垂直切口乳房缩小术后瘢痕增生的防治策略

陆南杭 ,赵 亮 ,朱 明 ,亓发芝

（1.复旦大学附属中山医院整形外科,上海，200032；2.郑州集美医疗美容医院,河南 郑州，450000）

随着我国人民营养状况的改善，女性乳房肥大的发生率不断上升。近些年来，随着相关医学知识的普及以及女性自我意识的觉醒，巨乳缩小手术作为一种可以有效减轻乳房肥大女性生活负担的手术，被越来越广泛地接受和实施。另一方面，产后哺乳、年龄增长导致的乳房下垂也越来越受到求美者的关注，解决该问题的乳房固定术与乳房缩小手术原理和手术操作较为类似，这也大幅度增加了该类手术量。

乳房缩小手术方式繁多，至今没有统一的分类方法。目前临床上较常根据术后乳房瘢痕的形态，将乳房缩小手术分为“倒T”、“垂直瘢痕”、“双环法”等多种方式。术后瘢痕的形态是乳房缩小手术患者极为关心的问题，从理论上说，双环法瘢痕最为隐蔽，但术后乳房形态扁平、乳晕瘢痕受牵拉增宽等弊端制约了该手术方式的开展[1]。垂直瘢痕乳房缩小手术可以有效地完成乳房塑形，瘢痕较传统“倒T”法更小，已成为欧美最常见的乳房缩小术式，在我国的开展也逐渐增多[2]。垂直瘢痕乳房缩小术在欧美患者中接受度较高，术后瘢痕不明显；由于亚洲人较高加索人种瘢痕增生倾向更为明显，我国患者对术后垂直瘢痕的形态顾虑较为严重，因此采用各方方式减轻术后瘢痕对于改善术后效果、增加手术接受程度具有较为重要的意义。本文对本中心采用垂直瘢痕乳房缩小手术患者进行了回顾性分析，提出减轻术后瘢痕的策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性的方法，对2020年1月至2021年6月于复旦大学附属中山医院整形外科接受垂直瘢痕乳房缩小手术的23名患者进行回顾性分析，所有患者术中均采用减少瘢痕的手术设计与术中操作、术后均接受系统性抗瘢痕治疗。

所有患者均为女性，年龄为18-43岁，均为双侧乳房肥大，其中BMⅠ≥28患者3例（10.7%），糖尿病患者1例（3.6%），吸烟患者2例（8.7%），身体其他部位（耳垂、会阴部等）既往有瘢痕疙瘩者2例（8.7%）。所有患者既往均未接受过任何乳房手术，于本中心均接受双侧垂直瘢痕乳房缩小手术。

1.2 治疗方法

手术设计：患者直立位，标记胸部正中线、两侧锁骨中点过乳头连线以及乳房下皱襞。标记新的乳头乳晕位置，约为上臂中点水平。在新乳头位置标记长约14cm 新乳晕的弧形，将乳房推向外侧，在新乳晕至乳房下皱襞标记原锁乳线的投影线，再将乳房推向内侧，同样在新乳晕下方至乳房下皱襞标记原锁乳线的投影线，将内外侧线向乳房下皱襞上2-5cm处相交呈一弧线，内外侧线之间的为需要切除的范围。标记蒂部，一般为选择上方蒂或内上蒂。

手术操作：患者取平卧位，常规对切口及其周围进行肿胀麻醉。沿标记线切开皮肤，乳头乳晕皮瓣蒂区域用剪刀逐条去除表皮，接着剥离皮瓣，此时不采用电刀剥离皮瓣而是直接采用大圆刀进行剥离，从而减少对皮下脂肪的烧灼，从而降低术后脂肪液化的发生率。切除多余的皮肤及乳腺组织，切除过程中注意保护乳房横隔神经血管蒂。采用1号薇乔缝线缝合内外侧乳腺瓣，重塑乳腺形态，并放置引流管，引流管直接从切口最下端引出，不额外增加切口，引流管口留线，以便于拔管后关闭引流管口减少瘢痕。将乳头乳晕推进或旋转至新定位的乳头乳晕位置，3、6、9、12点定位缝合后，采用皮内缝合及皮肤间断缝合关闭乳晕切口。用剪刀修薄垂直切口两侧特别是靠近下皱襞切口的脂肪组织，以利于术后皮肤褶皱的回缩。垂直切口利用3-0薇乔缝线从下至上做4点连续的真皮深层减张缝合，接着进行真皮深层的间断缝合，最后采用3-0钛镍合金缝线连续皮内缝合关闭切口。切口猫耳畸形不进行额外修整。

术后处理：术后即采用减张器进行伤口减张，一般需要维持至术后3个月以上。术后1天即开始穿着带钢丝的胸罩塑形固定，至少维持4周。引流一般为淡血性小于20ml 拔除，伤口缝线一般在术后14天拆除，拆除缝线后即使用硅酮贴片进行抗瘢痕治疗，一般需要至少维持至术后3月以上。术后1月常规随访时如发现，瘢痕有发红隆起迹象时，可采用曲安奈德进行瘢痕内注射，1月后随访治疗效果。

2 结果

术后无患者发生脂肪液化、切口局部裂开愈合不良、积血、积液、感染等并发症，所有伤口均一期愈合，并按时顺利拆线。术后1月随访时，3名患者出现垂直瘢痕发红轻度隆起增生，其中2名患者接受1次曲安奈德瘢痕内注射，1名患者接受2曲安奈德瘢痕内注射治疗后好转。术后早期所有患者均可见到垂直瘢痕两侧皮肤皱缩现象，随着时间的延长，皮肤皱缩现象均明显好转，最长不超过6个月时间均会消失。患者术后随访12-18个月，所有瘢痕均平坦呈线状，未见瘢痕隆起或增宽，未见瘢痕发红，乳头乳晕瘢痕隐蔽无增宽（图1）。所有23例患者共46侧乳房形态良好，外形饱满，两侧对称，乳头乳晕血供良好，未见乳头乳晕坏死、愈合不良。

图1 a-c 双侧垂直瘢痕乳房缩小术术前正、侧面观；b-d 术后1 年患者正、侧面观，显示患者瘢痕轻微，乳房形态自然、饱满

3 讨论

图2 双环法乳房缩小术后乳晕瘢痕明显增宽

术后瘢痕形态是乳房缩小手术患者十分关心的问题，许多患者因此更青睐可将瘢痕隐藏于乳晕的双环法乳房缩小手术。但双环法乳房缩小手术只能去除环形的一圈多余皮肤，如切除皮肤过多，术后很容易出现瘢痕增宽、乳晕牵拉变大的表现，反而会让术后瘢痕变得十分明显且不能被患者所接受。自从Lejour 重新审视并改进了垂直瘢痕乳房缩小手术后，因其良好的术后效果及较短的瘢痕等优点，该术式便得到迅速普及[3]。尽管相比“倒T”法，垂直瘢痕法大幅度缩小了瘢痕长度，但术后乳晕下方的垂直瘢痕一旦增生或拉宽，便会显得较为突兀，影响手术效果。笔者在临床上向患者介绍垂直瘢痕乳房缩小术时，几乎所有患者都十分在意乳房下级的垂直瘢痕形态，因此对于术后瘢痕的防治也是该术式的重要组成部分。本回顾性研究结果显示，预防术后瘢痕增生应从术前设计、手术操作及术后防治三方面进行，而“减张”则是必须贯穿始终的理念。

为减轻术后瘢痕，术前设计需要遵循以下两条原则：1、下方内外侧臂交点不能位于乳房下皱襞上，距离乳房下皱襞有一定距离，一般为2-5cm。需要注意的是，预计切除乳房体积越大，该距离就应该越大，如不留出足够距离，则术后瘢痕下端会落于下皱襞下方的胸壁上，较为明显[4-5]；2、切口下端两侧汇合成“V”形，相比于“U”形，我们认为“V”形切口更有利于垂直切口的关闭，并可有效减少术后猫耳畸形。

对于减轻术后瘢痕的有意义的步骤包括以下几个方面：1、采用切口周围肿胀麻醉及大圆刀剥离皮瓣的方法，可以有效降低电刀对脂肪组织的灼烧作用，减少术后脂肪液化的发生率。脂肪液化是乳房缩小术后的常见并发症，部分乳房肥大患者除了乳腺组织肥大外，皮下脂肪也较为肥厚，术中如不注意保护脂肪组织的血供，采用大功率电刀灼烧脂肪断端，术后一旦发生脂肪液化，势必导致伤口延迟愈合，从而使得瘢痕更为明显。值得注意的是，即使术者更习惯使用电刀，也应尽量使用电切模式，而不应该采用电凝模式，因为电凝模式对脂肪的烧灼更严重，与脂肪液化发生率呈正相关[6]；2、结合术前乳房形态，合理规划腺体蒂的方向、腺体切除以及缝合方向，使得腺体一旦缝合完毕，乳房便得到良好的塑形。术者要避免利用皮肤罩对乳房进行塑形，从而减小切口的张力，减轻术后瘢痕[7]；3、由于术中并不对猫耳畸形进行修整，因此两侧皮肤缝合后难免会出现皮肤皱褶现象，为解决这一问题，术中可以利用剪刀修薄垂直切口两侧的皮下脂肪组织，从而使得皮肤更容易回缩以纠正皮肤皱缩现象[8]。本研究所有患者随访至术后6个月，皮肤皱缩均基本消失；4、切口充分减张缝合，本研究所有患者均采用4针连续皮内缝合的方法进行减张，此4针缝合距离切缘2cm，可充分释放皮缘张力；为避免形成术后针眼瘢痕畸形，采用钛镍合金缝线连续皮内缝合方式关闭切口。事实上，关闭垂直切口的缝合方式较多，不同文献采用的缝合方式各不相同，但充分减张是所有缝合方式的核心原则[9]。

本研究术后避免瘢痕增生、增宽的策略如下：1、尽可能减轻乳房下级承受的张力。患者术后第二天即可穿着带钢丝的胸罩，除了进行乳房塑形之外，也通过托举的方式减少了乳房下级承受的张力[10]。另一方面，采用皮肤减张器对垂直瘢痕进行减张，该部位受重力影响承受张力较大，皮肤减张器可以有效缓解切口两侧的张力，从而减轻瘢痕；2、术后常规采用硅酮贴片，相比硅酮凝胶，贴片尚一定的压迫作用，对于缓解瘢痕增生更为有效，从性价比角度来看，也更为经济；3、术后定期随访，如发现瘢痕有增生迹象，及时于瘢痕内注射曲安奈德，从而软化瘢痕。本研究3例患者随访时发现轻度发红隆起的瘢痕，及时采用激素注射的方法，最后均取得了良好的美容效果。

本研究结果证实，通过在术前设计、术中操作及术后处理三方面遵循减少瘢痕处理原则，可有效减轻垂直瘢痕乳房缩小手术术后瘢痕，提高手术效果。