睑结膜入路去睑袋联合眶隔脂肪重置治疗泪沟畸形合并睑袋

徐洋，郭子懿

（厦门大学附属第一医院思明院区医疗美容科，福建 厦门，361001）

以往临床上多采用结膜入路下睑袋修复术，其对于改善泪沟(内侧泪槽和外侧睑颊沟)凹陷畸形效果相对较差，同时不良反应发生率较高[1]。目前睑结膜入路去睑袋手术成为泪沟凹陷畸形的常规治疗方式，其联合眶隔脂肪重置等手术方法，不仅可以对下睑进行恢复，还可以提升泪沟外观平整度，手术操作也更简单，是一种安全高效的手术方式[2]。本文选取2019年11月～2021年11月期间我院收治的50例泪沟畸形患者，对睑结膜入路去睑袋手术联合眶隔脂肪重置对泪沟畸形患者泪沟改善情况的影响进行了研究分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年11月～2021年11月期间我院收治的50例泪沟畸形患者为研究对象，本次研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参与并签署知情同意书，依据患者的治疗方式差异将其分入观察组（25例，采用睑结膜入路去睑袋手术联合眶隔脂肪重置治疗）和对照组（25例，采用结膜入路下睑袋修复术治疗）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 本组患者纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）患者无其他眼部疾病；（2）患者无沟通交流障碍；（3）患者无眼部手术史；

排除标准：（1）有眶周手术史；（2）视力障碍；（3）合并有睑整形史及干眼症。

1.3 方法

对照组采用结膜入路下睑袋修复术治疗，手术体位为坐位，在患者的下睑皮肤面标记泪沟位置，麻醉药物为利多卡因，剂量为20g/L，在患者的下睑结膜深面处注射直达眶缘，手术切口选在下睑板，常规做一个长度为1.0～1.5cm 的切口，将创缘牵开，对结膜下层实施钝性分离直至眶隔下缘的时候可见明显的脂肪球组织，降眶隔筋膜剪开，完成这一操作之后脂肪球会自动脱落，通过小镊子夹持后将其剪除，用同样的方式对外侧脂肪囊进行处理，通过7－0缝合线对结膜切口进行缝合，注意缝合的时候不要打结，将两端长约4cm 线头粘在下睑皮肤，三日后取出，一周之后将固定皮肤油纱卷拆除；

观察组采用睑结膜入路去睑袋手术联合眶隔脂肪重置治疗，手术之前让患者保持坐位，双眼向前方平视，对患者实施标准化拍照，对患者下睑眼袋脂肪膨出部位及泪沟凹陷范围进行准确的标记，然后让患者将体位变更为仰卧，通过浓度为0.5%的碘伏对患者的全面部进行常规消毒，并为患者铺无菌巾单，采用浓度为百分之一的利多卡因在患者的额下睑板下2mm实施结膜下浸润麻醉，对患者实施睑结膜全层切开，切口长度为1.5cm，结膜下钝性分离眼轮匝肌至下眶隔表面，依据手术规范在患者的眶隔表面开小口，对患者的上眼窝进行挤压，将自然疝出的内、中、外侧眶隔脂肪在充分松解之后根据具体情况予以切除处理，对创面进行止血，无需缝合结膜切口；然后采用专用的眼科剪把切取的眶隔脂肪剪碎成细小颗粒状，采用适当的生理盐水予以稀释，之后将其分装在规模为1 ml 注射器，应用浓度为1%的利多卡因浸润麻醉外眦下方1.5cm，采用消毒注射器针头破皮以后将脂肪分装针管连接1.2mm 口径注脂针，按照规范操作从破皮点进入，然后顺着眶下缘下2mm骨膜浅面向内眦部前进，这样就形成了一个小型的隧道，对内眦部泪沟韧带进行剥离。一边开展退针操作一边将脂肪成连续点状注入泪沟处轮匝肌下隧道。控制各个点的脂肪注射剂量为0.02ml 。控制每侧泪沟的注射剂量为0.4ml左右，完成注射操作之后可轻轻按压，以对泪沟平整度进行调整，并通过下睑纱布适度加压包扎24小时，完成手术之后在其下睑局部间断冰敷2日。

1.4 观察指标

1.4.1 泪沟畸形改善效果

在患者治疗前和之后后半年进行对比分析，借助于手术前后拍照图片进行治疗前后效果对比，主要对下睑膨隆及泪沟凹陷改善程度进行观察和对比[3]；

1.4.2 泪沟畸形等级评分(Tear trough rating scale，TTRS)[4]

评分内容包括：①泪沟深度、颧脂肪垫下垂程度、色素沉着程度、皮肤皱褶程度，其中，泪沟深度是指泪前嵴到泪沟最深处的距离，1mm记作1分，色素沉着程度分值范围为1分-4分，1分表示没有色素沉着，4分表示存在严重的色素沉着，颧脂肪垫下垂程度分值范围为1分-3分，1分为轻微下垂，3分为严重的下垂，皮肤皱褶程度分值范围为1分-4分，1分表示轻微的皮肤皱褶，4分表示严重的褶皱[5]；

1.4.3 满意度

满意度调查在术后半年进行，通过医院自制调查表进行，将满意度分为非常满意、满意、不满意三个等级。

1.4.4 并发症

并发症随访包括：脂肪肉芽肿、复视、下睑不平整。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泪沟凹陷改善效果

观察组泪沟凹陷改善效果方面显著优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组泪沟凹陷改善效果比较

2.2 TTRS 评分

两组手术前TTRS 评分相比无明显差异（P>0.05），手术后TTRS 评分明显下降（P值均<0.05），且观察组降低幅度显著大于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组TTRS 评分改善比较

表3 两组TTRS 评分改善比较

2.3 满意度

同时，观察组患者对本次泪沟畸形治疗满意度显著高于对照组（P<0.05）。见表4。典型案例见图1。

图1 患者术前和术后三个月正位照片对比

表4 两组患者对本次泪沟畸形治疗满意度比较

2.4 并发症

观察组脂肪肉芽肿、复视、下睑不平整等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症比较

3 讨论

手术治疗是治疗泪沟畸形的主要治疗方法，研究表明，泪沟的形成与眶隔脂肪移位、眶缘支持结构松弛、眼轮匝肌下脂肪等因素有着密切的联系[6，7]。自体脂肪填充是目前临床常用的矫正方法，可恢复下睑与面颊部的连续性。但由于眶周围血管丰富，一旦细小脂肪易进入血管，可能导致视网膜栓塞，甚至失明等不可逆转的并发症。

眶隔脂肪释放重置术主要在经结膜人路下睑袋整形术中应用较为广泛，由于这种方式的操作空间较为狭窄，手术医师无法获得清晰的手术视野，手术难度显著增大，容易在手术期间造成新的损伤；同时，释放的眶隔脂肪也较容易出现回缩，导致眼袋眶脂膨出以及泪沟凹陷[8-11]。本文通过对没有下睑皮肤松弛的单纯眶隔脂肪膨出型眼袋伴泪沟畸形的患者，选择小切口睑结膜人路[12]，减少了手术创伤的同时可以有效去除膨出的眶隔脂肪，减少手术创伤，缩短手术时间，提高操作的便利度，并提高了患者的预后[13]。

眼部结构中，眶下缘眼轮匝肌限制韧带在内侧轮匝肌下脂肪量通常都比较少，其韧带常与骨膜紧贴，以此产生了泪槽韧带。通过湿度的松解该韧带能够有效减轻因牵拉过度而造成的泪沟问题[14]。在本次研究中，通过注脂针适度的松解分离泪槽韧带之后再对患者行脂肪注射，有效的增加了操作空间，提升了移植的脂肪的成活率，缩小了交界区皮下厚度差异，改善泪沟凹陷[15，16]

陈荣亮等[17]表明，在对眶隔脂肪量切除的时候需要根据眼袋脂肪膨出程度而合理选择切除量，以防止下睑凹陷。切取的眶隔脂肪必须用锐利的眼科剪仅此多次反复的剪碎，以此最大限度降低脂肪颗粒破坏，同时要用生理盐水进行稀释，以避免移植后的脂肪出现堆积，提升患者的预后[18]，本研究结果显示，两组手术前TTRS 评分相比无明显差异（P>0.05），手术后TTRS 评分明显下降（P<0.05），且观察组降低幅度显著大于对照组（P<0.05），由此证实了脂肪移位的有效性，需要注意的是，睑颊沟处轮匝肌限制韧带与骨膜连接松弛，所以在需要填充的空间往往也比较大，操作的时候需要注意合理掌握填充量。一般情况下，如果患者泪沟畸形程度较轻，则可以选择眶隔脂肪移植，如果患者的泪沟畸形较重，则需要其他部位脂肪补充移植[19]。

需要注意的是，手术期间分离眶隔脂肪的时候要尽可能地在眶隔膜内部，防止过度牵拉而对眶隔膜邻近组织造成损伤。由于亚洲人眶下缘较平坦，皮肤及肌肉较薄弱，所以手术操作也更容易损伤到肌肉深面及血管神经。如果患者泪沟范围较大，则可以在眶缘下可分离至内侧鼻骨边缘，会涉及提上唇肌的起点，且该起点于眶下孔上方，可将该起点作为神经标志。另一方面，实施睑结膜入路去睑袋手术联合眶隔脂肪重置治疗的泪沟畸形患者，在手术后半年内属于恢复期，需要注意做好防护，半年后进入稳定期[20]，本研究随访结果提示，观察组患者对本次泪沟畸形治疗满意度显著高于对照组（P<0.05）；与此同时，观察组脂肪肉芽肿、复视、下睑不平整等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。由此表明，睑结膜入路去睑袋手术联合眶隔脂肪重置对于促进泪沟畸形患者泪沟改善情况具有非常积极的影响。