聚己内酯微球在“双S”注射技术中的具体应用及疗效观察

尹敏，殷珊，刘翔，吴姗姗，何加炜，周欢，周 佳

（长沙美莱医疗美容医院，湖南 长沙，410000）

亚洲人面部骨骼有其独特的结构和解剖特征，其头盖骨、颧骨及下颌骨偏宽，上颌骨发育不良，中面部偏于扁平宽，不够立体，额头、太阳穴斜平甚至凹陷，下巴短而后缩，咬肌发达，面部轮廓不流畅[1-4]。随着年龄增长，亚洲人面部骨性萎缩、肌肉张力减弱、韧带松弛、深层脂肪吸收、浅层脂肪下移、真皮组织变薄[5-8]等问题出现，其轮廓发生由“上宽下窄”演变成“上窄下宽”。笔者深入分析亚洲人解剖基础，深刻理解其面部所有区域的组织结构、容量体积和运动方式，并通过分析不同注射材料的特性及注射后的整个变化过程，按照先上后下，先外后内，先深层再浅层的注射原则，设计“双S”注射方案，选择注射用聚己内酯微球面部填充剂进行“双S”点位注射治疗的材料，以达到修饰轮廓、提升紧致、深层支撑、容量补充等面部年轻化的需求。本文旨在探究利用注射用聚己内酯微球面部填充剂进行“双S”注射治疗的疗效及安全性。

1 临床资料

纳入标准：①存在不同程度的颞区、面颊凹陷所致的外轮廓不流畅；②中面部骨骼发育不良或骨性组织老化吸收造成的鼻基底凹陷及颧内侧平塌；③深层脂肪缺乏或吸收、浅层脂肪下移、皮肤及韧带松弛老化产生的泪沟、鼻唇沟、鼻颧沟、口角囊袋、下颌缘线欠清或形态消失等衰老表现；④所有受试者均知情并自愿参与本研究，签署知情同意书，同意并遵守治疗方案，按时复诊；⑤治疗过程中不再接受其他治疗。

排除标准：①妊娠期或合并有严重肝脏、心血管、内分泌等系统性疾病；②有凝血障碍或近期长时间口服阿司匹林等抗凝血药物停药不足2周；③面部处于急性感染期或有明显破溃患者；④有传染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不稳定者；⑤既往手术中对局麻药物过敏者；⑥相同部位有不明注射材料注射史而局部触诊未降解者。

本组共纳入30例求美者，全为女性，年龄23～51岁，平均年龄34.1岁。所有受试者均知情并自愿签署知情同意书。

2 材料和方法

2.1 材料

注射用聚己内酯微球面部填充剂，商品名称：注射用聚己内酯面部填充剂（ELLANSÉ®）伊妍仕，1ml/支，主要成分为：含有合成的聚己内酯（PCL ）微球悬浮于磷酸盐缓冲盐溶液（欧洲药碘）、甘油（欧洲药碘）和羧甲基纤维素CMC（美国药碘）所配制而成的凝胶载体当中，是一种无菌、不含乳胶、无热源生物可吸收的聚酯内酯PCL 微球凝胶；型号：ELLANSÉ®-S ；生产企业：AQTIS Medical B.V.艾克蒂思医疗有限公司；医疗器械注册证编号：国械注进20213130100。

盐酸利多卡因；23G钝针；27G锐针。

2.2 方法

所有受试者根据面部松弛、凹陷及轮廓曲线状态利用聚己内酯进行“双S”点位注射。

2.2.1 术前准备

治疗前清洁患者面部皮肤，留取正面及45°角左右两侧照片，并签署知情同意书。外涂复方利多卡因乳膏，用保鲜膜覆盖封包30min 后用棉片拭去复方利多卡因乳膏，根据面部具体的情况做好相应的标注和注射方案。术区消毒后准备治疗。

2.2.2 具体操作

原则：先上后下，先外后内，先深层再浅层。“双S”点位设计：注射点位分为S1-S8，8个点位连接起来为一个S 字母形态，故称为“双S”注射，具体见图1。“双S”点位注射顺序：S1-S2-S3-S8，S4-S5-S6-S7。具体注射方式及作用如表1。

表1 注射方式及美学效果

图1 双S 注射点位标记

2.2.3 术后护理

术后予以冰敷并留观30min，在术后的前3d都建议冰敷；4h 内注射针孔避免沾水或接触有颜色的化妆品；本品注射后6h 内有较为明显的酸胀和异物感，属于正常现象；24h 内禁止饮酒或吸烟；3d内禁止自行揉捏以免移位，避免过度夸张的表情；7d内忌食动物内脏或其他易过敏食物；1个月内避免进行牙齿矫正治疗；术后6个月内避免长时间口服激素或免疫抑制剂类药品。

2.3 观察指标

所有受试者在治疗后3天、1周、1个月、3个月及6个月时到医院进行复诊，观察疗效及不良反应的发生，拍摄照片并记录各项指标。受试者治疗结束后对术后疗效进行评价[9-10]，评价指标包括：皱纹严重程度分级（WSRS ）评价、全球美学改善量表（GAIS）分级评价、满意度评价、不良反应评价。

主要有效性评价指标：对于皱纹的改善，使用皱纹严重程度分级（WSRS ）进行评价，若同一受试者接受多部位注射时，需区分不同部位进行评价，本次研究对于皱纹的疗效观察包括印第安纹、法令纹、木偶纹。有效评价为术后每随访时间点WSRS评分较术前至少减低一个等级，包括研究者对WSRS的评价和受试者自身对WSRS 的评价。其中研究者对评价WSRS 的评价建议由有注射经验且未参与注射的医生根据每次术前及术后即刻数码照片进行双盲评估。有效率=有效例数/（无效例数有效例数）×100%。

2.3.1 WSRS 分级

1级：无，没有可见的折纹；只见连续的皮肤纹线。2级：轻度皱褶线，但可见，呈轻微的凹痕：面部折纹细小。3级：中度，比较深的皱褶：面部折纹清晰;在一般情况下折纹可见，但当伸展时折纹消失。4级：重度，非常长而深的皱褶：面部折纹显著：伸展时有＜2mm 的可见折纹。5级：极度，极其深而长的皱褶，严重损害面容；伸展时有2-4 mm 的清晰可见的V形折纹。

2.3.2 GAIS

研究者及受试者对GAIS 的评价，可分为5个等级：1级，改善非常明显；2级，改善明显；3级，有一定程度改善；4级，没有变化；5级，比以前更糟。

2.3.3 满意度

受试者根据数码照片及自身感受对疗效进行评价，疗效满意度分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。

2.3.4 不良反应

记录所有不良事件发生的时间、发生的原因、详细内容和严重性，并分析其与试验器械的关系。对于所采取的措施和最终结果需予以明确。

2.5 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验和秩和检验；计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

受试者及研究者认为治疗后即刻，皱纹及全局美容效果的改善最为凸显，满意度最高。术后1-3个月时皱纹及全局美容效果的改善情况及满意度均有所下降，3个月后改善效果及满意度提升。受试者、研究者WSRS及GAIS评分见表2-5。典型案例见图2

图2 典型案例

表2 受试者对皱纹严重程度分级（WSRS）评价结果

30例受试者中，术后即刻满意率为100%，其中非常满意为23例，满意7例。术后1周满意率较术后即刻有所下降。术后1个月到3个月，受试者的满意率下降，术后6个月时，受试者对注射效果的满意率为100%（表6）。

近期不良反应包括红斑水肿17例、淤青2例、不平整2例、疼痛5例、麻木7例，均在1周左右基本缓解及消退。远期观察6个月未见结节和肉芽肿。

4 讨论

亚洲人群面部的结构和解剖与西方人群存在一定差异，在衰老方面的表现亦有所不同，在处理亚洲人群面部衰老问题时需要有符合其生理特性的治疗建议，并且对于亚洲衰老人群而言，治疗的重点是改善与年龄相关的面部组织容量损失和组织下降而出现衰老迹象的面部区域，并解决因年龄相关的体积损失而变得更加明显的内在解剖结构缺陷区域，如颧内侧、眶下缘、颧颊沟、鼻基底、下颌线等[8]。另外衰老的发生是面部全层组织都在进行的，不是单一组织或单一部位独有的表现，因此对于改善面部衰老的治疗的重点应该是整个面部，而不是进行单一部位或层次的治疗，并且一个部位或层次的治疗会影响面部的整体平衡和比例。因此，注射治疗对于改善衰老而言除了补充缺失容量，更重要的是面部整体和全层组织的支撑、复位、提升与紧致，并保持注射治疗后面部整体动静态的平衡和和谐。那么注射治疗就需放眼面部全局，且需注意面部所有区域的外观、体积和运动。

表3 研究者对皱纹严重程度分级（WSRS）评价结果

表4 受试者对全局美容效果（GAIS）的评价

表5 研究者对全局美容效果（GAIS）的评价

表6 受试者满意度评价

笔者团队总结前期注射经验，结合现代最新解剖研究，设计出“双S”注射方案，按先上后下，先外后内，先深层再浅层的注射原则，其依据有以下2点：

1.人体面部组织可划分为外侧面部和内侧面部，其分界线为一条韧带线，由颞韧带、眶外侧增厚区、颧韧带和下颌韧带组成。这些韧带均为起自于骨膜，止于真皮深层的结缔组织纤维，呈扇形向外延伸。这条韧带线不仅是解剖分界线，同时也是面部功能区分界线，分界线的内侧有面部表情肌肉的分布，而外侧则无，因此内侧面部组织受面部表情肌肉运动影响较大，为表情主动区域，外侧为被动区域[11]。相对于内侧面部，外侧面部的结构有其特点[12-13]：随着衰老产生，外侧面部隔间的上三分之一和中间三分之一的组织逐渐变薄，而下三分之一的组织逐渐增厚，下面部组织的堆积感较年轻时明显加重。同时，外侧面部的颞区软组织的厚度会随着年龄的增长而变薄，视觉上产生太阳穴凹陷的效果，而太阳穴凹陷相对于其他组织而言，导致整个面部体积损失的百分比是最大的，让整个面部呈现由上宽下窄转变为上窄下宽的倒三角形的改变。

“双S”注射方案进行外侧四个点的注射时，会将面部软组织进行一定程度的分离，受注射材料及面部软组织错位愈合的共同影响，会将面中部内侧软组织及韧带线的位置向外侧位置延伸，这样的结果引起的是内侧面部表情肌肉运动的振幅减小及中面部软组织活动范围的缩减，使中面部软组织的水平和垂直运动幅度降低，从而起到提升中面部组织的效果。另外，Atchima Suwanchinda[14]在他的研究中发现，进行后颞区的注射，即本文所提及的S2点的注射治疗，能够使中面部组织向后向上移位从而改善中下面部的容量分布并起到改善法令纹及木偶纹的效果，如图3-5所示。因此，“双S”注射方案中先进性外侧面四点的注射，并且按照先深层再浅层，先上后下的注射顺序，不但可补充颞区、面颊区即中上面部组织容量，修饰外侧轮廓流畅度欠佳的问题，并增强外侧面部的骨性支撑，缓解重力及年龄对外侧面部的影响；还可使中面部上提，缓解下面部组织的堆积感，同时改善法令纹和木偶纹，从而使中面部法令纹、木偶纹的针对性注射治疗能够使用更少的材料达到同样的注射效果。

2.真性韧带的松弛和下降可导致衰老相关的面部组织的凹陷和下垂[15-16]。真性韧带在面部组织中是垂直固定的，能为周围的软组织提供有效的支撑，并在它们的固定点之间形成边界[17-18]。韧带衰老产生时对周围软组织的支撑减弱，导致组织发生位移[19-20]。由此可知，外侧面部的肌肉、脂肪、筋膜、骨骼和韧带的联系程度较内侧面部明显偏弱，因此受重力和年龄的影响更大。丛立耀[21]团队总结了面部6条真性韧带（颞韧带粘连区、眶外侧增厚区、颧韧带和颧皮韧带、上颌韧带、下颌韧带），通过植入的注射材料加强真性韧带，通过骨性支撑抬高其上附着的浅表软组织而实现垂直移位，恢复面部软组织原有的解剖位置。“双S”的注射方案基本涵盖了以上6条真性韧带区域的注射。Gabriela Casabona MD[22]亦认为在韧带区域注射可以有效改善中面部容量和位移的重分布。“双S”注射方案中S4点位注射后，中面部组织体积和皮肤矢量发生变化。另外测量S4点注射前后S4点真皮位置与下颌韧带真皮位置、嘴角和鼻基部之间的距离(毫米)差异，表明注射后g 点到下颌韧带的距离、到嘴角的距离、到鼻翼的距离显著增加。S4点位于颧皮韧带区域，此点位的注射除了具备提升面部中部，改善法令纹的作用外，还可建立亚洲人颧内侧的骨性支撑，让颧骨突出点向内侧移动，以修饰亚洲人颧内侧的凹陷，始中面部视觉上产生更加立体和效果。“双S”注射方案中S4点联合S5、S6、S7的注射治疗，按照先深层再浅层、先上后下的注射顺序，不仅可对亚洲年老人群起到提升中面部软组织、改善法令纹、木偶纹等松弛下垂的衰老状态的作用，同时可减少S5点注射材料的剂量，并且能有效增加中面部骨性支撑，改善年轻亚洲人群中面部骨性发育不良造成的扁平宽的外观，将外扩的高光点内移，使面部看上去更加饱满、上扬、内聚。

综上可知，“双S”注射方案的设计优势突出表现在：1.点位覆盖面广，治疗层次全面，包含骨性支撑，韧带提升，脂肪层容量补充，皮下浅层支撑，可通过以点带面和多层次治疗起到全面部综合改善衰老状态的效果；2.更加符合亚洲人群面部的物理特征与特定的骨骼和形态学特征，通过外侧面部S1、S2、S3、S8点位可较好的修饰面部外轮廓，注射治疗后的轮廓更加接近亚洲人群对鹅蛋形光滑轮廓的审美，通过S4、S5、S6、S7可改善面中部扁平宽、缺乏立体度的缺陷，不仅可改善亚洲年长人群因年龄相关体积损失而变得更加明显的内在解剖结构缺陷区域，如颧内侧、眶下缘、下颌线、鼻基底等区域，使中线特征表现充分突显，还可以缓解与年龄相关的组织体积缩小和位置改变导致的衰老状态。3.增强了韧带区域注射，可有效增强提升、紧致的效果；4.“双S”注射方案的具体注射顺序为：先外后内:先注射外侧面部的S1、S2、S3、S8四点，再进行内侧面部S4、S5、S6、S7的注射；先上后下，外侧面注射顺序为S1→S2→S3→S8，内侧面为S4→S5→S6→S7；先深层在浅层：所有点位先进性深层骨性支撑注射，再进行浅层脂肪或皮下支撑注射。这样的设计方案与最新解剖功能区的研究相符合，照顾到面部所有区域的表面、体积和运动，即可通过外侧面四个点位的注射改善中面部组织容量的分布，提升和复位下移组织，又可在内侧面区以更少的注射材料达到更加的注射效果，让面部获得平衡、和谐、更立体的外观。

PCL 为一种具有较强的生物相容性、生物吸收性和力学性能的聚合物，特别是在成纤维细胞上表现出良好的生物相容性，且对蛋白质具有良好的渗透性，降解缓慢，安全无毒，无致敏性、无热原性，因此，被广泛应用于给药系统、缝合线、假肢生物材料、组织再生支架、组织工程等领域。聚己内酯可以各种形式存在，包括微球、纳米颗粒、薄膜、纤维、胶束、支架等[23-25]。在ELLANSÉ®中PCL 以微球形式存在，微球的优点是它们可以进行注射或摄取使用，能够根据所需的释放谱进行定制，在某些情况下甚至可以提供器官靶向释放物[26-28]。ELLANSÉ®中聚己内酯微球表面光滑规则，大小为25‐50μm，可形成炎症反应最小的支架，通过胶原蛋白刺激提供其持久的增体效果，可有效改善与年龄相关的面部皱纹和衰老迹象。羧甲基纤维素（CMC ）是一种多糖，是一种众所周知的纤维素衍生物，安全、无毒，在食品、制药、化妆品、美容行业中有大量使用，无需交联就具有即刻塑型效果。其具有优异的流变学特性，高于透明质酸的弹性模量，可较大程度避免移位。进入人体后大约4到6周的时间内逐渐被吸收。在ELLANSÉ®中，PCL与CMC 的配比为30%与70%，而CMC 的亲水性及优越的黏弹性使PCL 可均匀悬浮于其中，令PCL胶原微球能够以更高的含量存在，并让PCL 胶原微球之间保持恰当距离，3-6个月后由胶原支架等体积占比CMC近似（1:1取代），不仅可减少结节的产生[29-31]，同时可让注射医生准确评估改善部位所需药量。

针对PCL 改善面部皱纹或其他年龄相关的衰老状态进行了大量基础研究及临床研究，一项针对愿意接受太阳穴提升治疗患者的临床研究发现，在13个月时，太阳穴接受注射ELLANSÉ®后的活体组织中发现了胶原蛋白的存在，证实了ELLANSÉ®中PCL微球对胶原蛋白刺激的作用机制[32]。另外两项针对矫正鼻唇襞方面改善效果的前瞻性、随机、盲法研究显示，在6个月、9个月和12个月时鼻唇襞发生了显著的改善，而PCL微球较NASHA 表现出更突出的改善效果。且长达两年的观察中，无结节、肉芽肿或其他并发症报告[33-34]。目前还没有关于特定副作用的报道。因此，对于聚己内酯用于面部皱纹或衰老改善的应用中，需注意到的是单点剂量不应超过0.2-0.3ml，单线注射剂量不应超过0.1ml，注射时需缓慢注入。禁止在肌肉、嘴唇和眼睑内注射及皮肤的表层注射，也建议尽量避免以往注射过永久性填充物的区域进行注射。同时在治疗过程中需严格无菌操作，可有效避免因注射技术导致的不良反应的产生[35]。

综上所述，利用注射用聚己内酯面部填充剂进行“双S”的注射方案符合亚洲人群的面部结构的解剖特征和骨性结构，让面部以更少的注射材料获得更好的治疗效果，改善面部衰老状态的同时保持面部整体的自然和谐、平衡且立体的外观。