间歇置管管饲法对鼻咽癌吞咽功能障碍患者营养结局的影响

覃少清，韦汶伽

(广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530001)

0 引言

鼻咽癌是耳鼻喉科的恶性肿瘤，较为常见，主要发生在鼻咽部黏膜上皮，大多发生在鼻咽的侧壁和顶壁，特别是侧隐窝，发病率和死亡率均比较高[1]。目前认为，鼻咽癌的发生与遗传、EB病毒感染以及环境等因素有关，同时人们不健康的生活方式也是引发疾病发生的重要诱因，包括空气污染、大量吸烟等[2]。患病早期通常不会引起任何症状，随着病情不断进展，患者可能会出现耳鸣、涕中带血、听力下降、鼻塞、头痛等临床症状。鼻咽癌对于放射治疗的敏感性比较高，是临床治疗的首先方法，但是对于有些分化程度比较高的病灶，还需要同时结合手术和化疗联合治疗[3]。放射治疗会不同程度的损伤肿瘤周围颞颌关节、脑组织、面部组织以及邻近神经等，引发吞咽障碍，吞咽障碍发生后会影响机体进食、营养吸收等情况，还可能会导致食物吸入气管中诱发吸入性肺炎，严重影响机体营养状态，因此需要探寻有效的干预措施。基于此，本研究研讨了间歇置管管饲法对鼻咽癌吞咽障碍患者的营养结局的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2020年3月至2021年10月鼻咽癌放疗后吞咽障碍需置管进食的100例患者，分成观察组、对照组，各50例。观察组，女6例，男44例，年龄30-75岁，平均（52.61±3.29）岁。对照组，女7例，男43例，年龄32-75岁，平均（53.98±3.18）岁。两组年龄、性别等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准[4]：（1）全部经病理检查确诊为鼻咽癌，并且均出现吞咽障碍，洼田饮水试验3-5分；（2）具备完整的临床资料；（3）患者和家属全部知晓并签字。排除标准：（1）身体其他部位有恶性肿瘤；（2）自行退出研究；（3）机体重要脏器出现问题；（4）认知、精神、沟通存在障碍。研究得到广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：予以健康教育、吞咽功能训练指导、用药指导等，同时采用鼻胃管管饲法给予患者营养支持，选用16号胃管，测量从前额发际到剑突的长度，首先采用液体石蜡将胃管润滑，之后协助患者取半卧位，将胃管从一侧鼻腔内缓慢插入，插入到10-15cm时嘱患者做吞咽动作，接着顺势将胃管插入到指定的长度，将胃管末端插入水中，嘱患者缓慢呼吸，观察是否有气体逸出，没有便表明胃管在胃内部，对其进行妥善固定。鼻饲时将床头抬高30°-45°，在其中注入无渣糊状食物。患者出院后继续指导其和家属进行鼻胃管管饲法营养支持，每隔两周门诊复诊一次，让医师评估其吞咽功能恢复情况，最后慢慢过渡到完全经口进食。

观察组：在对照组常规护理基础上予以间歇置管管饲法进食，具体操作方法为：协助患者取直立坐位或30°以上的半卧位，选用16号40厘米长的硅胶管，首先将导管的前端使用生理盐水湿润，之后将其插入到患者的口腔，在咽部利用患者的吞咽动作慢慢插入进去，若是患者未出现不适便继续插入，若是患者出现明显不适感便要立即停止插入，插入之后留在口腔中的导管距离中切牙外5cm左右便认为插管位置正确，确认位置正确后用胶带将其固定在嘴唇边缘。应用50mL注射器将备好的无渣糊状食物注入导管中，食物温度大概在38℃-40℃之间，依照患者的具体情况每天插管3-5次给予营养支持，每次注射食物的量为350-450mL，注射速度50mL/min。食物注射好之后利用患者呼吸末动作将导管拔出，患者继续保持原有动作20-30分钟。最后再将硅胶导管用20mL温水冲洗干净，晾干备用，硅胶导管每周更换一次。患者出院后指导其和家属继续采用间歇置管管饲法进食，每隔两周门诊复诊一次，让医师评估其吞咽功能恢复情况，最后慢慢过渡到完全经口进食。

1.3 观察指标

（1）两组干预前和干预后1周、1个月、2个月功能性经口摄食量表(FOIS)比较[5]，FOIS量表将吞咽障碍患者的摄食功能分成七个等级，1级：完全不能经口进食；2级：管饲依赖，很少能够进食普通和液体食物；3级：管饲依赖，持续经口进食普通和液体食物；4级：能够完全经口进食由黏稠度的食物；5级为完全经口进食很多种类食物，但需要特殊的准备或代偿；6级为完全经口进食，也不用提前进行特殊的准备，但是有些食物还有限制；7级为完全经口进食，且无限制。（2）两组干预前和干预后社会影响量表（SIS）评分比较[6]，其中包含内在病耻感：13个条目，外在病耻感：11个条目，所有条目全部为正向条目，量表的五个选项分别是：没有、很少、有时、经常、总是，分别赋值1、2、3、4、5分，总分为24-120分，分数越高表示病耻感水平越高。（3）两组干预前和干预后NRS2002营养风险评估比较[7]，总分＜3分：每周都要筛查营养风险；总分≥3分：已经存在营养风险，需要营养支持，需要结合患者具体情况来针对性的为其制定营养治疗计划。（4）营养状态：两组患者干预前和干预后的营养指标相比。①体质指数(BMI) =体质量 (kg)/身高(m2)，该指标能够反映蛋白质-热量是否营养不良。评定标准:20～25kg/m2为正常；18～20kg/m2提示存在潜在风险；小于18kg/m2提示营养不良。②肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness, TSF)：男性8.3mm、女性15.3 mm为正常参考值，找到健侧上臂背侧的中点，应用皮脂厚度测量仪对根部厚度进行测量。实际值为正常值90%以上，80%～90%表示营养不良轻度，60%～80%为中度，小于60%为重度；③以软皮尺测量上臀肌围(AMC)；（5）生存质量：使用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）来评估，对2组生活质量进行比较。简表包括102个条目，分别有心理健康、社会关系、生理健康、周围环境。每个条目打分为1～5分，总分100分，总评分数越高表示生活质量越高[5]。

1.4 统计学处理

全文数据均采用SPSS 19.0统计软件进行计算分析，其中均数±标准差（±s）用于表达计量资料，χ2用于检验计数资料，其中P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前和干预后1周、1个月、2个月FOIS比较

干预前和干预后1周两组FOIS各等级人数相比差异无统计学意义（P＞0.05），干预后1个月与干预后2个月观察组1级人数少于对照组，3级和4级人数多于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前和干预后1周、1个月、2个月FOIS比较（n＝50，例）

2.2 两组干预前和干预后SIS评分比较

干预前两组S I S评分比较无差异（P＞0.05），干预后观察组SIS评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前和干预后SIS评分比较（n=50，±s,分）

表2 两组干预前和干预后SIS评分比较（n=50，±s,分）

组别 SIS评分干预前 干预后观察组 96.19±8.13 40.01±5.64对照组 96.08±7.95 71.67±4.39 t 0.068 31.323 P 0.946 0.001

2.3 两组干预前和干预后NRS2002营养风险评估比较

干预前两组NRS2002营养风险评分比较无差异（P＞0.05），干预后观察组NRS2002营养风险评分低于对照组（P＜0.05）。见表3：

表3 两组干预前和干预后NRS2002营养风险评估比较（n＝50，±s,分）

表3 两组干预前和干预后NRS2002营养风险评估比较（n＝50，±s,分）

组别 NRS2002营养风险干预前 干预后观察组 10.31±2.05 2.89±0.28对照组 10.28±2.11 6.15±1.05 t 0.072 21.213 P 0.943 0.001

2.4 两组营养状态比较

两组干预前的TSF、AMC、BMI水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组TSF、AMC、BMI水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组营养状态比较（±s）

表4 两组营养状态比较（±s）

TSF（mm） AMC（mm） BMI（kg/m2）7.39±0.27 20.05±1.74 15.89±3.25 7.78±0.32 21.60±1.85 20.05±3.37 6.297 11.036 6.156 0.001 0.001 0.001 7.42±0.31 20.09±1.81 16.01±3.34 8.74±0.20 24.77±1.25 26.43±3.63 t 14.689 16.605 14.635 P 0.001 0.001 0.001 t治疗前组间值 0.034 0.052 0.178 P治疗前组间值 0.973 0.959 0.859 t治疗后组间值 8.014 6.246 8.924 P治疗后组间值 0.001 0.001 0.001

2.5 两组干预前后生活质量变化比较

干预前两组患者生活质量统计数据差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的生存质量评分均有所提升，但相比对照组，研究组患者的评分上升幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05），详情见表5。

表5 两组干预前后生活质量变化比较（n=50，±s,分）

表5 两组干预前后生活质量变化比较（n=50，±s,分）

组别 周围环境 社会关系 心理健康 生理健康 总分研究组干预前 20.92±4.12 6.54±2.01 13.91±4.55 16.92±4.71 49.15±11.55干预后 27.13±5.14 9.83±2.22 19.32±5.12 23.94±5.83 74.54±11.72 t 0.496 14.931 0.205 19.778 0.496 P 0.621 0.001 0.838 0.001 0.621对照组干预前 20.22±4.21 6.72±1.93 13.64±4.23 17.01±4.52 48.93±11.86干预后 25.01±4.35 8.64±1.94 16.71±4.02 21.22±4.25 69.12±10.85 t 0.496 14.931 0.205 19.778 0.496 P 0.621 0.001 0.838 0.001 0.621 t治疗前组间值 0.496 14.931 0.205 19.778 0.496 P治疗前组间值 0.621 0.001 0.838 0.001 0.621 t治疗后组间值 0.496 14.931 0.205 19.778 0.496 P治疗后组间值 0.621 0.001 0.838 0.001 0.621

3 讨论

鼻咽癌主要的治疗方法为放疗，但是放疗后会对第9-12对颅神经造成损伤，进而会引发误吸、吞咽困难、误咽等吞咽障碍情况，若未能及时治疗会导致机体的营养代谢发生紊乱，甚至还会引发吸入性肺炎，严重威胁患者的生命安全。临床大多数患者的营养支持方式为管饲法，但是长时间鼻饲可能会引发胃食管反流等各种并发症，另外也会使护士的工作量得到一定程度的增多。

本研究得出干预后1个月、干预后2个月观察组FOIS评估1级人数少于对照组，3级和4级人数多于对照组（P＜0.05）；干预后观察组SIS评分低于对照组（P＜0.05）；干预后观察组NRS2002营养风险评分低于对照组（P＜0.05）。观察组患者经间歇口腔营养管管饲进食法营养支持治疗4周后，各营养指标与对照组相比均更优，且生活质量评分也明显提高，与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。对于鼻咽癌放疗后吞咽障碍的患者，只要胃肠道有功能或者还存在部分功能，营养支持便要以肠内营养为主，临床以往采取留置鼻胃管的方式给予患者营养支持，但是大量的临床实践研究得出，长期留置鼻胃管容易引发误吸、胃食管反流、吸入性肺炎、电解质紊乱等并发症，因此还需要探寻一种营养支持效果良好、同时又能减少相关并发症发生、促进患者吞咽功能恢复的肠内营养支持方法[8]。间歇置管管饲法是一种依照患者具体需要，间歇性的经口放置导管至食管中，从而将流质营养物质经过该导管注入到食管中，然后再通过自身胃肠道的消化和吸收，为机体提供相应的营养支持[9]。该种营养支持方法操作比较简单，并且与人的正常进食路径一致，食物的供给量、供给频次、每次喂养的间隔时间等均与正常进食接近，更符合人体食物摄入的生理规律，确保了人体正常的营养供给。在非管饲期间能够保持食管括约肌的放松闭合，导管不用进入胃腔内部，因此能够减少对胃的刺激，减少胃反流性的吸入性肺炎发生。并且胃管留置在食管中，食管上皮细胞是未角化的复层鳞状上皮，能够发挥耐摩擦的保护作用，进而减少胃管摩擦引起的食管黏膜出血等情况。还能通过反复对舍部和咽部肌群产生刺激作用来促进肌肉收缩，进而预防肌肉挛缩，使咽部的吞咽反应环路被激发，进而锻炼咽喉部肌肉的力量，使得吞咽活动被启动，帮助改良吞咽功能[10]。长期留置鼻胃管的患者存在置管痛苦、胃管携带不方便、持续咽喉部刺激等问题，因此容易使患者产生病耻感，间歇置管管饲法在固定的进餐时间，经口至食道，更符合人体进食的过程和心理，并且顺应性好、痛苦小，进食完毕之后便将管道拔出，为患者的就餐和行动带来极大的便利，因此病耻感也相应降低。

综上所述，鼻咽癌吞咽障碍患者应用间歇置管管饲法能提高患者经口进食能力，改善营养状态，降低病耻感，值得临床进一步应用和推广。