腹腔镜肝切除术联合胆道镜及腹腔镜超声治疗肝内外胆管结石的价值研究

张融冰

（吉林省吉林市电工医院电诊科，吉林 吉林 132000）

0 引言

胆管结石是一种常见的结石疾病类型，结石形成于胆管内，属于肝胆外科高发疾病，结合部位不同将其分为肝内和肝外胆管结石[1]，前者指肝叶内的胆管结石，后者指位于胆总管下端的结石[2,3]。手术是治疗上述结石疾病的有效方案，以往临床常采取开腹手术，但上述术式创伤较大[4,5]，患者术后恢复时间较长，且术后常伴有肝损伤[6,7]，故出于安全性考虑，有必要选择微创术式。腹腔镜肝切除术联合胆道镜及腹腔镜超声治疗具有微创性，为探究上述方案结石清除的有效性，本研究特此对患者施行上述方案治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经伦理委员会批准后施行研究，使用信封随机法抽取2018 年6 月至2020 年6 月本院82 例肝内外胆管结石患者为观察对象，对其临床资料施行回顾性分析，结合不同术式将其分为对照组（38 例）、观察组（44 例）。

观察组年龄38-65 岁，平均年龄（44.75±2.92）岁，男女分别为25（56.82%）例、19（43.18%）例；病程1-6 年，平均病程（2.25±0.32）年。

对照组年龄39-62 岁，平均年龄（44.69±2.87）岁，男女分别为22（57.89%）例、16（42.11%）例；病程1-5 年，平均病程（2.12±0.28）年。

组间资料经计算显示P＞0.05，可对比。

纳入标准：（1）对于手术方法能够接受且机体能够耐受的患者；（2）经超声、CT、MRI 等影像学检查技术进行检查后均被确诊的患者；（3）肝功能Child-Pugh 分级为A 级的患者；（4）能完成随访的患者。

排除标准：（1）患有胆管细胞肿瘤的患者；（2）患有门静脉高压症、胆汁性肝硬化、右肝多发结石同时伴有萎缩的患者，以及出现肝纤维化的患者；（3）既往有精神疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 开腹手术（对照组）

对患者施行全身麻醉，取得满意效果后，经气管插管施行机械通气，于其上腹部正中作一手术切口，切开后将腹腔打开，以显露肝脏、胆囊及胆总管，然后切开胆总管前壁，取出结石，置入胆道镜，以能够对肝内胆管结石的情况进行仔细观察，取出结石（使用石钳或取石网篮），使用生理盐水对胆管进行有效的冲洗，能够对残余的结石进行冲洗。对于结石复杂或是取石有较大困难的患者，可施行肝叶或肝段切除术。

1.2.2 腹腔镜肝切除术联合胆道镜及腹腔镜超声治疗（观察组）

（1）腹腔镜肝左外叶切除术：对患者施行全身麻醉，并采取合适的体位，以仰卧位为宜，并协助患者将两腿分开，当麻醉药物发挥出有效的作用后，以脐下为观察孔，使用五孔法建立气腹，压力维持在13mmHg，然后自脐平面右侧6-8cm、剑突下靠右侧2-3cm 均置入12mm Trocar,并将上述2 孔作为主刀操作孔，另外，自脐上平面左腋前线和左腹直肌旁分别置入5mm、12mm Trocar，然后于右侧肋缘下锁骨中线交点处穿刺置入体外阻断带。游离肝周韧带，使用腹腔镜探查腹腔内部情况，并多角度探查肝脏，重点探查病变和结石部位，以明确结石大小、分布等情况，观察患者的胆管情况，看是否存在狭窄的情况，同时通过探查来找出结石所在的部位，并找出与血管走行的关系，结合探查情况确定手术方案。方案确定好后，在肝表面划出肝预切线，将肝周韧带进行充分的游离，并从切线开始将肝实质离断，夹闭后离断肝左外叶动脉及门静脉左外叶支，扩张胆管，使用超声和胆道镜探查胆道，切开左肝管，取尽胆管结石，使用胆道镜探查各支胆管，取出结石。使用胆道镜及超声进行探查，结果显示无残留的结石后将免T 管进行常规放置，缝合胆总管及断面胆管，确认无出血及胆汁渗漏后，放置腹腔引流管，在切除的过程中，以超声进行实时监测，以观察手术断面、周围的血管及胆管的情况，以免损伤血管。（2）腹腔镜左半肝切除术：患者的麻醉方法、采取的体位、手术布孔、肝周游离、术中的超声检查方法均与以上腹腔镜手术相同，对于不能分离肝门的患者应首先进行阻断，进行超声探查后对肝切除的平面进行绘制，离断肝实质，并实时探查肝中静脉走行情况，离断左侧肝蒂和肝左静脉根部；若患者第一肝门较易游离、粘连较轻，需游离出左门静脉和左肝动脉，并离断，在超声下绘制肝切除平面。结合胆道镜及超声探查情况来决定是否在胆总管内放置T 管，最后将引流管放置在肝断面处。

术后处理：术后所有患者均施行补液、抗感染、镇痛等疗法，并于术后1d、3d、7d 复查肝功能，于术后1-2d 拔除腹腔引流管。然后于术后1 个月施行T 管造影，确认无结石后，取出T 管，嘱咐患者术后每3 个月复查一次。

1.3 评估指标

随访1 年，对比两组手术情况（术中出血量、手术用时及术后首次排气时间）、结石清除情况、并发症发生率及肝损伤[总胆汁酸（total bile acids，TB）、嘌呤核苷磷酸化酶（purine nucleoside phosphorylase，PNP）、谷胱甘肽脱氢酶（glutathione dehydrogenase，GLDH）、鸟氨酸氨基甲酰转移酶（ornithine carbamoyltransferase，OCT）、精氨酸酶（arginase，ArgI）、α-谷胱甘肽S 转移酶（α-Glutathione S-transferase，α-GST）]情况。

1.4 统计学方法

软件选用SPSS22.0，计量资料行t检验，以（±s）表示，计数资料行χ2检验，以“[n（%）]”表示，P＜0.05，则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

对比两组术中出血量及术后首次排气时间发现，观察组少于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，但组间手术用时对比，差异无统计学意义，P＞0.05，如表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

组别 例数 手术用时（min） 术中出血量（ml） 术后首次排气时间（h）对照组 38 136.65±32.78 216.78±44.25 39.65±2.79观察组 44 152.52±43.98 163.78±36.36 25.29±2.58 t-1.828 5.953 24.203 P-0.071 0.000 0.000

2.2 两组结石清除情况对比

两组术后2 周、术后3 个月结石清除率及术后1 年结石复发率对比，差异无统计学意义，P＞0.05，如表2。

表2 两组结石清除情况对比[n（%）]

2.3 两组并发症发生率对比

对比两组并发症发生率发现，观察组少于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，如表3。

表3 两组并发症发生率对比

2.4 两组肝损伤情况对比

对比两组术后3d TB、PNP、GLDH、OCT、ArgI、α-GST 发现，观察组均低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，如表4、表5。

表4 两组肝损伤情况对比（±s）

表4 两组肝损伤情况对比（±s）

组别 例数TB（μmol/L） PNP（U/L） GLDH（U/L）术前 术后3d 术前 术后3d 术前 术后3d对照组 38 2.32±0.28 5.52±0.58 12.92±1.36 22.08±2.72 0.42±0.06 1.56±0.20观察组 44 2.37±0.22 3.25±0.48 12.84±1.38 15.32±1.78 0.43±0.05 0.82±0.05 t-0.905 19.391 0.264 13.484 0.823 23.721 P-0.368 0.000 0.793 0.000 0.413 0.000

表5 两组肝损伤情况对比（±s）

表5 两组肝损伤情况对比（±s）

组别 例数 α-GST（mU/L） OCT（U/L） ArgI（U/L）术前 术后3d 术前 术后3d 术前 术后3d对照组 38 132.82±45.22 256.58±33.25 1.82±0.16 2.82±0.39 2.92±0.38 5.66±0.75观察组 44 130.84±42.32 178.18±21.89 1.90±0.36 2.12±0.26 2.84±0.32 3.49±0.57 t-0.205 12.767 1.265 9.678 1.035 14.860 P-0.838 0.000 0.209 0.000 0.304 0.000

3 讨论

目前临床治疗肝内外胆管结石以保守疗法及手术疗法为主[8]，对于病情较轻者，常建议保守疗法，但对于症状较严重、病情反复发作或经保守疗法无效者，常需及时施以手术疗法[9,10]。

对于肝内外胆管结石患者常用的手术方式为腹腔镜肝切除，该手术方式具有结石清除率高的优点，疗效获得了广大医师认可[11]，但在上述手术过程中，医师无法直接触摸到患者肝脏，不能准确知晓结石的具体位置及不能判断结石是否取净，故解决上述问题，需借助其他工具。胆道镜能对胆管各支施行探查，且能直视患者肝胆管内部，不仅便于医师取尽结石，还可评估是否存在结石残留，但在检查过程中依然存在一定盲区，而腹腔镜超声能全方位多角度有效探查肝表面，有效弥补了胆道镜缺陷，且不易受到肠道气体干扰。因此，在腹腔镜肝切除术中联合使用胆道镜及腹腔镜超声能显著增强手术效果，可行性较高。

此次研究显示，在术中出血量及术后首次排气时间方面，观察组少于对照组，且两组手术用时差异无统计学意义，提示与传统开腹手术相比，腹腔镜肝切除术联合胆道镜及腹腔镜超声治疗的创伤更小，不仅有助于减少出血量，还能够促进胃肠功能的恢复，且不会明显增加手术用时。同时，在结石清除方面，两组术后2 周、术后3 个月结石清除率对比，差异无统计学意义，且术后1 年结石复发率对比，差异无统计学意义，提示与传统开腹手术相比，施行腹腔镜肝切除术联合胆道镜及腹腔镜超声治疗亦可获得较好手术效果，可行性较高。此外，在并发症方面，观察组发生率低于对照组，亦提示腹腔镜肝切除术联合胆道镜及腹腔镜超声治疗方案具有较好安全性，能有效减少术后感染、胆管炎等并发症发生率。另外，观察组术后3d TB、PNP、GLDH、OCT、ArgI、α-GST 水平均低于对照组，亦提示腹腔镜肝切除术联合胆道镜及腹腔镜超声治疗方案更有助于减小肝损伤，安全性更高。

综上所得，对肝内外胆管结石患者施行腹腔镜肝切除术联合胆道镜及腹腔镜超声治疗具有较好的结石清除效果，患者术后恢复更快，且并发症较少，对肝损伤更小。