改良GIK 液对心脏外科患者体外循环术后心血管事件的影响

陈康，王钊，唐云，李四真，邵华芬，段慧霓

（云南省昆明市延安医院心脏大血管外科，云南 昆明 650051）

0 引言

近年来医疗事业快速发展，人均寿命延长，推动老龄化进程，老年人患有心脏疾病的概率升高，主要表现为心肌组织缺血、缺氧，心脏泵血功能减弱，严重影响患者生活质量[1]。因心脏疾病生理解剖位置具有特殊性，保守治疗起效较缓，对患者心功能无显著增益效果，多以控制病情为主，应用价值受限。随着近年心脏外科技术不断优化，体外循环技术成为心脏外科手术的重要前提，受原发疾病及手术有创操作等多重因素影响，易导致心律失常、心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件，增加二次手术概率，受到临床学者高度关注；为有效预防心肌缺血、再灌注损伤及组织灌血不良，针对缺血性心脏病手术多辅以极化液（GIK 液），加强心肌保护，改善不良手术结局[2]。本研究笔者特采用改良GIK 液辅助体外循环手术，进一步观察临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取 心 脏 外 科2020 年2 月 至2022 年2 月接收行体外循环手术的患者为探查对象，有效病例60 例，遵循双盲法分组为传统组、改良组，传统组30 例，男17 例，女13 例，年龄37-66 岁，平均值（43.19±2.01）岁，BMI 指 数18-29kg/m2，平 均值（24.11±0.73）kg/m2，合并高血压患者14 例，高血脂5 例；经NYHA 心功能分级：Ⅱ级心功能21 例，Ⅲ级心功能9 例；原发疾病：二尖瓣狭窄/关闭不全16 例，先天性心脏病9 例，缺血性心脏病5 例。改良组30 例，男19 例，女11 例，年龄35-67 岁，平均值（43.22±1.98）岁，BMI 指数18-29kg/m2，平均值（24.20±0.66）kg/m2，合并高血压患者16 例，高血脂4 例；经NYHA 心功能分级：Ⅱ级心功能23 例，Ⅲ级心功能7 例；原发疾病：二尖瓣狭窄/关闭不全18 例，先天性心脏病6 例，缺血性心脏病6 例。统计比对两组体外循环手术患者病历资料，差异无统计学意义（P＞0.05）,提示可于下文开展分析。

1.2 方法

为确保研究开展客观性，所选患者手术均由相同小组实施手术，给予患者静脉及吸入复合麻醉，取胸正中切口入路。

传统组于麻醉诱导前输注平衡盐溶液，取6.0g氯化钠、3.1g 乳酸钠、0.2g 氯化钙、0.3g 氧化钾制备，控制输注速度为60ml/h。

改良组于麻醉诱导前输注改良GIK 液，45ml 氯化钾（10%）、50IU 胰岛素、750mg 葡萄糖（20%）制备，控制输注速度为60ml/h。

1.3 评价标准

比对两组患者术后ICU 滞留时间、机械通气时间、住院时间；比对两组患者术前、术后左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CKMB）、丙 谷 转 氨 酶（alanine transaminase，ALT）、谷 草 转 氨 酶（aspartate amino-transferase,AST）、肌酐（creatinine,Cr）、肌钙蛋白Ⅰ（troponin Ⅰ,Tn Ⅰ）等指标；比对两组患者术后不良心血管事件，主要包括急性心肌梗死、低心排综合征、心律失常、继发性心功能衰竭、全因死亡率。

1.4 统计学方法

使用统计校验软件SPSS24.0 对研究数据进行分析，统计结果P＜0.05，表明组间存在特异性，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后转归指标比较

改良组患者术后ICU 滞留时间、机械通气时间短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），改良组患者术后住院时间略短于传统组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后转归指标比较（±s，d）

表1 两组患者术后转归指标比较（±s，d）

组别 例数 ICU 滞留时间 机械通气时间 术后住院时间传统组 30 2.73±0.82 21.33±2.17 9.58±1.05改良组 30 2.21±0.61 20.05±2.04 9.15±1.02 t 2.787 2.354 1.609 P 0.007 0.022 0.113

2.2 两组患者不同药物应用下术前、术后心脏射血功能及心肌酶学指标比较

术前两组患者LVEF、CK-MB、ALT、AST、Cr、Tn Ⅰ水平存在同质性，术后两组患者LVEF 水平降低，改良组LVEF 水平高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后两组CK-MB、ALT、AST、Cr、Tn Ⅰ水平不同程度升高，改良组CK-MB、ALT、AST、Cr、Tn Ⅰ水平升高幅度小于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同药物应用下术前、术后心脏射血功能及心肌酶学指标比较 （±s）

表2 两组患者不同药物应用下术前、术后心脏射血功能及心肌酶学指标比较 （±s）

注：与传统组术后比对#P＜0.05

组别 例数 时间 LVEF（%） CK-MB（U/L） ALT（U/L） AST（U/L） Cr（μmol/L） Tn Ⅰ（ng/ml）传统组 30术前 55.41±8.19 11.49±4.05 17.41±2.19 19.95±6.91 88.25±9.51 0.02±0.01术后 50.16±6.15 45.21±10.53 24.32±2.73 67.28±12.17 119.31±13.51 4.24±1.95 t 2.808 16.371 10.814 18.524 10.297 11.853 P 0.007 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000改良组 30术前 55.35±8.22 11.52±4.02 17.36±2.14 20.03±6.88 88.51±9.36 0.02±0.01术后 55.01±6.64# 42.03±9.53# 21.01±2.53# 60.34±10.05# 114.02±13.22# 3.14±1.58#t 0.176 16.157 6.033 18.128 8.626 10.816 P 0.861 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者术后不良心血管事件比较

改良组患者术后继发不良心血管事件概率显著低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不良心血管事件比较[n（%）]

3 讨论

体外循环是保障心脏外科手术开展重要指标，手术过程中易导致心脏缺血，影响组织灌注，导致心肌组织损伤，易于术后继发心律失常、心肌梗死、心律衰竭等不良心血管事件，影响手术治疗效果，是导致二次手术的主要因素[3]。随着我国心脏外科技术不断优化，于临床大量样本分析显示，体外循环术早期应用GIK 液辅助治疗，预先开展心肌保护机制，可有效预防围术期房颤，稳定患者心脏射血功能，降低围术期风险事件，为近年临床学者探讨热点课题[4]。GIK 液最初于上世纪60 年代初借助胰岛素及糖作为辅剂，研发GIK 液具有极化作用，促使心肌细胞恢复极化状态，可有效稳定心功能，改善心肌代谢，有效预防心肌组织损伤及再灌注异常[5]。心脏外科体循环手术过程中，血液中游离脂肪酸大量堆积，短期内导致心脏射血功能减弱，增加再灌注缺血、心肌损伤，是导致术后不良心血管事件发生的主要生理因素。GIK 液的辅助可通过输送更多葡萄糖，刺激心肌细胞糖代谢，发挥心脏保护作用，有助于术后心功能恢复。

近年临床学者就GIK 液心脏保护机制课题探讨中发现，动物实验中单独给予胰岛素，可发挥与GIK 液相似的防护机制；将GIK 液去除胰岛素成分后，可因抗凋亡作用失效[6]。临床学者提出[7]，GIK液心脏防护机制与胰岛素具有密切关联性，GIK 液心脏保护作用关键点在于胰岛素，因胰岛素注入可快速激活内源性eNOS 信号系统，改善血管舒张功能，扩张动脉，改善心肌灌注，可有效避免因心肌灌注不足导致的继发性功能损伤。心脏外科体外循环手术患者，受原发疾病及手术侵入性影响，于术后12h 内可伴有胰岛素升高，高血糖状态会增加心肌缺血、再灌注损伤概率，增加心肌梗死不良心血管事件发生率[8]。体外循环患者术后易出现高血糖状态，可作为术后心血管事件发生独立风险因素。心脏外科体外循环手术过程中，需合理控制患者血糖指标，以免影响GIK 液心肌保护作用[9]。

传统GIK 液葡萄糖与胰岛素成分为4:1 或5：1，体外循环术后出现难以控制的高血糖情况，临床学者重视体外循环手术前胰岛素应用剂量，故在原有GIK 液基础上进行改良，将葡萄糖与胰岛素比例更改为3:1[10]。本研究通过分析改良GIK 液在心脏外科体外循环手术应用效果可知，改良组患者术后ICU 滞留时间、机械通气时间短于传统组，改良组患者术后住院时间略短于传统组，改良GIK 液可有效降低围术期应激反应，避免胰岛素抵抗，改善全身供氧系统，调节机体能量代谢，改善局部组织灌注，稳定围术期生命体征，效缩短ICU 滞留时间及机械通气时间，有助于术后恢复。术后两组患者LVEF 水平降低，改良组LVEF 水平高于传统组（P＜0.05）；术后两组CK-MB、ALT、AST、Cr、Tn Ⅰ水平不同程度升高，改良组CK-MB、ALT、AST、Cr、Tn Ⅰ水平升高幅度小于传统组，改良GIK 液可维持患者术前心肌糖摄取水平，促进机体糖代谢，在手术应激状态下，心肌迅速降解成糖原，对葡萄糖摄取需求量增大，以维持心脏功能，改良GIK 液辅助治疗可有效降低手术创伤导致的心肌缺血、再灌注损伤等，保护心脏功能。经两组患者手术结局评估可知，改良组患者术后继发不良心血管事件概率显著低于传统组，可有效降低术后风险，改善手术结局。

综上，心脏外科体外循环手术采用改良GIK 液，帮助患者平稳过渡围术期，缓解心肌损伤，降低不良心血管事件，有助于术后转归，具有可行性。