家庭适应性对乳腺癌患者复发恐惧的影响：心理弹性的遮掩效应

张琳榆，梁文丽，吴燕楠，欧丹妮，卓蕙

(1.广东药科大学 护理学院，广东 广州 510310；2.广州医科大学附属口腔医院 颞下颌关节科,广东 广州 510013)

2019年，我国新发乳腺癌36.84万例，是1990年的4.5倍[1]。癌症患者易出现各种心理健康问题，其中，复发恐惧较为常见。复发恐惧是指患者对癌症在未来可能复发或进展的担忧[2]，由于过度警觉，往往将普通症状作为病情加重的征兆[3]。研究[4]表明，心理弹性越好的乳腺癌患者，其复发恐惧水平越低。个体的心理弹性受内因和外因的共同影响，其中，社会支持属于保护性外因[5]。社会支持越低，乳腺癌患者复发恐惧水平越高[6]。社会支持中，家庭是癌症患者最重要的支持。当家庭中承担妻子和(或)母亲角色的女性被诊断为癌症时，其家庭环境将发生改变，患者的家庭适应性将面临挑战。家庭适应性是指家庭系统为了应对压力事件而改变其权力结构、角色分配或家庭规则的能力[7]，其与患者的身心健康存在相关性[8]。本研究将探索家庭适应性对乳腺癌患者复发恐惧的影响，并对心理弹性在其间的作用路径进行分析，从积极心理学角度为有效干预乳腺癌患者复发恐惧提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年11月至2021年2月，便利抽样法选取广东省3所综合性三级甲等医院乳腺外科住院乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)病理检查确诊为乳腺癌且确诊时间超过1个月；(3)患者明确自身病情和疾病诊断，有完整的认知和行为能力；(4)具有文字理解能力及沟通表达能力；(5)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)转移性乳腺癌；(2)既往有精神病史或存在心理、认知功能障碍；(3)病情危重无法完成问卷调查。依据结构方程模型(structural equation modeling，SEM)的样本量要求，若要追求稳定的SEM分析结果，样本量最好在200以上[9]，本研究最终样本量为313例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 (1)社会人口学特征包括年龄、宗教信仰、现居住地、文化程度、就业状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、婚姻状态等；(2)疾病特征包括病程时间、疾病分期、病理类型、有无手术、是否保乳手术、是否放化疗、有无复发、有无癌症家族史等。

1.2.1.2 癌症复发担忧量表(concern about recurrence scale，CARS) 采用由蔡建平[2]翻译、汉化并修订的量表，包括复发恐惧分量表和担忧分量表。复发恐惧分量表用于评估患者复发恐惧的整体水平，担忧分量表用于评估复发恐惧的本质特征。本研究采用复发恐惧分量表测定乳腺癌患者的复发恐惧水平。该分量表包含4个条目，采用Likert 6级评分法，按严重程度由轻到重赋值1～6分，总分介于4～24分，得分越高，复发恐惧水平越高。依据量表条目评分对复发恐惧水平进行划分，<2分为低水平，2～4分为中等水平，>4分为高水平[10]。该分量表的Cronbach’s α系数为0.929。

1.2.1.3 心理弹性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 该量表由Connor和Davidson编制，于肖楠等[11]对其进行修订。量表由坚韧性(13个条目)、力量性(8个条目)、乐观性(4个条目)3个维度组成，共25个条目，采用Likert 5级评分，从“从不这样”到“几乎总是这样”赋值0～4分，量表总分0～100分，得分越高表示心理弹性越好。该量表在本研究中的Cronbach’s α系数为0.922。

1.2.1.4 家庭亲密度和适应性量表(family adaptability and cohesion scale，FACES) 采用费立鹏等[12]翻译并汉化的量表，包含家庭亲密度分量表和家庭适应性分量表，本研究采用家庭适应性分量表测定乳腺癌患者的家庭适应性。该分量表包含14个条目，按Likert 5级评分法，从“不是”到“总是”分别计1～5分，总分14～70分，总分越高，说明家庭适应性越好。该分量表的Cronbach’s α系数为0.822。

1.2.2 资料收集方法 研究者向调查对象讲明调查目的，采用统一指导语发放问卷，填写时间控制在15 min内。问卷当场填写、当场回收。共发放问卷320份，回收有效问卷313份，有效回收率为97.8%。

2 结果

2.1 乳腺癌患者一般资料 本研究中乳腺癌患者年龄21～76岁，平均(46.32±9.02)岁，已婚273例(87.2%)，丧偶或离异26例(8.3%)，未婚14例(4.5%)。居住地以城镇为主(256例，81.8%)，医疗费用支付方式以医保为主(285例，91.0%)。病程1～3个月155例(49.5%)、3～6个月66例(21.1%)、6个月以上92例(29.4%)。235例(75.1%)已实施手术治疗，其中117例(49.8%)采用保乳手术，271例(86.6%)进行了化疗，114例(36.4%)进行了放疗。

2.2 乳腺癌患者复发恐惧、心理弹性、家庭适应性得分情况 乳腺癌患者复发恐惧得分为4～24分，平均(12.09±6.14)分，条目均分为(3.02±1.53)分。一般资料中，不同年龄、文化程度、就业状况的乳腺癌患者复发恐惧得分差异有统计学意义(F=8.09、3.68、6.08，P<0.05)。心理弹性得分为30～100分，平均(66.52±14.24)分。家庭适应性得分为27～69分，平均(48.63±7.70)分。

2.3 乳腺癌患者复发恐惧、家庭适应性、心理弹性的相关性 乳腺癌患者复发恐惧与心理弹性呈负相关(r=-0.281)，家庭适应性与心理弹性呈正相关(r=0.422)，均P<0.05。

2.4 乳腺癌患者复发恐惧的分层回归分析 以复发恐惧为因变量，将年龄、文化程度和就业状况为自变量，进行分层回归分析。将一般资料纳入第1层，结果显示年龄是影响乳腺癌患者复发恐惧的重要因素，可解释4.3%复发恐惧变化；家庭适应性纳入第2层后，可解释复发恐惧变异量仍为4.3%；将心理弹性纳入第3层后，可解释复发恐惧变异量为13.9%，具体情况见表1。

表1 乳腺癌患者复发恐惧影响因素的分层回归分析结果(n=313)

2.5 乳腺癌患者心理弹性在家庭适应性与复发恐惧间的中介效应 采用最大似然法对各参数进行拟合，模型拟合结果:卡方自由度比值(chi-square/degree of freedom,χ2/df)=1.227，规准适配度指数(normed fit index,NFI)=0.990，相对适配指数(relative fit index，RFI)=0.974,增值拟合度(incremental fit index,IFI)=0.998,非规准适配指数(tacker-lewis index，TLI)=0.995,比较拟合度指数(comparative fit index,CFI)=0.998,近似均方根残差(root mean square error of approximation,RESEA)=0.027,表示模型适配度良好。中介效应模型显示，家庭适应性对复发恐惧的总效应不显著(c=0.006，P>0.05)，直接效应显著(c’=0.159，P<0.001)，直接效应95%置信区间为(0.039，0.274)。家庭适应性正向影响心理弹性(a=0.438，P<0.001)，心理弹性负向影响复发恐惧(b=-0.349，P<0.001)，间接效应显著(ab=-0.153，P<0.001)，间接效应95%置信区间为(-0.232，-0.090)。见图1。温忠麟等[13]研究认为，总效应c不显著的情况下，若直接效应c’和间接效应ab显著且二者异号，则为遮掩效应。因此，心理弹性在家庭适应性与复发恐惧之间起遮掩效应。遮掩效应指当自变量与因变量无关时，并不真的代表变量间不存在关系，遮掩变量可解释这种无关关系的潜在机制或影响因素[14]。因此，本研究中，通过遮掩变量心理弹性可建立起家庭适应性对复发恐惧的作用路径。

图1 心理弹性在家庭适应性与复发恐惧间的中介效应模型

3 讨论

3.1 乳腺癌患者复发恐惧状况 本研究中的乳腺癌患者复发恐惧处于中等水平。与Starreveld等[15]研究一致，即乳腺癌患者年龄越大，复发恐惧水平越低。分析其原因，可能与中青年女性在家庭和社会中所承担的责任较重有关，患者如果缺乏坚韧性，则会充满角色负荷，而角色负荷势必给患者带来生活和心理上的压力[16]。近些年，我国乳腺癌发病率呈现年轻化趋势，青年乳腺癌发病率高达10%～15%[17]。因此，乳腺癌的筛查工作显得尤为重要，争取做到早发现、早诊断、早治疗。同时，要关注中青年乳腺癌患者的心理健康问题，对心理弹性较差的患者要提高其家庭支持，从而有效降低患者的复发恐惧。

3.2 乳腺癌患者心理弹性与复发恐惧、家庭适应性的相关性分析 本研究中，乳腺癌患者心理弹性越好，复发恐惧水平越低，说明心理弹性是复发恐惧的负向预测因素。研究[18]表明，心理弹性较好的个体在面对应激时能释放更多的神经肽Y和去甲肾上腺素，从而降低恐惧、焦虑等心理反应。由此可见，心理弹性好的患者能更好地应对癌症复发恐惧带来的心理问题。本研究结果显示，家庭适应性越好，患者的心理弹性就越好。家庭是个体身心发展和社会化的重要场所。家庭成员的鼓励、帮助以及关爱，能提升个体的心理弹性[19]。因此，临床工作中，医护人员不仅要关注患者自身的病情及心理状况，还要了解患者的家庭情况，必要时可举行家庭会议，切实可行地帮助患者解决家庭问题，获取家庭支持，使患者能更好地配合疾病的治疗和管理。

3.3 心理弹性在乳腺癌患者家庭适应性与复发恐惧间的遮掩效应 Bowen[20]指出，家庭成员在情感和行为上是相互影响的，家属是患者最重要的支持来源。本研究结果显示，但引入心理弹性后，在直接效应作用下，家庭适应性正向预测癌症复发恐惧；在间接效应作用下，家庭适应性良好的患者可以通过提高心理弹性降低癌症复发恐惧；心理弹性在其间起遮掩作用。乳腺癌患者家庭适应性对癌症复发恐惧的影响会因为心理弹性水平的高低而呈现出不稳定。Richardson[21]认为，心理弹性是一个不断打破、重构达到新平衡的过程，如果新的平衡状态无法应对逆境，个体则会再一次进入新的重构过程。良好的家庭适应性可提高乳腺癌患者的心理弹性，进而降低其癌症复发恐惧水平。因此，如何改善患者的家庭适应性，使其心理弹性维持于较高水平显得尤为重要。目前，提高癌症患者心理弹性应用较多的方法有认知行为疗法、正念疗法和音乐疗法等，而国外学者还采用了关注和解释疗法、笑声疗法、许愿等干预方法[22]。因此，在提高患者家庭适应性方面，建议医护人员可从积极心理学角度尝试采用上述方法进行。乳腺癌患者的癌症复发恐惧对疾病的治疗和康复会产生直接的干扰，甚至会负面影响患者的人生观和价值观。依据癌症复发恐惧的疾病自我调节模型以及家庭系统理论[23]，建议从家庭支持的角度，通过心理弹性的作用去降低乳腺癌患者的癌症复发恐惧水平，为癌症的治疗和管理提供保障。