经内镜逆行性胰胆管造影保胆取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效分析

郭勇杭

（粤北人民医院消化内科，广东韶关 512026）

胆囊结石合并胆总管结石是消化科常见病，临床诊治研究较多，既往多采用胆囊切除术及胆管探查取石的方式进行治疗，效果值得肯定，但同时也存在不能保留胆囊等不足[1]。近年研究认为，胆囊有助消化、改善脂质代谢等作用[2]。因此，寻找既能有效取石又能保留胆囊的治疗方式成为临床研究的重点。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)保胆取石术治疗成功率高，无体表伤口，生理干扰轻，患者痛苦少，安全性高，是诊疗胰胆管疾病的新兴方案[3]。本研究就ERCP 保胆取石术在胆囊结石合并胆总管结石中的疗效及安全性进行分析，以了解ERCP 保胆取石术在该类患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月至2021 年6 月粤北人民医院收治的80 例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40 例）。对照组中男、女患者分别为22、18 例；年龄22~63 岁，平均年龄（49.3±7.9）岁；胆总管单发结石者22 例，多发结石者18 例。观察组中男、女患者分别为23、17 例；年龄21~63 岁，平均年龄（49.6±7.6）岁；胆总管单发结石者23 例，多发结石者17 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经粤北人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属对研究知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《外科学（第9 版）》[4]中胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准，存在胆囊管扩张；②年龄20~65 岁；③符合手术指征，胆总管直径≥8 mm 者。排除标准：①急性胆囊炎或胆囊萎缩者；②严重心、肺疾病者；③凝血机制障碍者；④妊娠或哺乳期者；⑤合并其他消化系统疾病者；⑥1 周内出现创伤者。

1.2 手术方法 对照组患者采用腹腔镜下胆囊切除及胆道探查手术治疗。行常规术前准备及麻醉，建立二氧化碳气腹，采用3 孔法置入腹腔镜（德国STORZ 型号，型号：26003BA）等，对病灶进行有效探查，切除胆囊，随后在胆总管前壁作长10~20 mm 的纵行口，对胆总管进行探查，进行取石治疗。观察组患者采用ERCP 保胆取石术治疗。患者采用肌内注射盐酸哌替啶注射液（青海制药厂有限公司，国药准字H63020022，规格：1 mL ∶50 mg）50 mg、地西泮（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021864，规格：2 mL ∶10 mg）10 mg、山莨菪碱（金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂，国药准字H32024879，规格：1 mL ∶10 mg）10 mg，15 min 后开始手术，采用十二指肠镜[上海寰熙医疗器械有限公司，国食药监械(进)字2013 第3221521 号，型号：ED-341C]下行ERCP 造影，了解胆道及胆囊管扩张情况、胆囊及胆总管结石情况。十二指肠乳头处行小切开、大扩张后，在胆总管内置入导丝，在导丝引导下应用取石球囊、网篮等首先取出胆总管结石。导丝进入扩张的胆囊管及胆囊，顺导丝插入取石球囊，并在胆囊管内少许充气，取石球囊评估胆囊管的扩张程度，以此评估胆囊结石能否顺利通过胆囊管进入胆总管。予取石球囊或取石网篮将结石拖入胆总管中取出（较大结石碎石后予取石球囊或网篮将结石拖入胆总管中），反复多次尝试，并结合胆道造影结果评估结石取出情况，之后通过取石球囊反复镜下冲洗胆囊，冲出残留小结石至胆总管。予取石球囊或网篮等将拖入胆总管内的结石取出。再次胆道造影评估胆囊及胆总管结石取出情况，必要时重复上述步骤。胆总管内留置鼻胆管术后引流及冲洗。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术成功率及并发症发生率。患者手术后未发生并发症表示手术成功[5]。并发症包括肺部感染、胆漏及胰腺炎。②比较两组患者手术治疗情况。手术情况包括手术时间、术中出血量、住院时间。出院的评定标准为无腹胀、腹痛、发热等临床症状。③比较两组患者术后肠道功能恢复情况。情况包括术后肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间及术后首次排便时间。肠鸣音恢复的标准为4~5 次/min。④比较两组患者肝功能水平。分别在手术前后抽取患者清晨空腹肘静脉血3 mL，采用离心机（长春博研科学仪器有限责任公司，吉长械备20150082，型号：TD-3A 型）以3 000 r/mL 离心10 min，取上清液送检。采用全自动生化分析仪（德国西门子公司，国械注进20162404397，型号：ADVIA2400）检测总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）及谷丙转氨酶（ALT）水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内不同时间点比较行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术成功率及并发症发生率比较 两组患者手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。其中5 例并发肺部感染患者根据病原菌检测结果给予抗生素干预，干预3~7 d 后感染得到控制；1 例并发胆漏患者采用负压吸引方式积极引流同时给予预防性抗感染治疗；2 例并发胰腺炎患者给予胃肠减压、补液，并给予奥曲肽持续泵入，病情缓解后改为皮下注射连续干预5 d 后症状消失。

表1 两组患者手术成功率及并发症发生率比较 [例(%)]

2.2 两组患者手术治疗情况比较 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者出血量比对照组少，住院时间比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术治疗情况比较（±s）

表2 两组患者手术治疗情况比较（±s）

组别 例数 出血量(mL) 手术时间(min) 住院时间(d)观察组 40 35.39±5.30 86.45±13.29 9.61±1.61对照组 40 50.26±6.13 90.08±15.57 11.98±2.23 t 值 11.605 1.122 5.449 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术后肠道功能恢复情况比较 观察组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及术后肛门首次排便时间比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后肠道功能恢复情况比较（h，±s）

表3 两组患者术后肠道功能恢复情况比较（h，±s）

组别 例数 术后肠鸣音恢复时间术后肛门首次排气时间术后肛门首次排便时间观察组 40 10.28±3.66 18.79±4.43 28.56±5.52对照组 40 15.15±6.07 26.47±7.82 37.42±6.18 t 值 4.345 5.404 6.762 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者肝功能水平比较 手术前后两组患者TBIL、ALP 及ALT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且均在正常范围内，见表4。

表4 两组患者肝功能水平比较（±s）

表4 两组患者肝功能水平比较（±s）

注：TBIL：总胆红素；ALP：碱性磷酸酶；ALT：谷丙转氨酶。

组别 例数TBIL(μmol/L) ALP(U/L) ALT(U/L)术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 40 19.86±4.07 20.17±6.63 76.56±13.34 80.17±16.65 48.91±8.01 50.34±10.21对照组 40 20.21±3.89 22.43±5.45 75.31±12.80 81.06±14.38 50.12±7.63 51.28±9.34 t 值 0.393 1.665 0.428 0.256 0.692 0.430 P 值 0.695 0.100 0.670 0.799 0.491 0.669

3 讨论

胆囊结石在临床较为常见，部分胆囊结石患者可并发胆总管结石，而此类情况的存在对患者的危害进一步加重，可诱发急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎及其他多种不良情况。既往临床中关于结石患者的治疗多以手术为主，其中胆囊切除术及胆道探查取石手术是常见的有效治疗方式之一[6-7]。而随着微创技术的发展，腹腔镜在胆囊结石合并胆总管结石手术中的应用率不断提升，其有效减少手术性创伤，对于患者术后的恢复效果及速度起到了积极的提升作用[8]，但是仍以胆囊切除作为治疗方式。而有研究显示，胆囊在人体多方面功能的维护方面具有重要意义，对胆道压力及免疫防御等具有积极的作用[9]，切除胆囊可造成诸多弊端。

本研究结果显示，ERCP 保胆取石术在胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用效果显著，安全性较常规腹腔镜手术也相对较高，具体表现为并发症发生率均相对更低，出血量相对较少，住院时间相对较短，恢复也相对更快。因此，ERCP 保胆取石术的综合应用价值相对更高。分析原因，ERCP 保胆取石术完全顺着生理腔道的走形取石，可最大程度地保持组织器官的完整性[10]，将切口感染等风险降至最低，着力于一次手术同时取出胆囊结石及胆总管结石，术中除十二指肠乳头需小切开外，体表及内脏无其他伤口，能极大地减少手术创伤[11]，降低手术及切口感染的风险[12]，应用优势极为突出。另外，本研究显示，观察组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及术后肛门首次排便时间比对照组短，提示ERCP 保胆取石术能促进患者术后胃肠功能的恢复，这与ERCP 保胆取石术创伤小有关[13-14]。此外，本研究结果还显示，手术前后两组患者间TBIL、ALP 及ALT 水平比较，差异无统计学意义，提示两组手术对肝功能的影响无明显差异，具有良好的安全性，这可能与两组均为微创手术有关。

综上所述，ERCP 保胆取石术在胆囊结石合并胆总管结石中的疗效及安全性均较高，且对消化系统不良影响及创伤应激相对更小，因此，其在胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用价值较高。