成人术后口渴症状评估与管理的专家共识

王正国创伤医学基金会围术期加速康复护理联盟

术后口渴(postoperative thirst)是患者术后因口腔、咽腔黏膜干燥，从而产生想要喝水或其他液体的一种主观感觉[1]，它是围术期患者感受最为强烈，临床最为普遍的症状之一[2]。术后口渴引起的不适体验常常使患者处于强烈的应激状态，从而增加患者的心肌氧耗和代谢负担，延缓甚至阻碍患者的康复[3]。相比于术后其他症状，如疼痛、呕吐及疼痛等，口渴症状往往不被重视[4]。近年来，随着加速康复外科理念的推进，优化围术期流程，减少手术创伤和应激，减少并发症已显得尤为重要。国内外学者亦已逐渐加强对术后口渴症状改善的关注[5-6]，然而术后口渴的评估和管理仍有待进一步完善[7]。为此，围术期加速康复护理联盟邀请国内口渴研究领域的专家，依托现有国内外研究的基础，结合临床经验对成人术后口渴症状评估和管理相关内容进行总结，形成《成人术后口渴症状评估与管理的专家共识》(以下称为《共识》)。执笔作者在查阅国内外文献，基于“术后口渴管理安全方案(safety protocol for thirst management in the immediate postoperative period,SPTM)”[3]拟定共识初稿，通过专家讨论修改完善，形成终稿。本研究旨在为进一步规范成人术后口渴症状评估与管理的最佳临床护理实践提供参考依据。

1 术后口渴的概念及影响因素

国际护理实践分类(international classification for nursing practice,ICNP)提出了“口渴”一词，并将其定义为“感知口腔和咽喉黏膜干燥，想要喝水或其他液体的感觉”[1]。这种引起人喝水欲望的主观感受，可通过口渴强度、痛苦程度和持续时间等维度进行描述。术后患者口渴是由于长时间禁食禁饮、术前用药、手术、麻醉或创伤等原因[8]，导致口腔唾液分泌与消耗量呈负平衡，使口腔黏膜得不到充分滋润，当这种口干刺激达到一定阈值会形成一种以口干、口渴为典型特征的主观感觉症状。术后口渴发生的重要影响因素如下：

1.1 患者因素 (1)高龄：不同年龄人群对口渴的感知阈不同，老年人群对口渴的敏感性较其他群体低[9]。原因在于老年患者口渴调节中枢、体内压力感受器敏感性下降，当血浆胶体渗透压升高或受到低血容量的刺激时，不会产生明显的口渴。(2)性别：围术期体液限制的情况下，女性对口渴的敏感性低于同龄男性，女性更能忍耐口渴[10]。(3)疾病状态：口渴与人体内环境的稳态密切相关，疾病因素常导致机体体液失衡、内环境紊乱，出现渗透性或低血容量性口渴[11]。常见的导致口渴的症状或疾病包括呕吐、腹泻、出血、失液、术后低热、心力衰竭、肾功能衰竭、内分泌紊乱等[12]。(4)心理情绪变化：围术期焦虑、恐惧、缺乏安全感、压力等情绪变化激发交感神经兴奋，机体内分泌调节系统紊乱，抗利尿激素分泌增强，腺体分泌减少，导致患者出现口渴[13]。

1.2 手术因素 (1)禁食禁饮时间：手术前后禁食禁饮时间过久(超过6 h以上)是术后患者感到口渴的主要原因。(2)术中失血、失液：患者由于术中失血、体液失衡等原因导致有效循环血容量减少、血液浓缩、血浆渗透压升高等，均会引起患者术后口渴[14]。(3)术中机械通气：机械通气期间，患者因禁食禁饮、补液不足等引起口渴，气管插管拔出后，患者可能因限制摄入量或禁饮，使饥饿、口渴等不适感增加。(4)手术环境：长时间处于层流房间内，机体不显性失水增加，容易导致脱水和口腔黏膜干燥而引起口渴[9]。

1.3 药物因素 围术期使用各种药物可能导致体液平衡和内分泌的紊乱，引起患者口渴。目前已发现多种有致口渴作用的药物，主要包括：(1)阿片类药物：通过兴奋下丘脑口渴中枢，促进渴觉的产生，随着阿片类药物剂量应用每增加50 mg，口渴的发生率增加1.26倍[15]。(2)抗胆碱类药物：麻醉诱导过程中应用阿托品、山莨菪碱或格隆溴铵等有明显的的致渴作用，阿托品通过阻断M受体抑制腺体分泌，小剂量(30～50 mg)就会有显著的抑制作用[16]，引起口腔及皮肤黏膜的干燥。(3)利尿剂：通过加速机体水分排出，同时与肾素-血管紧张素系统作用，使血管紧张素Ⅱ分泌增多，增加患者口渴感，呋塞米每增加30 mg，口渴发生率增加1.4倍。(4)5-羟色胺再摄取抑制剂：该药物通过改变体内抗利尿激素的调节，抑制第三脑室入口处穹隆下器的电活动，增加机体对含钠食物及饮水的需求[17]，促进口渴感觉的发生。

2 术后口渴的症状评估

2.1 术后口渴症状的识别 全身麻醉术后患者口渴的经历要比想象中严重，尽管术后患者有诸多口渴的预测迹象(口干、嘴唇与喉咙干燥、抱怨舌体粗大、唾液缺乏、口腔有异味)，但临床护理人员常因为口渴症状是可逆的，不会危及到生命安全，因而重视度不足。然而从患者的感知发现，术后发生口渴的经历比疼痛更加痛苦和煎熬；多数患者在经历由口渴引发的剧烈痛苦时，由于虚弱很难自发的说出口渴需求。因此，建议全身麻醉术后护理人员及时评估患者口渴的症状并记录。

2.2 术后口渴症状的评估 口渴是患者的一种主观感受，由于口渴感觉阈值的个体差异性，难以形成统一的标准进行客观评价。目前，临床上较为成熟的术后口渴症状评估工具主要包括视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、数字评分表(numerical rating scale,NRS)、口渴痛苦量表(thirst distress scale,TDS)与口渴不适量表(perioperative thirst distress scale,PTDS)等，不同评估工具应用范围各有侧重。考虑临床评估的便捷性，推荐采用VAS与TDS相结合进行口渴主观症状的评估[18]，从患者口渴感觉、频率、持续时间及口腔黏膜症状进行口渴症状评估；针对手术后患者，亦可推荐单独使用PTDS量表进行口渴症状的评估[3]。唾液流速率[19]与湿度测试[15]是当前口渴症状较为客观的评估方法。目前美国、欧盟对口腔干燥的诊断标准之一为静息唾液流率≤1.5 ml/15 min[11]，但国内并未形成统一的标准。考虑到唾液流速率的测定繁琐、临床应用需求较低，并不推荐其作为术后口渴症状主要的评估方法。基于临床评估的便捷性与应用需求，推荐采用口腔湿度测试仪在舌背部进行3次连续测量，通过测量黏膜下层水分湿度并以百分比显示数据，能客观反映术后口渴症状与程度，仪器操作便捷，测量间隔周期短。

2.2.3 术后口渴的安全评估内容及流程 虽然当前临床开始重视患者术后口渴管理，但仍有一种呼声表示：早期饮水会导致呼吸不良事件发生，从而导致实施有效的解渴方法难以开展。口渴管理模型(thirst management model,TMM)是目前临床推荐对术后患者进行口渴安全评估工具。TMM是症状管理理论和临床经验的产物，通过4个维度(口渴的识别、口渴的测量、口渴的安全评估和口渴缓解策略的应用)提供了标准化、结构化的口渴管理策略，该模型已在世界范围内得到广泛的运用[20]。为了有效缓解成人术后口渴症状，减少呼吸道不良事件的发生，成人术后口渴症状的安全评估流程在基于TMM的基础上得以完善，具体详见图1。

图1 成人术后口渴症状的安全评估流程

2.2.3.1 意识水平的安全评估 患者的意识水平在一定程度上反映了自身呼吸道保护性反射的恢复、呼吸驱动力以及维持气道通畅的能力。清醒状态的患者可以维持良好的呼吸功能状态，但意识水平下降的患者可能会有潜在的呼吸道不良事件的风险，特别是麻醉未清醒状态下的患者，其呼吸道不良事件的发生率更高。因此，术后口渴安全评估的第1步则是患者意识水平的评估，以明确患者自身呼吸功能的恢复情况。针对清醒患者可进行进一步的安全评估，对于意识水平下降的患者，不可贸然实施口渴的缓解措施，建议继续禁食禁饮，避免呼吸抑制等风险的发生。

2.2.3.2 咳嗽与吞咽的安全评估 镇静、镇痛、肌肉松弛剂等药物可以通过抑制中枢神经系统，引起呼吸抑制。术后麻醉药物的残留所导致的呼吸道不良事件与死亡率的发生高度相关。咳嗽与吞咽两个保护性气道反射的存在提供了术中神经肌肉阻滞剂和其他麻醉药物作用已经消失的证据。咳嗽与吞咽是机体的一种自然反应，有助于保护呼吸道免受有害物质的影响。术后患者的咳嗽与吞咽功能评估是术后口渴安全评估核心之一，对于能够服从指令性动作且达标的患者可进行下一步的评估，但对于无法服从指令动作或无法达标的患者，慎重开展口渴缓解策略的实施，建议继续保持当前的禁食禁饮状态。

2.2.3.3 恶心、呕吐的安全评估 即使服用止吐药后，仍有20%～30%的患者出现术后恶心呕吐的情况。恶心是大脑皮层区域产生的一种有意识的感觉，呕吐是脊柱起源的一种复杂反射。恶心或呕吐的患者肺部误吸的风险增加，这可能导致胃残留物阻塞气道或肺泡内残留物引起肺炎。建议临床护理人员要对恶心或呕吐的患者进行安全评估后给予正确干预措施。

3 术后口渴的干预/缓解策略

3.1 缩短手术后的禁饮时间 手术后禁饮时间过久是术后患者感到口渴的主要原因之一。《中国加速康复外科临床实践指南(2021版)》[21]指出，缩短术后禁饮时间，有利于减少手术患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。早期饮水可以使胃肠功能及时唤醒，加快胃和小肠蠕动，使得恶心、呕吐等不良反应发生率降低。根据加速康复外科指南中针对肝胆、胰十二指肠、胃肠等手术给予患者不同的术后进水策略建议[22]。尽管如此，实施新的围术期禁食禁饮指南仍然要根据患者的身体状况、疾病特点及术后恢复情况进行，准确、客观、全面地评估患者的情况，不可盲目地将指南应用于所有手术患者。

3.2 刺激唾液腺分泌 通过刺激唾液腺分泌可改善术后患者口渴症状。其干预方式主要有以下几种：(1)机械性刺激，主要通过咀嚼口香糖来增加唾液分泌量，达到缓解口渴目的；同时促进患者术后首次排气时间，但要注意患者术后疼痛等情况。(2)味觉刺激，酸性湿润液能够有效降低患者口渴感，可暂时缓解患者术后口渴情况；但酸性溶液会软化和侵蚀牙釉质，使用时间延长，还会加剧口腔干燥，因此使用过程应注意相关反应[3]。(3)穴位刺激，可以缓解口渴症状。建议通过体表穴位刺激，如按摩水泉穴、鱼际穴、尺泽穴，可以促进黏稠唾液分泌增加，但针灸按摩疗法操作难度大，且需要专业的医护人员实施，不适合在病房大规模开展。(4)刺激口咽部感受体，可以改善口渴的症状。报道[23]显示，低温与薄荷醇可以激活口咽部瞬时受体电位M8，产生凉爽的愉悦感，对减轻口渴有较好的效果，但尚缺乏更多的临床实践证据支持。

3.3 口腔湿润应用 口唇湿润是临床上最常用缓解患者术后口渴的护理措施，如用棉签或纱布蘸水湿润患者口唇。由于口唇只有一层薄薄的黏膜，没有角质层，护理人员在操作过程中应当注意，仅仅湿润口唇不足以缓解患者口渴症状，随着水分的蒸发，还会加快口唇干燥。甘油作为水性保湿剂，能从潮湿的空气中吸收水分，维持皮肤黏膜角质层的含水量，延长湿润的效果，10%甘油生理盐水喷雾较棉签蘸水对全身麻醉术后患者口渴的缓解效果更好[24]。有证据[9]推荐，6～18 ml/h的非刺激性唾液流速可降低口干症状的发生。如一种用于术后、产妇、化疗及危重症患者的口腔湿润装置，又名Lipmo口腔湿润装置。该装置通过容积为300 ml的储水袋提供流速为12～15 ml/h连续可控水流量，可以持续保湿24 h，补充和满足口腔对水分的需求，有效缓解患者术后嘴唇干燥和口渴症状。该装置的流量为正常人唾液分泌(30 ml/h)的一半，不会发生呛咳等事件，湿润期间无需任何操作，安全性高，可大大减少照护人员的工作量，亦减轻患者的心理负担。

3.4 术后早期少量饮水 随着禁食水时间的延长，患者口渴程度加重。相关研究[25-26]已经证实，术后早期少量饮水安全可耐受，且有助于降低患者术后恶心、呕吐的发生率，促进患者恢复。循证证据总结提示安全、完备的评估是开展饮水的前提。早期饮水安全必须由有经验的麻醉护士或医生来评估，即要求评估主体人员具备丰富的理论知识和熟练的技能。全身麻醉术后早期饮水管理策略[27-28]的核心包括水温要求、体位摆放、饮水措施实施人员要求，其中初始饮水剂量和间隔时间最关键，间隔15 min给予麻醉复苏室内患者10 ml的水是一种安全、实用、有效的策略。饮水全程需要有医护人员在床旁，监测患者生命体征以及呛咳、误吸、低氧血症等情况。饮水措施实施前，患者需要有通畅的静脉通路，护理人员备齐呛咳、呕吐的急救设备和药品，备有完好的负压吸引装置。早期饮水的实施前后必须有麻醉护士监控患者的安全性，饮水过程中，如患者出现呛咳、误吸等不适症状或要求终止饮水，应立即停止饮水。

4 小结

术后口渴症状管理是围术期患者安全与舒适管理重要内容，亦是加速外科康复护理重要环节。护理人员应当充分认识到口渴评估对患者带来的益处，全面掌握术后口渴的评估及管理的相关知识与技能，不断优化口渴管理安全防范，降低术后口渴的发生率、促进患者术后康复。

王正国创伤医学基金会围术期加速康复护理联盟专家组成员(按姓氏笔画排序)

丁红(南方医科大学附属南方医院)、王欣然(北京宣武医院)、冯波(南京鼓楼医院)、宁宁(四川大学华西医院)、庄一渝(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、米洁(重庆医科大学附属第一医院)、李洁琼(西安交通大学第一附属医院)、李素云(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、李黎明(河南省人民医院)、李燕(南京医科大学附属南京医院)、杨丽娟(山东省立医院)、辛霞(西安交通大学第一附属医院)、张伟英(同济大学附属东方医院)、张柳柳(江苏省肿瘤医院)、林雁娟(福建医科大学附属协和医院)、段娜(西安交通大学第一附属医院)、黄海燕(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、曹英娟(山东齐鲁医院)、崔嬿嬿(郑州大学第一附属医院)