道德敏感性评估工具的研究进展

陈文均，邓琴，梁寅寅，刘娜

(1.重庆医科大学附属第二医院 乳腺甲状腺外科，重庆 400010；2.重庆医科大学附属第二医院 护理部)

道德敏感性(moral sensitivity)是伦理行为的基本要素[1]，是具备伦理决策能力的重要基础[2]。研究[3-7]证实，良好的道德敏感性是影响护士共情能力、护理人性化、道德勇气、道德关怀以及伦理决策能力的重要因素，也是影响护理人员职业认同感[8]、职业获益感[3,9]的关键，对患者满意度及护士职业发展具有重要意义。目前，国外关于道德敏感性的研究已较为完善，且已开发多种道德敏感性相关评估工具；而国内相关研究起步较晚[10]，尚缺乏基于我国文化和医疗背景的高质量的评估工具。本研究综述现有的护理道德敏感性评估工具，旨在为构建和开发适合我国医疗和文化背景的护理道德敏感性的可靠工具提供依据和参考。

1 道德敏感性的概念

1983年，美国明尼苏达大学伦理发展研究中心最早提出道德敏感性的概念[10]，其哲学概念可以追溯到“道德感”的概念，在17世纪由沙夫茨伯里伯爵安东尼·阿什利·库珀(Anthony Ashley Cooper)首次引入，认为其不仅是一种感觉，也是个体区分是非的能力[11]。道德敏感性是指一种个人属性，能够识别道德问题的存在(或在没有明显道德冲突时基于道德角度)，对个体脆弱处境的理解，并具有能够观察代表其做出的伦理决策的后果的洞察力[12-13]。护理道德敏感性是指护士在处理道德冲突时所必需的一种个人属性，即护士在为因疾病而处于弱势地位的患者做决定时所面临的道德冲突[12-13]，是识别道德问题和观察为患者做出伦理决策的后果的能力[16]。

2 护理人员道德敏感性相关评估工具

2.1 道德敏感性问卷(the moral sensitivity questionnaire，MSQ) 1995年，Lutzen等[12]基于道德伦理概念构建了MSQ以测量护理实践中道德敏感性水平，该问卷包含人际关系取向、结构性的道德意义、表达爱心、完善自主性、体验道德冲突、相信医学和护理知识等6个维度，共30个条目。采用Likert 7级评分法，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，总分为30～210分。问卷Cronbach’s α系数为0.73，具有良好的信效度。随后，研究者招募419名精神科护士及外科护士为研究对象进行调查以评估该群体道德敏感性水平，结果表明该问卷Cronbach’s α系数为0.78。

1997年，Lutzen等[16]再次修订MSQ以用于调查精神科医生的道德敏感性水平。与原问卷一致，MSQ-1997版包含6个维度，30个条目，采用Likert 7级评分法。由于研究对象不同，研究者将原问卷中的“护士”更改为“精神病学医生”，并将问卷分发给754名瑞典精神病学协会成员以调查医生在精神病学实践中的道德敏感性水平。结果显示，MSQ-1997版问卷Cronbach’s α系数为0.64。目前，已有学者将MSQ-1997版分别在韩国[18]、巴西[19]等国家的护士群体中进行验证和应用，均证实该问卷是评估护士道德敏感性的准确、可靠工具。

MSQ问卷的理论架构源于对护士的访谈分析[16]，最初用于调查精神病学护理实践中护士的道德敏感性现况[12,16]。相较于MSQ，用于调查精神科医生的MSQ-1997版问卷的内部一致性较低，可能是由于医生和护士的职业角色及面对的道德困境存在差异，故MSQ问卷可能并不完全适用于非护士群体，建议未来需进一步完善以扩大问卷的适用范围。

2.2 修订版道德敏感性问卷(the moral sensitivity questionnaire-revised version，MSQ-R) 2006年，Lutzen 等[11]为形成医疗保健实践中的道德敏感性的概念并构建评估工具，在MSQ-1997版的基础上构建出MSQ-R，包括道德负担感、道德力量和道德责任3个维度，共9个条目。问卷采用6级评分法，1分代表完全不同意，6分表示完全同意，总分为9～54分。研究者将该问卷分发给278名医疗保健人员(包括医生、护士、护理助理等)，结果显示该问卷是评估医疗保健人员道德敏感性的可靠工具。目前，Huang等[17]将该问卷进行汉化及信效度检验，构建适用于评估我国护士的道德敏感性问卷。

MSQ-R中包含的3个维度间概念存在相关性，表明道德敏感性涉及的维度不仅仅是认知能力，还包括情感、道德知识和技能等[11]。且该问卷适用于调查精神病学专家、医生、护士等群体，适用范围较广，可用于评估不同医疗保健群体的道德敏感性。

2.3 修订版护生道德敏感性问卷(modified moral sensitivity questionnaire for student nurses，MMSQSN) 2015年，Sahin等[20]通过招募接受过伦理课程的272名土耳其护生进行调查以验证MSQ在护生群体中的信效度。研究者基于因子分析结果将归属于同一因子的相似条目进行合并，以保持与原问卷结构一致，最终得出MMSQSN。包含人际关系取向、赋予伦理意义、表达爱心、完善自主性、体验道德冲突、获取专家建议等6个维度，共30个条目。采用Likert 7级评分法，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，总分为30～210分，分数越高表示护生道德敏感性越高。结果显示，MMSQSN问卷Cronbach’s α系数为0.73，重测信度为0.75，表明该问卷是土耳其护生道德敏感性的有效和可靠的测量工具，可用于评估和完善护生伦理教育效果，暂未有基于该问卷所构建的其他语言版本问卷的应用。MMSQSN是基于MSQ所开发并用于评估护生道德敏感性的评估工具，虽与原MSQ问卷结构一致，但该问卷中的“赋予伦理意义”和“获取专家建议”2个维度的内部一致性较低。因此，建议未来研究中应注意相关条目的分析结果[20]，进一步验证该问卷在护生群体中的适用性和准确性。

2.4 护生道德敏感性问卷(the moral sensitivity questionnaire for Nursing Students，MSQ-ST) 2021年，Takizawa等[21]为探究护士与护生间道德敏感性差异，将用于评估护士道德敏感性的MSQ-R问卷进行修订以构建护生道德敏感性评价工具。研究者采用半结构式访谈法，并在保留原问卷的条目含义的基础上修订条目，以形成更适合护生的评价内容。结果显示，MSQ-ST包含道德力量、道德负担感和道德责任3个维度，共11个条目；各维度的Cronbach’s α系数分别为0.76、0.75、0.44，总问卷Cronbach’s α系数为0.62，可用于评估护生道德敏感性。MSQ-ST是基于MSQ-R进一步修订后形成用于评估护生道德敏感性问卷，且可用于区分不同年级的护生间的道德敏感性差异[21]。但该问卷的信度系数较低，且道德责任维度未呈现较强的内部一致性，因此该问卷的条目仍有待进一步完善。

2.5 护生伦理敏感性问卷(the ethical sensitivity questionnaire for nursing students，ESQ-NS) 国内外研究表明，道德敏感性的意义与伦理敏感性相近[14]，两者常混合使用[15]。已有部分研究[3,8]采用道德敏感性评估工具调查伦理敏感性，故认为二者的评估工具也可混合使用。

2019年，日本学者Muramatsu等[22]开发ESQ-NS以探究护生伦理敏感性现状。研究者经文献回顾、护生访谈以及专家咨询后，编制出关于临床护理实践中伦理冲突的47个条目。为验证该问卷的信效度，招募10所日本大学的528名护生进行调查。经分析后最终确定了3个因素：“尊重个人”“公平分配”和“维护患者隐私”，共13个条目。使用Likert 4级评分(1分表示根本不认同，4分表示非常认同)，总分为13～52分，分数越高表示护生的伦理敏感性越高。结果显示，ESQ-NS问卷的Cronbach’s α系数为0.82，各条目的Cronbach’s α系数为0.77～0.81；重测信度Pearson系数为0.42；各因素间相关系数范围介于0.16～0.57之间，证实ESQ-NS具有良好的信效度，可作为评价护生伦理教育成效的可靠工具。目前暂未有基于该问卷所构建的其他语言版本问卷的应用。ESQ-NS是基于文献回顾及护生访谈的基础上构建[22]，内容更能准确反映护生伦理敏感性现况，且问题简短、易于完成，内部一致性较好，便于在临床推广应用。

3 相关评估工具比较

在工具开发时间方面，MSQ是最早开发来评估道德敏感性的评估工具，可用于医生、护士、护生等医疗保健群体，适用范围较广，且是目前唯一被进行跨文化调适后运用到中国的伦理敏感性评估工具。在评估内容方面，MSQ-1997、MMSQSN均基于MSQ所构建，MSQ-ST则基于MSQ-R所构建，ESQ-NS为原始问卷。虽各问卷均用于评估道德敏感性，但其评估对象、评估维度存在较大差异。在评估对象方面，MSQ最初用于评估精神科护士道德敏感性现状，后来构建MSQ-1997、MSQ-R并被进一步推广应用于在医生、护士等群体中，而MMSQSN、MSQ-ST及ESQ-NS则是专门开发用于评估护生道德敏感性现状，评估问卷具有针对性。在评估能力方面，与其余三种评估工具相比，ESQ-NS具有较高的内部一致性，可视为评估道德敏感性的可靠工具，建议推广使用以进一步验证其适用性。

4 存在的主要问题及建议

现有的道德敏感性评估工具较少，虽具有良好的信效度，但仍存在一定局限性，具体如下：(1)目前道德敏感性概念尚未得到明确统一界定[13]，建议明确道德敏感性的核心概念，采用混合性研究方法丰富和发展道德敏感性的内涵要素，进而扩展护理道德敏感性问卷的测量维度，基于相关理论框架构建系统化的评价模型。(2)国内外护理道德敏感性暂无统一标准，且均起源于国外。护士与护生的专业自我概念与护理技能水平等存在差异[23]，且护士道德敏感性评估工具在护生群体中的适用性仍有待验证[10]。因此，建议未来在探究护理道德敏感性现况时需深入分析比较护士、护生群体间差异，或可基于我国文化及医疗背景对现有评估工具进行跨文化调试，以构建具有良好适用性和可靠性的中文版护理敏感性评估工具，以针对不同护理身份的群体进行准确评估。