儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案的构建

车小燕，刘玉琳，杨帆，杨姝晖，王倩，罗健，罗征秀

(重庆医科大学附属儿童医院 呼吸科，重庆 400014)

药物是治疗支气管哮喘(简称“哮喘”)的主要方法，但部分患儿在规律用药基础上哮喘控制水平仍不理想，反复发作，给家庭和社会带来极大的经济负担[1-2]。呼吸康复通过运动训练、呼吸训练、健康教育等方式为改善儿童哮喘控制水平提供了新的方向。研究[3]证实，在药物治疗的基础上结合呼吸康复可提高哮喘患儿的肺功能，改善其哮喘控制水平，提升其生活质量。然而，对于哮喘患儿如何进行呼吸康复，指南中没有明确的推荐意见。目前，我国对哮喘患儿呼吸康复的研究较少，大多侧重对康复安全性和有效性的探讨[4-5]，尚未发现关于儿童哮喘呼吸康复方案构建的报道。因此，本研究基于循证理念，将近十年儿童哮喘的有氧运动训练、呼吸训练的研究内容进行整合，构建系统、规范的儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案，以期为医护人员指导哮喘患儿进行居家呼吸康复提供参考。

1 研究方法

1.1 循证研究

1.1.1 文献检索 指南网站：中国医脉通指南网、美国国立指南数据库、国际指南协作网、英国国家临床优化研究所、苏格兰校际指南网、安大略注册护士协会、JBI循证卫生保健中心、UP TO DATE、BMJ 最佳实践、加拿大医学会临床实践指南网站；专业协会网站：世界卫生组织、中国哮喘联盟、全球哮喘防治创议、澳大利亚国家哮喘委员会、英国哮喘协会、加拿大呼吸保健网络；中文数据库：中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库；英文数据库：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library。检索时段：2011年5月20日至2021年5月20日。中文检索策略：(哮喘 OR 支气管哮喘) AND (呼吸康复 OR 肺康复 OR 运动 OR 呼吸训练 OR 吸气肌肌力训练等)。英文检索策略：(asthma or bronchial asthma) and (respiratory rehabilitation or pulmonary rehabilitation or exercise or breathing training or inspiratory muscle training)。纳入标准：(1)研究对象为6～18岁的哮喘患儿；(2)干预措施包括运动训练和(或)呼吸训练；(3)研究类型包括近10年发表的指南、系统评价和RCT；(4)语种为中文/英文。排除标准：(1)研究对象处于哮喘急性发作期；(2)仅有摘要部分或为翻译版本；(3)无法获取全文；(4)质量评价低。

1.1.2 文献质量评价 指南采用临床实践指南研究与评价系统[6]进行评价；系统评价采用JBI系统评价方法学质量评价工具[7]进行评价；RCT采用Cochrane风险偏倚评估表[7]进行评价。由2名研究者根据评价标准对纳入文献独立进行质量评价，当意见不一致时，请第3名研究者介入。3名研究者均为具有循证护理知识背景的护理硕士研究生。

1.1.3 构建方案初稿 对纳入的研究进行最佳证据提取及整合，结合儿童哮喘疾病特点，经课题组讨论后构建儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案初稿。

1.2 实施德尔菲专家函询

1.2.1 遴选专家 纳入标准：(1)对呼吸康复相关知识有一定了解；(2)呼吸科医疗及护理专家，10年及以上工作经验；(3)儿童康复师，5年及以上工作经验；(4)本科及以上学历；(5)中级及以上职称。

1.2.2 编制专家函询问卷 (1)问卷说明：介绍研究目的、意义及问卷填写方法；(2)儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案初稿，条目重要性采用Likert 5级评分法，即“非常不重要～非常重要”分别代表1～5分，并在条目评分栏后附修改意见栏；(3)专家基本情况调查表：包括一般资料、内容熟悉程度和判断依据。

1.2.3 问卷函询与反馈 2021年9-11月，采用电子邮件和微信，发放和回收函询问卷。每轮问卷回收后，课题小组成员对结果进行整理、分析，结合条目筛选原则[8]和专家建议进行讨论，进行增删或修改，发放下一轮函询问卷，直至专家意见趋于一致。

2 结果

2.1 循证研究 初检2912篇文献，经筛选和质量评价，最后纳入39篇，其中指南1篇[2]、系统评价11篇[9-19]、RCT 27篇[3-5,20-43]。拟定儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案初稿，包括4个一级指标、10个二级指标、35个三级指标。

2.2 德尔菲专家函询

2.2.1 专家一般资料 选取了来自重庆市、浙江省、四川省、吉林省的8所三级甲等医院的17名专家，其中男4名，女13名；年龄28～57岁，平均(42.7±7.3)岁；博士3名、硕士7名、本科7名；正高级职称6名、副高级职称5名、中级职称6名；呼吸科医生8名、呼吸科护士8名、儿童康复师1名；工作年限5～10年1名，11～20年8名，>20年8名。

2.2.2 专家积极系数和权威程度 两轮函询均发出和回收17份问卷，有效回收率均为100%，专家组有较高的积极性。权威系数分别为0.893和0.910，均>0.7，专家权威程度较高。

2.2.3 专家意见协调程度 两轮函询变异系数分别为0.048～0.259和0.048～0.219，专家意见趋于一致。两轮函询Kendall’W系数分别为0.156和0.133，经检验函询结果可靠、协调。

2.2.4 方案修改意见 第一轮函询后，新增了3个二级指标和6个三级指标，修改了2个二级指标和3个三级指标，删除了1个三级指标，第二轮函询后修改了1个二级指标和2个三级指标，最终确定了儿童支气管哮喘呼吸康复方案，包括4个一级指标、13个二级指标、40个三级指标，见表1。

3 讨论

3.1 儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案的必要性及适用性 随着全面康复理念逐渐深入人心，《健康中国行动(2019-2030年)》提出为推进慢性呼吸系统疾病防治行动的实施，改善哮喘患儿生活质量，患儿应积极接受康复治疗[44]。但目前呼吸康复指南中的推荐意见主要针对成人慢性呼吸系统疾病，难以直接指导哮喘患儿居家进行呼吸康复。因此，基于循证构建儿童哮喘居家呼吸康复方案十分必要。本研究方案以哮喘患儿运动耐力低下，存在通气功能障碍等可能影响患儿哮喘控制水平的疾病特点为切入点，通过证据总结儿童哮喘呼吸康复相关循证证据构建方案初稿，德尔菲专家函询对初稿推荐意见的临床适用性进行审查，修改了部分适用性不强的条目，如专家认为患儿处于哮喘急性发作期时不能进行运动训练，建议将运动时机限定为哮喘非急性发作期。

表1 儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案

续表1

3.2 儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案的特点 目前国内外的呼吸康复方案主要针对COPD患者[45-46]。本方案同现有方案相比具有以下相同点：(1)方案内容系统且具体化：虽然各研究以不同的方法总结归类了方案的具体干预措施，但内容均涵盖了评估、运动训练、呼吸训练等；(2)强调个体化：根据患者病情制定个体化方案；(3)注重生活质量改善：慢性呼吸系统疾病反复发作，严重影响患者的身心健康[4]。同现有方案相比更具针对性，优势如下：(1)干预对象：本方案主要针对居家的慢性持续期和临床缓解期的患儿，医护人员通过线上督导及线下随访的方式监督患儿进行呼吸康复训练；(2)基于循证构建：方案初稿条目由儿童哮喘呼吸康复相关的指南、系统评价和RCT中最佳证据总结而成；(3)吸气肌肌力训练：针对哮喘患儿存在吸气肌肌力减弱，导致患儿肺功能下降，本方案特别强调通过阈值负荷训练器锻炼相关吸气肌群，使其肌力和耐力得以增强，进而有效改善肺功能[25]。

3.3 儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案的内容分析 评估对制定个体化的康复方案和有效推进患儿康复目标至关重要，本方案强调多学科团队协作，采用口头问诊、量表等方式对患儿及家属的一般资料、康复评估指标进行全面评估，其中康复评估指标是方案实施前判定患儿是否需要进行呼吸康复的基本条件。计划作为整个呼吸康复方案的行动目标和指引方向，规划了哮喘患儿具体的康复项目、时间、强度及频率，并概述了健康教育的内容及督导方式，可指导哮喘患儿高效完整的实施康复方案。实施主要对计划部分中康复训练项目、健康教育、督导方式等内容进行细化，患儿可在经过呼吸康复培训的专科护士监督下实施，极大地强化了本方案的可操作性。评价包括评价时间和评价指标，评价指标主要来源于康复评估，是方案实施后量化康复效果的结局指标，医护人员可根据患儿在既定的评价时间内测得的指标结果适时调整方案，提高患儿康复效果。

4 小结

在循证护理的基础上，构建了方案初稿，经过两轮多中心专家函询，结合指标筛选标准和专家意见对指标进行增删及修改，最终确立《儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案》，包括4个一级指标、13个二级指标、40个三级指标。方案构建方法科学合理、过程严谨，具有充分的理论基础和实践经验，能为医护人员指导哮喘患儿进行居家呼吸康复提供指导，与此同时填补了国内儿童哮喘呼吸康复的空白领域。