按绩效支付在糖尿病患者健康管理中的应用现状

周辰雨，徐语同，马伟光

(中国医学科学院 北京协和医学院 护理学院，北京 100144)

糖尿病是一种遗传和环境因素共同作用下引起的代谢性疾病[1]，中国成人居民的糖尿病总标准化患病率已达到12.8%，其中2型糖尿病占比90%，且呈显著上升趋势[2]。由于患病率高、并发症风险大、长期疾病管理难，糖尿病健康教育和防治管理已成为目前我国基本公共卫生服务项目的重要内容[3]。国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)也呼吁各国优先考虑糖尿病的护理与控制,并制定多部门合作政策[4]。在此情况下，各国学者对糖尿病健康管理模式与策略进行了广泛探索，但传统的慢性病健康管理模式更关注糖尿病患者单次就诊时血糖管理的即时效果，使得管理过程碎片化[5]。按绩效支付作为一种长期健康管理战略，最早在糖尿病患者中应用[6]，且已在多个国家和地区广泛实施，取得了良好的效果[7]。本文梳理了国内外按绩效支付在糖尿病患者健康管理中的应用情况，旨在为我国医疗卫生系统绩效改革、进一步提高糖尿病患者健康服务质量提供参考。

1 按绩效支付的概念

按绩效支付(pay-for-performance)，又称按绩效付费、绩效薪酬支付、按质量付费，是依据医疗卫生服务提供者或机构的工作效果、服务质量，以绩效对其进行激励支付的一种方式[8]。一般由国家卫生保健部门或医疗保险机构制定一套科学完备的、可反映医疗服务内容及质量的评价指标与考核体系，并对医疗服务质量达到所设标准的全科医生、执业护士等人员提供额外的经济激励。该制度更强调健康管理必须以患者为中心[9]，突出评价医疗服务的核心在于医疗质量，以求调动医务人员积极投身于健康管理与疾病防控中[10]。

2 按绩效支付的开展现状

英国于2004年引入了质量与结果框架(quality and outcomes framework,QOF)，其实质为按绩效支付系统，涉及糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等临床管理项目[11]。通过在临床效果、质量改进、公共卫生及附加服务等四个领域中设立众多指标，达到每一指标则积累相应QOF分，对应不同价值的经济奖励。目前，绩效收入已约占英国全科诊所收入的25%[12]。澳大利亚于2001年设立按绩效付费项目(practice incentives program,PIP)[13]，鼓励为患者持续提供优质的护理，并形成了详细的激励规则与在线管理流程。中国台湾地区也在2001年引入相应机制[14]，并已在糖尿病、哮喘、宫颈癌等疾病诊治中对医疗服务者提供额外的经济激励。美国按绩效支付制度则多由私立的、商业保险进行发起，主要对医疗卫生服务机构开放，而非直接给予医生或护士经济激励[15]。可见，虽然各国按绩效支付制度涉及和应用的病种存在较大差异，但几乎都将糖尿病涵盖在内。

3 按绩效支付在糖尿病患者健康管理中的运作体系

3.1 管理部门 目前，在糖尿病患者健康管理中实施按绩效支付的国家或地区多由国家卫生保健相关部门进行发起与管理维护的工作[14，16]。英国的按绩效支付即由其国家医疗服务体系下属的初级保健信托基金管理[16]，美国各地区则并未设立统一方案[17]，这一差异可能与各国现存的医保支付方式和卫生保健系统运转模式有关。

3.2 团队成员 按绩效支付是在全面整合慢性病健康照护模式的基础上，形成以全科医生为主导的多学科协作团队[18]。英国按绩效支付模式面向所有全科医生开放申请，目前已有99%的全科医生自愿加入到该项目中[9]。澳大利亚按绩效付费项目也鼓励全科医生进行申请，但必须经过澳大利亚皇家全科医生学院的标准通过注册认证[19]。其所在全科诊所需接受同行评审和澳大利亚卫生保健安全与质量委员会的审批认可，且需维持至少一千万美元的公共责任保险[20]。中国台湾地区的按绩效支付制度更强调对糖尿病专科化知识的培训，团队中的医师、护理人员、营养师、药剂师相互配合，团队成员必须经过各县市糖尿病共同照护网络的培训后获得认证，才有资格申请绩效激励[21]。护理人员在糖尿病患者按绩效支付模式中，作为社区的重要资源主要为患者提供健康教育，实施以患者为中心的健康照顾，并为患者的自我管理提供信息、行为与动机等方面的支持[18]。

3.3 健康管理对象 糖尿病患者是按绩效支付项目的健康管理对象。发起部门一般不对纳入按绩效支付项目的糖尿病患者进行特定筛选，主要通过管理人员的自主选择[7]。因糖尿病患者的健康管理需保证持续性、整体性，中国台湾地区强调糖尿病患者需近90天内由相同团队进行诊断与就医2次以上方可纳入健康管理对象[21]。但由于医疗服务质量决定其额外绩效收益，实施糖尿病管理的医务人员可能会倾向选择病情较轻、自我健康管理意识较强的患者，以更快达到绩效评价标准，获得更多经济激励，这一定程度上使得健康管理对象的选择有所偏倚[22]。

3.4 绩效评价指标 按绩效支付制度一般通过制定血糖、血压、血脂等临床指标的激励阈值、落实并发症的筛查与随访频率等，将糖尿病管理的成果与服务支付结合起来。

3.4.1 临床指标 研究[23]表明，血糖、血脂、血压等临床指标与糖尿病患者心血管事件的发生风险显著相关。我国最新版2型糖尿病防治指南[1]和美国糖尿病学会颁布的医学诊疗标准[22]均将毛细血管血糖监测以及分阶段测量糖化血红蛋白作为临床中评估患者长期血糖控制并决定是否调整治疗方式的重要依据。多个国家或地区在设立按绩效支付评价体系中均优先设立了这一指标[7,21]，英国还按过去12个月中最后一次以国际临床化学和检验医学联合会标准HbA1c<58 mmol/mol、<75 mmol/mol划分为两种指标[21]。

3.4.2 危险因素与并发症筛查 多个国家的按绩效支付评价指标中均不同程度地强调了每年评估一次心血管事件发生的危险因素，如吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖等[24-26]。除在初次就诊时测量身高、体重和计算体质量指数外，参与澳大利亚按绩效付费项目的糖尿病患者还需保证在一个护理周期中再称重2次，并回顾患者近期的饮食记录，以便为其提供相应的食物选择指导[25]。在并发症方面，糖尿病肾病与视网膜病变筛查、糖尿病足检查成为按绩效支付考核指标中的重要评价指标[27]，强调糖尿病患者至少每年进行一次肾脏病变筛查，并要求根据筛查结果及时调整随访频率[1]。美国部分按绩效支付项目还将为糖尿病肾病患者提供合理药物处方及转诊服务列为评价指标之一[7]。英国甚至明确要求糖尿病患者具体的足底检查方法及措施，要求多学科协同团队应先根据是否察觉正常搏动、是否发生足部溃疡、下肢是否疼痛麻木等进行分类[25-27]，再依据风险级别由专科护士对其加强日常护理教育[28]。

3.4.3 健康教育 糖尿病作为一种长期慢性代谢性疾病，其防治的关键在于提高患者自我健康管理的意识与能力[29]。澳大利亚Medicare按绩效付费项目在指标确立中尤其注重糖尿病患者自我管理的回顾与指导，明确要求健康管理时应在用药、饮食、运动方面进行专业化随访与健康教育[25]。英国则将是否记录9个月内对糖尿病患者的健康教育计划列为按绩效支付的评价指标之一[26]。

3.4.4 其他指标 除将糖尿病疾病相关的临床指标或健康教育干预的统计指标作为评价靶点外，为明确卫生机构所承担的疾病防治、基础卫生保健的职责，部分国家还将电子健康系统的应用情况、档案的完整性、随访的规范性与连续性纳入绩效评定指标中[8-9]。美国的按绩效支付制度更注重对整体患者满意度、效率指标等的奖励与惩罚[30]，进一步将患者体验计入30%的评价总分中，涵盖与医生、与护士的沟通情况、医务人员的工作态度等[22]。

3.5 按绩效支付的实施方法 各国及地区因其成本效益、经济支持等有较大差异，其绩效支付标准也存在差别。英国的按绩效支付制度将糖尿病的护理过程制定为87个QOF分[12]，每一QOF分价值194.83英磅，依次按照指标评价计分后即可换算为经济激励费用[31]。澳大利亚的绩效支付标准则是基于每个患者个体的医疗服务质量与过程：在管理系统中每登记一位糖尿病患者可获1澳元；至少所有接受医疗服务患者数量的2%为糖尿病患者、其中至少50%的糖尿病患者完成一个治疗周期可获20澳元；提供11～13个月的护理要求后每个护理周期可获40澳元。中国台湾地区除依据绩效指标的绝对值外，还通过历年各项指标得分的变化差值设立了品质进步奖，给予提升医疗服务质量的医护团队额外的奖励[21]。该奖励包括医生的奖励费，团队成员参与糖尿病患者健康教育的护理费，以及饮食营养教育的奖励费。团队成员完成每个阶段的相应任务后可获得相应金额的奖励，其中在糖尿病患者初次入组访视时奖励1845台币，延续性访视阶段奖励为875台币，年度访视评价阶段奖励为2245台币，但团队内部绩效奖励分配的具体方案尚缺乏明确标准[32]。

3.6 信息公开与反馈 按绩效支付的评价指标大多已通过相应国家卫生保健部门的认可，需经过反复论证修改、兼顾多方利益，将指标科学化、有效化、可量化、多元化。英国按绩效支付制度呼吁利益相关者参与制定过程，并允许广大全科医生及基层糖尿病专科护士提出修改意见，力求保证公开与透明[8,11,26]。澳大利亚政府特开设信息化健康管理系统，全科医生可在此平台对糖尿病患者进行登记、提醒随访，这与国内初步建立国家基本公共卫生服务项目管理平台的目的也一定程度地契合[33]。中国台湾地区也设立了类似数据库，除用于患者疾病管理外，还能促进卫生行政部门、医务人员、公众的沟通交流，共同监测政策实施效果[34]。

4 按绩效支付在糖尿病患者健康管理中的效果与不足

4.1 按绩效支付在糖尿病患者健康管理中的效果 研究[35]显示，实行按绩效支付后糖尿病患者的糖化血红蛋白、尿蛋白等临床指标的随访记录率有明显提升，血压与血脂的控制率也得到改善，长期照护的连续性也有利于提高糖尿病患者的生存率，提示按绩效支付对糖尿病患者的健康管理有积极作用。但美国的研究[36]则表明，按绩效支付在不同种族、不同年龄段糖尿病患者的管理效果可能存在差异。

在医疗费用方面，有研究[37]显示，虽定期规范化的监测可能增加一定的医疗费用，但纵向来看，按绩效支付在糖尿病健康管理中能够减少患者因血糖控制不佳、并发症防治不当等产生的非必要住院费用，可长期有效地利用资源并节省成本，具有较高的投资回报率。可见，按绩效支付在糖尿病患者健康管理中的效果仍存在较大争议，构建标准化绩效评价指标体系对不同项目实施效果的比较和评价具有重要意义，且目前大多数糖尿病按绩效支付的研究结果多基于美国和英国的数据，未来扩大应用范围后仍有待于对按绩效支付的应用效果进行进一步研究[38]。

4.2 按绩效支付在糖尿病患者的健康管理中也存在不足之处 一方面，虽在按绩效支付的实施过程中以管理患者数量和质量为标准来获得相应报酬，但其可能影响医学服务的公平性。因为医护人员可能更倾向于选择病情较轻、自我管理意识较强、未合并多种慢性病的患者，使其更易达到绩效考核的指标[22]。基于此现象，英国特设立“异常病例报告制度”，保证复杂病例合理诊治的同时也不影响医务人员的绩效评价。另一方面，因按绩效支付项目需医务人员在相应管理系统中进行患者登记与随访数据更新，录入数据时可能产生误差，过分注重数据指标也可能忽视对患者个体化的照护和人文关怀[39]。

5 按绩效支付在我国糖尿病患者健康管理中的应用展望

5.1 培养糖尿病社区专科护士，推进以质量为导向的健康管理 一项系统评价的研究[40]显示，按绩效支付的有效性取决于经济奖励是否与糖尿病管理的绩效指标明确挂钩；但具体绩效指标的实现则需要全科团队分工合作[41]。社区护士是糖尿病患者健康管理团队中的重要成员，未来可通过培养糖尿病社区专科护士推进以质量为导向的健康管理，进一步完善糖尿病患者的健康档案与社区随访的内容与形式，密切结合按绩效支付模式中的临床数据指标，为患者提供个体化、连续化、规范化的糖尿病健康管理服务。

5.2 优化基层糖尿病管理绩效评价指标与信息化建设 未来在借鉴糖尿病按绩效支付管理模式时，可在国家基层公共卫生服务项目现有管理平台的基础上，进一步推进基层糖尿病管理的信息化建设，优化与完善评价指标，将结局指标与过程指标相结合，在现有糖尿病患者规范管理率、管理人群血糖控制率的基础上，逐步增加糖尿病患者健康档案规范率、就诊满意度等指标，通过构建标准化糖尿病按绩效支付绩效评价指标体系，使糖尿病管理绩效评价指标科学化、可量化、可实施，实现对患者健康管理流程的实时、动态监管与方案优化。