不同组织层次穴位注射的作用、机制对比及研究进展

任善洁 鹿洪秀 苏 帆

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院麻醉科，山东济南 250011

穴位注射法，又称水针疗法，是以中西医理论为指导，将穴位作用与药物性能进行整合，在穴位内注射药物来防治疾病的方法[1]。自20 世纪50 年代发展至今，以操作简便、疗效显著、适用范围广泛等特点，不断被临床医生所认可，但在应用中多依靠医师个人经验[2]，对不同层次穴位注射的认识尚不全面。在《素问·刺要论》中提到：“病有浮沉，刺有深浅，各致其理……深浅不得，反为大贼。”穴位注射一般在皮内、皮下、肌层3 种不同深度进行，不规范使用穴位注射可能会损伤神经、肌肉及血管等[3]，所以穴位局部组织层次应该引起重视。本文通过对不同层次进行穴位注射时的作用机制及疗效进行比较，整理皮内、皮下及肌层穴位注射的优缺点、适应证和禁忌证，旨在比较分析穴位不同组织层次在生理解剖、作用机制、临床应用中的不同，为今后穴位注射疗法的应用提供思路。

1 穴位皮内、皮下、肌层注射的概念

穴位皮内注射一般将针头平刺进入皮内，药液少量注射于穴位的表皮与真皮之间，形成一个小皮球，不要按压，使之在皮内占位以产生类似于酸、麻、胀、痛的针感反应，发挥刺激穴位的作用。穴位皮内注射所到达的深度一般在十二皮部的分布的范围，也是经络之气在皮肤所散布的部位，与浮络关系密切，故为机体的卫外屏障，起着保卫机体、抵御外邪和反映病侯、协助诊断的作用。

穴位皮下注射是将针头斜刺入真皮与脂肪结缔组织之间，回抽无血注射少量药物或生物制剂，使药物平稳持续地刺激穴位产生作用。穴位皮下注射所达深度在皮部以内，多为别络所属位置，与十五络脉和孙络关系密切，有沟通表里两经，渗灌血液，营养周身，贯通营卫的作用。

穴位肌层注射是将注射针直刺入穴位，到达一定深度后，可上下缓慢提插，刺激穴位产生酸、麻、涨、痛、震颤、蚁行等“得气”感应时，回抽无血注射药物，使药物在穴位肌肉层发挥作用。穴位肌层注射的深度可达经脉深层，是经脉之气的汇集之处，由十二经脉“内属于府藏，外络于肢节”相互循行交接，使人体气血在脏腑及全身循环流注，“阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”又有奇经八脉纵横交错在十二正经之间，起统率、沟通、蓄灌作用，故人体经络纵贯全身，总司脏腑阴阳、气血运行。

2 穴位皮内、皮下、肌层注射作用机制比较

2.1 穴位注射三种层面的神经分布比较

李瑞午等[4]通过对足三里穴区不同层次感觉和运动神经元的节段性分布的研究，结果证明“足三里”穴区肌肉层、皮下层、皮内层各组织间的神经分布略有不同。皮内注射的感觉神经元分布较为集中，相对数量较多，以中小细胞标记为主，节段分布窄，所以刺入时以局部疼痛为主；皮下注射感觉神经末梢分布较少，皮下注射时感觉不明显；肌层注射感觉神经元分布较为分散，数量较多，标记细胞节段分布宽，以大中型细胞为主，针刺深入时以酸麻重胀的感觉为主。根据各层次神经元的不同提示浅刺可能以局部治疗为主，深刺可能与治疗脏腑疾病密切相关。

2.2 穴位皮内注射作用机制

穴位皮内注射多通过神经末梢吸收，刺激皮内感受器密集点发挥效应[5]，Liu 等[6]的研究提示刺激体表穴位可以诱导多种躯体感觉－自主神经－靶器官反射通路，发挥机体抗炎作用，这一发现从细胞层面解释了经络皮部的作用机制。Lambert 等[7]通过对不同层次的免疫应答反应的研究发现，皮内注射更能引起免疫应答，而且皮内注射十分之一肌肉注射剂量产生的免疫效应，即可达到肌肉注射全部剂量的效果，药液刺激朗格汉斯细胞和肥大细胞产生炎症反应，这可能是穴位发挥抗炎作用的主要机制。

2.3 穴位皮下注射作用机制

皮下注射主要通过血液吸收，注射药物达皮下结缔组织层，多通过刺激肥大细胞产生效应。Huang 等[8]用敲除TRPV 离子通道的小鼠进行穴位刺激来研究针刺的机制，发现肥大细胞可能是穴位的中心结构，针刺通过TRPV2 通道激活肥大细胞，再通过激活组胺H1 和腺苷A1 受体将机械刺激传导到穴位信号，在穴位的效应器官中发挥作用。而肥大细胞分布于皮肤真皮及内脏黏膜下的结缔组织和微血管周围，有参与免疫调节、释放过敏介质、储存引起人体痛觉的物质等作用[9]，所以穴位皮下注射在免疫、抗敏、镇痛方面皆有很好的疗效。

2.4 穴位肌层注射作用机制

穴位肌层注射是穴效与药效的特殊整合作用[10]，主要靠经络主导药物靶向性输注，使其到达作用部位。黄培炜[11]研究穴位注射对慢性阻塞性肺疾病模型大鼠的氧化应激及炎症反应的作用发现，尺泽穴位注射防治慢性阻塞性肺疾病所发挥的抗炎、抗氧化作用，与调节Nrf2/ARE 通路中的Nrf2 基因及HO-1 蛋白有关。姚劲松等[12]通过研究足三里穴位肌肉注射氯霉素对大鼠血液和胃肠药物浓度的影响发现，大鼠血液中氯霉素浓度并不高，但胃肠组织中氯霉素浓度显著提高。研究结果显示胃肠药物浓度明显高于血药浓度，证明穴位注射这种途径与血液循环关系不大，而更接近于经络的走向，是通过经络输送至靶器官。另外，中医对穴位的认识不仅局限于十四正经与奇经八脉，对阿是穴的应用也有深刻的认识，而局部取穴与远端取穴所产生的作用，到目前为止还难以确认是否由同一种单一的机制所产生[13]。

3 穴位皮内、皮下、肌层注射临床研究

3.1 穴位皮内注射的临床研究

穴位皮内注射在治疗痛症上效果显著，还能诱导免疫应答，发挥抗炎作用。Hogan 等[14]采用新型喷射注射器对小鼠皮内接种乙型肝炎表面抗原，与皮下注射相同，二者表现出相似的免疫反应，除了在注射部位有少量的轻微炎症和出血外，在实验中使用的小鼠均未观察到不良反应。有充足研究表明[15-17]，穴位皮内注射治疗对无论是带状疱疹后遗的慢性疼痛，还是急性腹痛、肾绞痛、分娩痛都有令人满意的效果。

3.2 穴位皮下注射的临床研究

穴位皮下注射多用于免疫、消炎镇痛和慢性病等的防治中，如预防接种、糖尿病、疼痛等。在20 世纪90 年代，杨鉴英等[18]就做了穴位接种免疫实验，以小剂量乙肝疫苗经足三里穴位皮下接种，检测抗-HBs、T4、T12 阳转率分别为100%、93.3%、P/N 值均＞10，这证明了穴位接种能够刺激免疫应答，获得有效的免疫力。在段莹[19]研究穴位持续皮下胰岛素输注治疗糖尿病，与非经非穴持续皮下胰岛素输注比较发现，虽然二者均能有效降低2 型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖，改善临床症状，但穴位皮下注射还能有效控制睡前血糖，并减少胰岛素的用量。杨花菊[20]对偏头痛大鼠穴位皮下注射蜂毒发现，这显著降低了血浆中PACAP、PKA 的含量和脑组织中C-jun 基因的表达，从而达到治疗偏头痛的目的。Gu 等[21]以次髎穴位注射联合硬膜外阻滞用于分娩镇痛，缩短婴儿分娩的时间，并迅速缓解腰痛，且显著降低产妇在分娩中的应激反应，其机制可能与降低产妇应激激素有关。

3.3 穴位肌层注射的临床研究

穴位肌层注射是临床研究中最常用的方法，在止痛、增强防御能力、脏腑双向调整方面有很好的作用，急慢性病症都有显著疗效。Sun 等[22]及何燕娜等[23]研究小儿脑瘫治疗效果，以常规部位给药与穴位注射给药做对比发现，穴位注射疗法可明显改善患儿的粗大和精细运动功能，提高治疗效果。Liao 等[24]对穴位注射治疗小儿急性腹泻做系统分析，证实该疗法有显著的治疗效果。Wang 等[25]观察穴位注射对过敏性鼻炎大鼠调节性T 细胞特异性蛋白FoxP3、视黄酸相关孤儿受体γt（retinoid-related orphan nuclear receptors γt，RORγt）和血清间皮-17 水平的表达效果，证实穴位注射能够抑制鼻RORγt 和血清血清间皮-17 水平，纠正Th17/Treg 不平衡。Kocak 等[26]比较了静脉注射非甾体抗炎药和穴位注射治疗急性腰痛的效果，穴位注射的效果优于静脉。陈永等[27]采取大鼠自体血液穴位注射模拟观察穴位区域的组织学变化，引发穴位处局部炎症反应，类似肌肉组织的血肿吸收过程，这可能是穴位刺激产生效应的机制。Wang 等[28]对自体血液穴位注射治疗寻常型银屑病做mate 分析证实了该疗法的有效性和安全性，Zhang 等[29]系统分析了自体血穴位注射治疗慢性荨麻疹的效果，这些研究为自体血穴位注射的疗效和不良反应提供新依据。方琴等[30]将合谷、三阴交穴位注射罗哌卡因用于分娩镇痛，与硬膜外阻滞比较，既不增加缩宫素的用量，也不延长第2 产程，且镇痛效果良好，更有益于产妇产后早期实施母乳喂养，为分娩镇痛提供新的方向。

4 穴位皮内、皮下、肌层注射的优缺点及适应证比较

穴位注射法作为一种中西医结合的治疗方法，其对多种疾病都有良好的效果，且穴位注射与血药浓度、神经系统并没有直接关系，经络可能是多孔介质的通道、经穴有类半导体的特性、穴位有对微量元素和第二信使等多个方面的影响和作用[31]。

4.1 穴位注射的优点比较

穴位皮内注射优点：感觉神经元较多且集中，腧穴皮部可能是皮内感受器的密集点或片，药物可随经络走行，更快捷高效到达痛点或靶器官，局部痛症治疗效果明显，且皮内注射药物不容易被吸收，作用时间长。穴位皮下注射优点：皮下一般为脂肪和结缔组织，肥大细胞分布广泛，皮下注射血液吸收较慢，作用平稳且比较持久，药物刺激肥大细胞发挥经络的作用，在靶向部位起作用，减少药物的使用量。肌层注射优点：肌层感觉神经元分布较多且分散，易于“得气”，穴位肌肉注射与血药浓度关系不大，而是通过经络输送至靶器官，药物起效快，适用范围广，穴位注射既可刺激经络穴位，又可使药物趋于病灶，将针药相须[32]特点发挥得淋漓尽致，目前穴位注射常使用中药制剂，药物的归经与穴位归经相照应，有利于药穴的叠加效果。

4.2 穴位注射的缺点比较

穴位皮内注射缺点：穴位皮内注射神经末梢分布较多，痛感较强。穴位皮下注射缺点：穴位皮下注射由于神经元比较少，作用效果比较迟缓。肌层注射缺点：穴位肌肉层的血管神经比较丰厚，容易造成损伤。无论哪种注射，都需要注意规范操作、药物的副作用、配伍禁忌、过敏反应等，以免发生不良反应。另外由于老年人皮肤松弛，皮内注射对穴位刺激作用较小，一般不用，而头面部、关节处等肌肉不肥厚的部位，穴位肌肉注射较少使用。

4.3 穴位注射适应证比较

穴位注射适用范围很广，一般而言，凡针灸的适应证大部分均可采用穴位注射法。但各组织层次相比，穴位皮内注射多通过刺激穴位皮部而起作用，药物本身的作用甚微，药液注入后占用空间对穴位内部产生压力，从而刺激皮肤感受器诱导躯体感觉－自主神经－靶器官反射通路，发挥抗炎反应，更适合病位较表浅的疾病。穴位皮下注射可能以肥大细胞为中心发挥作用，在免疫、镇痛、抗过敏等方面作用较好，由于皮下神经感受器与血管较少，吸收较为缓慢，对需要平稳发挥作用的药物必不可少，如维持血压、血糖、心率的稳定等。穴位肌层注射应用最为广泛，涉及内、外、妇产、五官、皮肤、肿瘤等多个临床学科[33]，且有大量研究显示[34-36]，穴位注射联合静脉用药时，不仅可以减少静脉用药量，还可以发挥穴位的双向作用，减少静脉注射药物的毒副作用。

5 展望

穴位注射的实验研究至今并没有突破性进展，尤其穴位经络机制研究，例如药物归属的脏腑经络、穴位神经解剖学机制、经络与自主神经－内分泌－免疫系统关系等，而不同组织层次穴位注射机制又有不同，皮内、皮下、肌层临床作用规律也尚不明确，穴位各层次注射的有效性和安全性尚需验证，专用于穴位皮内的注射器有待开发，穴位注射的发展任重而道远。