杨宏志从伏邪理论论治重度慢性阻塞性肺疾病经验

鲍小龙 杨宏志

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430061；2.湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉 430061；3.湖北省中医院肺病科，湖北武汉 430061

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是最常见的慢性气道疾病，以持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状为特征，常反复发作，迁延难愈，目前尚无有效的措施延缓肺功能的进行性下降。临床常用肺功能来评估气流受限的严重程度，如果在吸入支气管舒张剂后，第1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜70%且FEV1占预计值的百分比＜50%，则称为重度COPD[1]，意味着患者气流受限程度为重度或者极重度。重度COPD 由于病程较长，肺功能极差，更是缠绵顽固，病情复杂，论治殊惑，严重影响患者的生活质量，且致死率更高[2]。重度COPD 患者常需长期规律吸入含有β2受体激动剂、抗胆碱药及糖皮质激素等的二联或三联药物，然大多患者并不能得到良好控制，并且副作用较多[3-4]。相较于轻度、中度COPD，重度COPD 患者的喘息气促、咳嗽和咳痰常顽固频发，甚至喘咳持续终日，常伴有胸闷、心悸、纳差、焦虑、面唇青紫等，严重时可出现神昏、谵语甚至喘脱而危及生命，属中医“肺胀”范畴。杨宏志长期从事中医药防治肺系疾病的临床工作，作为湖北省首届老中医药专家学术经验继承人，师从湖北中医名师、博士研究生导师王鹏教授，积累了丰富的临床经验，其根据重度COPD 的临床特征和病机特点，从肺阳虚及伏邪理论等探析本病的中医药防治，取得满意效果。兹将其从伏邪理论论治重度COPD 的临证经验及学术思想总结如下，以飨同道。

1 伏邪理论渊源

伏邪指感受邪气、即时不发、潜藏于体内、逾时而发的病邪。《内经》“冬伤于寒，春必病温”的提出为伏邪理论奠定了基础。后世医家经过长时间的实践与观察，将伏邪理论在伏寒化温的基础上将其内容进一步拓展，从狭义的“伏寒化温”之分扩展为“六淫皆可，岂仅一端”广义之别。清代刘吉人《伏邪新书》曰：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪：有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”其认为外感六淫邪气、未予及时诊治或治失正法，病邪藏伏均可归于伏邪范畴，使后世医家对伏邪有了更明确的认识。现代中医医家认为伏邪不拘于外感，饮食劳倦，情志内伤，抑或年老久病，导致正虚体弱，脏腑功能失调，由内而生的痰浊、瘀血、水饮、郁气等一切致病因素，皆可成为“伏邪”[5-6]。

2 伏邪与重度COPD 病因病机

2.1 正虚邪伏，标邪积损

重度COPD 是慢性肺系疾病积延久发而来，具有慢性、进行性和隐匿性的特点，稍动甚至休息时感觉到气短或呼吸困难是其特征性症状，常伴有阵咳痰黏、胸闷如塞等。杨宏志认为正虚邪伏、标邪积损是重度COPD 的基本病机。久病肺虚，藩篱不固，反复受邪，脏损益加，循环往复，正虚由肺渐脾至肾，甚及心与肝脑，其表现以气虚为本、或及阴阳；痰瘀聚积或相互搏结、痼着胶结难除并耗损正气，正气逐渐虚损而积损难复。《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开……则传舍于络脉……留着于脉，稽留而不去，息而成积。”其虚损主要责之于肺脾肾三脏，肺脾、肺肾之间互为母子相生关系，肺金虚羸，窃脾母之正气以旺肺金，久则脾失约守，一则气血生化乏源，脾气不能散精上归于肺，肺金失养致使脏体益虚；再则脾失健运，水湿内停而聚生伏痰。肺病日久，肺之气阴渐耗损减，不能下荫于肾水，导致肾之虚损，肾为先天之本，阴阳之根，肾虚亦不能滋养于肺，相互损及导致肺肾两虚；肺虚气之出入功能下降，肾虚不能纳气归元，气化无权，水聚于内而成伏饮之根。肺肾元气亏虚，不能助心行血，则血无将帅之令行进脉中，阻滞成瘀，瘀血不去，新血难生，气失血母之供养，因果相害，久必伏瘀。伏邪产生的前提条件为正气亏虚[7]。“至虚之处，便是留邪之地”，六淫、痰浊、瘀血、水饮等邪乘虚而入，伏藏于内，酿就本病胶固缠绵、频发进展的夙根[8-12]。“邪之所凑，其气必虚”，邪伏体内与正气抗争，渐损正气，正气益虚，祛邪乏力，渐成正虚邪伏的状态。

2.2 久病必深，络虚邪伏

“初为气结在经，久则血伤入络”，久病其病邪必深留于内，积损虚耗肺络气阳，阳虚气羸难护，顽痰、凝瘀、留饮、凝寒等结窠伏匿留滞于络，胶结难除，与正气互为耗损，病情缠绵，留连不去，重度COPD 的发生发展是一个从“聚”到“积”、邪伏于络的渐进过程[13-15]。《临证指南医案》曰：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……年多气衰，延至废气沉疴。”杨宏志认为络虚邪稽是重度COPD 类似难治性哮喘的病机特点，肺络气虚阳弱，伏邪易宿，留滞不去，然舍于络，易滞易瘀，易入难出，易积成形，酿为夙根，遇外感、饮食及情志等引触肺络伏邪，邪窠留结壅滞，则有喘作。病性总属本虚标实、虚实夹杂，未发时处于正虚邪伏，当遇他邪触引或邪聚正气不争，标实症现于外，本虚不固于内，标本之间互为因果，致本病易骤发重病[16-17]。

伏邪伏匿于机体，易遇他邪而诱发，其病情机制较为繁杂[18]，邪伏气静，邪动气奔上，新邪引动伏邪易导致重度COPD 的急性发作。俞根初云：“病无伏气，虽感风寒暑湿之邪，病尚不重，重病皆新感引发伏邪也。”伏邪聚结体内，不仅耗损机体正气，而且成为疾病重度发作的潜伏病因。肺本为清虚之脏，不容纤芥，难护易伤，六淫异气复又袭犯虚肺，宣降不利，肺气壅滞，引动伏邪发作上气咳喘；由外感卫阳不固导致内外合邪，其证候特征复杂多变，可表现或寒、或热、或表、或里、或寒热皆见、或表里同病等本虚标实、虚实夹杂之证。另有饮食、情志、劳逸等引触，内伤阻碍脾胃，则易聚湿生痰，劳欲伤肾而摄纳无权，水湿难化，气虚血脉运行受阻成瘀等，新痰与伏痰聚结骤发，或痰瘀互结，壅阻气道，上逆喘咳。

重度COPD 的形成就是积虚成损、积损成劳、络虚邪伏的渐进过程，其以脏腑虚损为本，痰饮、瘀血等有形之邪渐生，顽风、凝寒等深窠于肺，正气虚衰，无力祛邪尽出而形成伏邪，复感外邪，新邪与伏邪胶结为患，正虚与伏邪因果复加，久病邪积于肺络之中，壅塞络道，酿生癥瘕，导致肺失敛降，气还肺间，甚至血脉瘀滞，不利为水，而见“喘、咳、痰、胀、瘀、肿”诸症。

3 伏邪与重度COPD 的治疗

重度COPD 病性上总属本虚标实，虚实兼夹，病机以正虚积损、络虚邪伏为要，治疗上须察其盈虚，守虚补实泻、标本兼顾之则。COPD 临床有稳定期和急性加重期之分，病机亦有急缓之别，治疗自当分期论治，稳定期治本顾标，急性加重期治标顾本，然终不离补肺虚和祛伏邪两端。杨宏志强调补虚与泻实不必局限于一法，旨在匡扶肺络之虚，祛涤肺络伏邪，把握轻重缓急，两法合用，相得益彰，使邪去络安则咳喘自平。

重度COPD 病情相对稳定时，伏邪深匿于肺之虚络之中，“大凡络虚，通补最宜”，补肺通络为杨宏志临证力崇之法，不仅用于重症COPD，也多用于支气管哮喘、间质性肺疾病等慢性肺系疾病[19]，其认为肺络气虚阳弱是重度COPD 邪伏于肺的基本条件，更是外邪易犯触动伏邪反复加重的内在原因，补肺养络，尤其益肺气、温肺阳不仅是强基固本之策，更可鼓邪外出、涤化伏邪，常择党参、黄芪、炒白术、肉苁蓉等益气温阳补肺，五味子敛肺纳气，治虚不忘实，伍麻黄、杏仁、白芥子宣肺化痰，止咳平喘，佐用细辛、薤白、桔梗、丹参等甘温宣肺之品，通达络窍，给邪以出路，而泻窠伏之旧邪。

伏痰聚生又咎之于脾虚运化渎职，积伏于肺脏之中，故肺脾气虚时的方药常选参苓白术散加减治以健脾益气、化湿祛痰为法；肺肾两脏皆虚，气失根本，“脉不自行，随气而至”，气虚血行无力，久滞凝瘀，肾虚失权于气化饮浊之邪亦可形成伏痰之源，治宜补肾纳气，固本培元，方择平喘固本汤，伍用补骨脂、肉桂、海蛤粉等；“久病入络，虫蚁剔之”，虫类药走窜搜络力强，适用于病邪深伏、慢性久病不愈者[20-21]，佐用蝉蜕、全蝎、僵蚕、地龙等“以络通络”；当有明显肺络阳虚[22]，则推用桂枝、附子、干姜等温阳通络之品。

“喘症之因，在肺为实，在肾为虚”。杨宏志认为重度COPD 急性加重时以上实下虚为最为显著的病理特点，临床上多见喘咳气不得续，呼多吸少，胸膺满闷，痰量增多且质黏难以咳出，酸倦乏力等，上实病机为邪壅肺络，气逆绌急，感受风寒或者饮食生冷，引动凝痰宿饮等阻滞肺络，气逆不疏，则以小青龙汤加白芥子、天南星等宣肺化饮温络；实热之喘证由蕴伏之邪气蒸痰化火或邪热引触，郁留胸肺，治疗推麻杏石甘汤酌加桑白皮、瓜蒌皮、丝瓜络、竹茹、天竺黄等清热祛痰通络；对于有唇甲发绀等血瘀者可加水蛭、丹参、桃仁、红花等活血祛瘀通络；下虚为真元亏耗，肾失摄纳，常用肉桂、补骨脂、熟地、沉香、胡桃肉等补肾宗元，顾其基本。苏子降气汤肺肾同治，上能祛痰降气，下能摄纳肾气，亦为重度COPD 急性加重时的常择之方。

4 病案举隅

患者，男，62 岁，有长期抽烟史，自诉“反复咳喘10 余年，再发加重1 周”，于2020 年11 月6 日就诊于湖北省中医院肺病科。患者10 余年前开始反复咳嗽，咳白黏痰，时有黄痰，并逐渐出现喘息气促，动则为甚，多在冬春季节受凉后加重，神疲乏力，怕冷易感冒。曾在外院诊断为COPD，平素吸入噻托溴铵粉吸入剂，病情控制欠佳，咳喘时作。3 年前因病情加重在外院住院期间肺通气功能检查：FEV1/FVC：58.2%；FEV1占预计值百分比：43.5%，提示重度阻塞性肺通气功能障碍，后在医师指导下平时规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂和噻托溴铵粉吸入剂，喘息控制情况较前有所改善，但仍稍动则喘甚，频繁急性加重，反复出现肺部感染，每年因急性加重住院2～3 次，痰培养多次提示铜绿假单胞菌。1 周前劳累受凉后喘咳加重，咳黄脓痰，予以沙丁胺醇气雾剂和头孢克肟分散片治疗5 d，黄痰稍减，但喘息气促、胸膺胀满缓解不明显，遂来就诊。刻下症：喘息气促，胸膺满闷，稍动则甚，咳嗽痰多，色黄质黏难以咳出，时有心慌，焦虑不安，面色晦暗，口唇紫暗，脘腹胀满，肢冷腰酸，纳呆寐差，便结溲黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细数。处方：炙麻黄6 g、石膏20 g、杏仁12 g、法半夏10 g、桑白皮15 g、黄芩10 g、黄连6 g、苏子15 g、浙贝母12 g、瓜蒌皮15 g、天花粉12 g、穿山龙15 g、金荞麦20 g、地龙20 g、水蛭8 g、枳壳12 g、桔梗10 g、炙黄芪15 g、肉苁蓉10 g、炙甘草6 g。7 付，水煎服，日1 剂，早晚温服。嘱清淡饮食，避风寒，暂停吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂。

二诊：2020 年11 月13 日，患者喘息气促和咳嗽明显减轻，黄脓痰减少，精神明显好转，仍觉胸闷、腹胀不适。舌稍暗，苔黄微腻，脉弦细。药证相合，治守原法。原方加厚朴12 g。7 付，水煎服，日1 剂。

三诊：2020 年11 月20 日，患者喘息气促明显好转，咳嗽少，咳白黏痰，偶有少许淡绿痰，胸膺满闷，腹胀消失，纳食增加，夜寐改善，舌淡，苔白，脉沉细。上方减石膏、黄连、浙贝、水蛭，加党参15 g、补骨脂10 g、五味子12 g。14 付，水煎服，日1 剂。

四诊：2020 年12 月4 日，患者喘息气短轻微，偶咳痰少，纳食夜寐均可，稍感乏力。舌淡，苔薄白，脉细。处方：党参20 g、炙黄芪20 g、生黄芪20 g，炒白术15 g、防风15 g、熟地15 g、五味子15 g、红景天15 g、赤芍10 g、补骨脂15 g，丹参20 g、地龙10 g、金荞麦20 g、桑白皮15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、蛤蚧粉15 g。14 付，制成蜜丸口服，每次10 g，每日3 次。

2021 年4 月随访，患者病情稳定，未出现感冒和急性加重，仅剧烈活动后觉气短不适，嘱患者继续服用丸药以固其效，坚持呼吸锻炼，并定期随诊。

按语：杨宏志分析认为，根据患者长期抽烟和反复咳喘病史，结合症状和肺功能检查，西医诊断为重度COPD，中医诊断为肺胀病，证属痰热郁肺、络虚血瘀证。该患者由于咳喘反复迁延不愈，耗伤肺气，及脾及肾，表现为本虚标实、虚实夹杂，本虚以肺脾肾亏虚、肺络气虚阳弱为主，标实则主要是痰浊瘀血交阻，酿生热毒，痰、热、瘀三者互结，趁虚稽留潜伏于肺络，久病必肝郁气滞，加上痰浊瘀血均为有形之邪易阻碍气机，导致肺络瘀滞，愈滞愈虚，愈虚愈滞，终致邪伏难出，遇感即发。该患者反复肺部感染，痰培养多次提示铜绿假单胞菌，考虑为细菌定植。现代研究发现，定植菌就是一种伏邪，会从气血阴阳等多方面损耗机体正气，损伤脏腑功能，产生痰、瘀、饮浊等多种病理产物[23-24]。细菌定植于呼吸道，长期慢性炎症也会引起气道狭窄及气道重塑，从而使气道陷闭，气流受限。从传统医学角度解释为长期受正虚积损病理的影响而产生痰浊、瘀血等伏邪混处损伤肺络，阻碍气机[25]。本次急性加重为外邪触动肺络伏邪，导致痰热瘀血壅盛于上，肾阳亏虚于下，故初诊和二诊以麻杏石甘汤、桑白皮汤清肺泄热、通络平喘，加金荞麦、穿山龙以增清热化痰通络之功，伍以虫类药物地龙、水蛭走串入络，疏涤肺络凝痰败瘀，瓜蒌皮止咳化痰宽胸，另择肉苁蓉、黄芪以温肺络肾阳，桔梗作诸药之舟楫，引药入肺经脉络。三诊患者痰热渐清，瘀血已缓，酌减石膏、黄连、浙贝、水蛭以防清热祛瘀太过伤及阴血，并加党参、补骨脂、五味子等补肺纳肾，扶正固本。四诊患者病情稳定，治当固本为要，不可求即刻之效，当以丸药缓图，宗玉屏风散、补肺汤、四君子汤之意，补肺固表以御外邪之侵，温肺养络以防顽邪留伏，补中健脾以绝生痰之源，补肾纳气以谐呼吸之气，而金荞麦、丹参、地龙则取其化痰祛瘀之力以清肺络余毒，以免伏邪复萌。

5 小结

伏邪致病，隐匿而不见于人前，医家多因伏邪发病“发则有证可辨，伏则无机可循”而仅对重度COPD急性加重时进行治疗，忽略了祛除伏邪的最佳时期，而导致邪伏不能尽除，伏邪因久伏留深、胶结不去、阻滞脏腑气机、积损气阳等特征，导致肺胀病的病情循环反复，恶性发展，终致传变为重危之证[26]。杨宏志认为重度COPD 缠绵反复，咳喘难平，当责之于络虚邪伏，病理上表现为本虚与标实共存，对于重度COPD的治疗，攻补兼施需贯穿治疗全程，亦攻亦补，不同阶段则各有偏重，急性期重在涤痰祛瘀、降气平喘以救喘咳之急，缓解期则以补虚通络、摄纳肾气以断伏邪之源，以期祛邪不伤正，正旺不受邪。杨宏志还强调重度COPD 由于症状缠绵，病程较长，患者多见焦虑抑郁，缺乏治疗信心，因此临床辨治需要适当伍以疏肝理气之品，并配合精神疏导，共襄良效。