可视化渝州正骨术治疗肱骨近端NeerⅡ-Ⅲ部分骨折临床观察

罗 犇，文 化，汪继梁，朱忠庆

（重庆市中医骨科医院正骨科，重庆 400012）

老年患者肱骨近端骨折常伴骨质疏松，骨折粉碎，心脑血管病等基础疾病困扰，致使复位时难度加大，时间延长，风险增加，后期可能导致骨折畸形愈合，功能障碍。本研究用可视化渝州正骨术治疗老年肱骨近端骨折疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共44例，均为2017年1月至2019年1月我院保守治疗的肱骨近端NeerⅡ-Ⅲ部分骨折老年患者，按随机数字表法分为可视化组与常规组各22例。两组年龄、体重、性别、患肩部位、受伤原因、骨折分型、基础疾病严重性等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般基线资料比较

诊断标准：明确患者外伤史，就诊时症状、体征及综合分析后续影像学资料，Neer分型［1］Ⅱ-Ⅲ型骨折。参照国家中医药管理局修订的《中医病证诊断疗效标准》、王亦璁的《骨与关节损伤》，填写简明健康状况调查表（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）［2］。

纳入标准：①符合诊断标准；②年龄65～85岁；③Neer骨折分型Ⅱ-Ⅲ；④签订知情同意书；⑤依从性良好。

排除标准：①病理性骨折、开放性骨折、关节脱位、肌腱断裂；②精神病；③肩关节肿胀严重；④合并血管、神经、颅脑、脊髓、胸腹损伤；⑤损伤时间超过7天；⑥严重的心脑血管疾病或急性期；⑦依从性差；⑧年龄在65岁以下或85岁以上；⑨有外敷药物过敏；⑩其他因素可能影响本研究。

2 治疗方法

两组均给予复位治疗。复位方法：根据内收与外展型骨折块的移位方向，一助手握持患腕部作对抗牵引，另一助手以宽软较厚的束带绕过患者腋下站立于健侧作对抗牵引纠正重叠移位，逆损伤机制进行复位，外展型骨折，助手持续牵引待骨折端分离时，术者双手握骨折端，两拇指按于骨折近端外侧，余指按于骨折远端内侧，纠正重叠及旋转移位后，再将骨折远端向外侧推拉，助手同时在牵引下快速内收患侧上肢。 内收型骨折复位方向与上述相反，并结合术者手摸心会经验，灵活应用挤压、提按、推顶等手法调整。

可视化组：患者仰卧于骨科治疗床上，在臂丛神经阻滞麻醉成功后，肩部术区常规消毒铺单，C型臂透视正轴位， 寻找合适的进针点，用一枚直径为3.0mm的斯氏针在肱骨近端外上象限与肱骨纵轴成45°拧入，在斯氏针的把持下进一步调整骨折端，直至骨折端对位对线满意，剪短斯氏针尾端留合适长度于皮外便于日后调整，无菌敷料覆盖。

复位后处理：患肩外侧敷红肿膏，棉垫覆盖，夹板固定（内侧夹板蘑菇头垫视内收与外展分别放置于下端、上端），小夹板上三条束带松紧适宜，再将四夹板收紧使头端紧密贴合于肩部，并乘势收紧胸肩部外带打结固定，最后以三角巾或肩肘带悬吊。复位后前3天患肩冰敷，日2次，每次15min。遵循骨折3期辨证施治用药，第1周行NSAID药物（塞来昔布胶囊0.2g po qd）缓解疼痛。定期复查，指导调整夹板松紧度，来院更换外敷中药，视时进行康复锻炼。

随访及功能锻炼。术后第1周位置尚可，行肘、腕、指关节屈伸活动，如握拳、屈肘、伸指及绷紧上臂肌肉训练；术后第3周骨折端稳定性较前改善，行肩胛稳定性练习及肌肉放松训练：挺胸、耸肩、绕肩、钟摆样、划圈运动；术后第6周X线示骨痂出现，加强肩关节主动及被动外展、内收、外旋、内旋、前屈及后伸活动；术后3个月骨折愈合尚可，功能活动尚可。

3 观察指标

考虑Neer分型对骨折解剖结构重建的重视，Neer评分系统包括疼痛、功能、运动限制、解剖形态［3］，结合中文版Constant-Murley［4］肩关节功能评分系统包括疼痛程度、日常生活、肩关节活动度和肌力4个方面，最终整合运用李海燕等［5］制作的肩关节功能量表对肩部的疼痛、肩关节活动范围、肌力、日常生活能力及局部解剖形态评分5个方面进行综合评价。

用SPSS17.0软件进行统计分析。变量资料采用χ2检验，计量及计数资料行正态性和方差齐性检验，满足的用t检验，不满足的用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

两组较顺利完成试验，其中可视化组2例因复位术后外敷红肿膏出现局部皮肤瘙痒、疼痛，后予以清除并行抗过敏治疗后，症状好转，不再外敷红肿膏；常规组1例外敷红肿膏致局部皮肤溃烂后敞开伤口，坚持清洗换药后痊愈；1例因复位术后疼痛难耐，口服药物止痛效果不明显，要求即刻止痛，遂于肌注50mg杜冷丁症状改善。

两组肩关节功能评分比较见表2。

表2 两组肩关节功能评分比较 （分，±s）

表2 两组肩关节功能评分比较 （分，±s）

组别 疼痛 肩关节活动范围 肌力 日常生活能力 解剖形态可视化组 6.82±4.767 11.64±3.430 2.77±0.922 17.23±7.758 1.64±1.093常规组 11.14±5.963 7.09±2.136 1.64±0.658 15.82±6.029 1.00±1.024可视化组秩均值 17.98 29.64 26常规组秩均值 27.02 15.36 19 t/z -2.535 5.276 -3.853 0.673 -2.022 P 0.011 ＜0.05 ＜0.05 0.505 0.043

5 讨 论

老年肱骨近端骨折以低能量损伤多见，如滑倒、摔跤、撞击等，好发于薄弱交界的外科颈，由于骨质疏松，极易导致骨折复杂粉碎，有时肱二头肌长头腱缠绕外科颈，伴随多种慢性基础疾病急性发作，肩袖、血管损伤、神经卡压等，导致治疗棘手。肱骨近端NeerⅡ-Ⅲ部分骨折同时出现骨折块分离移位大于1mm、成角大于45°，解剖颈骨折，肱骨距长度小于8mm导致肱骨头坏死的不在少数。

对于复杂老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗存在一些争议，对治疗方案的选择还缺乏广泛认同［6］。肱骨近端骨折的治疗方式关系预后、康复［7］，手术及保守治疗均广泛运用，其目标不外乎是缓解疼痛，恢复功能，降低并发症［8］。目前行锁定钢板固定，甚至外加植骨术［9］，髓内钉内固定术，肩关节置换术等方法［10］在临床中均可见。但若手术方式选择不当，可能导致骨折块分离移位加重，软组织血运进一步破坏，瘢痕与粘连增多，愈合时间延长，并发症风险增加。

研究报道，非手术疗法适用于无移位或轻微移位的Ⅱ-Ⅲ部分骨折［11］，用闭合复位固定肱骨近端骨折，虽无法解剖复位，但力线基本恢复，术后功能恢复尚可［12］。由于老年患者身体机能下降，手术风险较大，对日常生活能力要求不会太高，相当一部分患者要求能保守尽量不手术。

我院渝州正骨术历经60余年的祖传心悟、师徒传授、临床实践，形成了具有地域特色的学术思想，其整复稳定性骨折疗效满意，坚信不少复杂骨折若正确运用手法复位，可以达到接近解剖复位的效果。提出手法复位时“有伤不摸伤，摸其两头最相当”的观点。在接骨前点压骨折远近端，牵引后分神正骨，点穴镇静，疏通经络，缓解紧张，利用肩周软组织牵张作用，根据外展、内收不同骨折类型施以不同手法顺势复位。

常规的手法整复术对操作者要求较高，“手摸心会、法从手出”要求助手协调配合充分牵引松弛主要骨折端，术者事先详细分析患者影像资料，明确损伤机制及骨折分型，术中触摸骨折断端后，再逆骨折移位方向施以手法，一般可纠正主要畸形，恢复整体力线，对于残留畸形常常无能为力。借用C型臂对于复杂肱骨近端骨折在可视化下有针对性的施以手法闭合复位纠正残余畸形或微调，利用软组织顺应性试图恢复骨折断端对位对线，集中合力，操作便捷，对术者的体力要求较低，适用于高龄骨质疏松患者，较常规复位，缩短绝对复位时间，后期肩关节功能相对更好。而且，肱骨头部的斯氏针有力维持近端骨折块的旋转，便于力的传递，撬拨时更加轻松，复位更加满意。现代C型臂可充当骨科医生的慧眼，助复位一臂之力。充分的牵引是早期复位成功的前提，术后密切随访，视外固定松紧及时调整，预防可控的骨折移位，做好健康宣教，适时的心理疏导，循序渐进指导康复锻炼，预防关节僵凝等是后期功能恢复的重要保障。