加味升降散辅治糖尿病肾病临床观察

张桠铭，任鹤民，周千琦，王剑平

（河南省鹤壁市人民医院药学部/内分泌科，河南 鹤壁 458030）

糖尿病肾病（Diabetis nephropathy，DN）是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，其已成为世界终末期肾病的第二病因，仅次于肾小球肾炎，据统计，约有40%的新发终末期肾病是由糖尿病肾病发展而来［1］。当前，临床根据病程及病理生理演变过程将糖尿病肾病分为5期，其中Ⅲ期是早期糖尿病肾病期，又称“微量白蛋白尿期”，此时虽有持续性微量白蛋白尿，但肾小球滤过率及血压维持相对正常或轻度升高，是临床治疗的关键时期，若治疗不及时，一旦进入临床蛋白尿期，则肾脏的损害无法逆转［2］。目前临床治疗Ⅲ期DN多以基础治疗为主，如降压、降糖、调脂、低蛋白饮食等，虽然基础治疗能够较好控制血糖、血压、血脂，但对病情的控制并不理想。本研究在西医治疗基础上加以中医中药治疗，中医认为白蛋白的性质及生理作用与中医学“精”相似，故属于“精”之范畴，精的生成、运行及功能有赖于脾之运化升清，肾之封藏，若脾肾二脏异常，则精不能正常运化布散而下泄，即精不归正化，本研究用加味升降散辅治DN效果较好，报道如下。

1 临床资料

共91例，均为2020年1月至2020年12月我院收治的糖尿病肾病患者，掷币法分为两组。对照组45例，男24例，女21例；年龄48～68岁，平均（58.17±6.05）岁；病程7～20年，平均（13.49±1.54）年。观察组46例，男27例，女19例；年龄45～70岁，平均（57.88±6.45）岁；病程8～18年，平均（13.83±1.27）年。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：两组均符合《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》［3］中关于糖尿病肾病的诊断标准，且均为糖尿病肾病Ⅲ期。肾小球滤过率及血肌酐水平正常，6个月内连续尿检查，有2次尿微量白蛋白在20～200μg/min，即24h尿蛋白定量30～300mg/d。中医诊断标准参照《中医内科学》［4］尿浊之脾肾两虚证。小便乳白如脂膏，精神乏力，少气懒言，脘闷纳差，腰膝酸冷，肢体浮肿，舌淡胖有齿痕，脉沉无力。

纳入标准：符合诊断标准及中医辨证标准，存在糖尿病病史，近期未接受其他相关治疗，经医院伦理委员会批准，患者及家属均对研究知情，并签署知情同意书。

排除标准：合并慢性肾功能衰竭、急慢性肾小球肾炎等其他肾脏疾病，其他原因引起的尿蛋白增加，对研究所用药物存在禁忌等。

2 治疗方法

两组均接受饮食干预、健康教育、控制血糖、降低血压等常规治疗。药物治疗包括胰激肽原酶肠溶片（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H19993089），空腹服用，1次120～240U，日3次。

观察组加用加味升降散治疗。药用白僵蚕9g，蝉蜕9g，姜黄10g，大黄10g，炒白术20g，黄芪15g，芡实12g，覆盆子10g。由药房统一煎煮包装，每袋约200mL，每次1袋，每天早晚各1次温服。

两组均持续治疗8周。

3 观察指标

参照《中药新药临床研究指导原则》［5］对小便如脂膏，脘闷纳差，肢体浮肿等中医症状进行评分，0分为无，2分为轻度，4分为中度，6分为重度，得分越低表示证候越轻。

采集空腹静脉血，采用全自动生化仪检测血浆白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）。

收集24h尿液，取5mL标本经离心后采用全自动生化分析仪检测24h尿微量蛋白排泄率（UAER）以及24h尿蛋白定量（24h Upr）。

用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组中医症状评分比较见表1。

表1 两组治疗前后中医症状评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后中医症状评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 小便如脂膏 脘闷纳差 肢体浮肿治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45 5.07±0.78 3.81±0.63* 4.76±0.71 3.19±0.55* 4.83±0.75 3.53±0.50*观察组 46 5.14±0.80 3.06±0.51* 4.83±0.70 2.76±0.47* 4.76±0.79 2.75±0.44*t 0.4225 6.2484 0.4736 4.0125 0.4333 7.9048 P 0.6737 0.0000 0.6370 0.0001 0.6658 0.0000

两组实验室指标比较见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标比较 （mmol/L，±s）

表2 两组治疗前后实验室指标比较 （mmol/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 Scr BUN FBG治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45 98.75±10.12 90.30±8.95* 7.03±0.68 6.04±0.60* 11.59±0.88 7.48±0.76*观察组 46 99.11±9.69 82.43±7.71* 6.86±0.80 5.12±0.48* 11.70±0.80 6.07±0.58*t 0.1733 4.4973 1.0911 8.0859 0.6242 9.9625 P 0.8628 0.0000 0.2782 0.0000 0.5341 0.0000

两组蛋白尿相关指标比较见表3。

表3 两组治疗前后蛋白尿相关指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后蛋白尿相关指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 Alb（g/L） UAER（mg/d） 24h Upr（g）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45 33.04±5.18 34.58±5.79* 751.12±71.33 517.83±52.16* 2.55±0.33 2.02±0.25*观察组 46 32.70±5.42 37.60±7.21* 749.18±73.25 470.20±45.53* 2.63±0.30 1.63±0.18*t 0.3058 2.2002 0.128 4.6436 1.2106 8.5543 P 0.7605 0.0304 0.8985 0.0000 0.2293 0.0000

5 讨 论

目前，本病确切的发病机制尚不明确，可能与高血糖、高血压、蛋白质非酶糖化、肾血流动力学改变等因素有关，而蛋白尿作为DN的重要症状，不仅是糖尿病肾病肾脏损伤的首要标志物，同时还参与肾小球硬化和肾小管、间质纤维化的发生发展［6］。肾小球内皮细胞是组成肾小球屏障功能的第一道防线，它具有大量窗孔结构，窗孔之间存在一种糖萼结构，含糖萼结构的内皮细胞对血浆蛋白的滤过起到重要屏障功能，糖萼的减少与结构的破坏是导致蛋白尿形成的重要原因，而血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子、脂肪因子、炎性因子等是导致内皮细胞糖萼减少、结构破坏的重要细胞分子机制［7］。目前，临床对于糖尿病肾病的治疗多以优化降糖、降压、调脂、低蛋白饮食等基础治疗为主，虽然一定程度上能够较好控制血糖、血压水平，但对病情的控制并不理想。

中医典籍文献中并无糖尿病肾病相关病名的记载，临床根据其蛋白尿、周身浮肿等症状特征当属消渴病继发“尿浊”、“水肿”等范畴，蛋白尿是典型表现，早期蛋白尿并不明显，尿常规可查见蛋白，并伴有乏力、水肿等症状，晚期肾功能进行性下降，蛋白尿逐渐明显，并伴有二便不通，恶心呕吐，神志不清等症状，最终发展成“关格”危侯。蛋白尿的多少与严重程度密切相关，蛋白尿的出现会加重肾脏损害程度，因此及时、有效的控制蛋白尿，对于延缓疾病进展、保护肾功能具有重要积极意义。蛋白其性质及生理作用与中医的“精”十分相似，均为濡养全身脏腑之物，故将其归于“精”之范畴。精的产生、运行、功能均依赖脾之升清、肾之封藏、肺之宣肃、三焦通畅。而糖尿病肾病是消渴病累及肾脏所致，其病机与消渴相似，均以气阴两虚为本，随着消渴病程的进展，阴虚日久损及阳气，而致脾肾阳虚，脾阳虚则运化升清功能异常，肾阳虚则精气封藏不固，而致“精”失其固摄，运化布散失常，易随糟粕下泄，加之糖尿病肾病患者体内蛋白质、糖脂代谢失常，日久化为湿浊、热毒、瘀血，诸邪壅滞，而致机体气机不畅，升降失司，终至精不归正化而反下流形成蛋白尿。故对于蛋白尿治疗，应以调畅气机、升清降浊为主，以健脾益肾、加强固摄为辅。升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、川大黄组成，加味升降散是在升降散基础上化裁而来。方中以白僵蚕、蝉蜕为君药，二者均具轻清之性，属气分药，善升阳中清阳，使轻清之精上行布散而濡养脏腑；以姜黄、大黄为臣药，二者均属血分药，善降阴中之浊阴，调节中焦气机，荡涤肠胃，推陈致新，使郁积之浊得以清除；佐以炒白术、黄芪，二者均具益气补气之功，炒白术长于健脾燥湿，黄芪长于升阳补肺；佐以芡实、覆盆子，二者均属益肾固精之品，可固涩精气，防止精气下泄。四药合用，使肺之宣肃、脾之运化升清、肾之封藏功能如常，以助精归正化，循正道。全方有调畅气机、升清降浊、健脾益肾之功。

研究结果显示，治疗后观察组UAER及24h Upr低于对照组，Alb高于对照组，同时观察组中医征象评分低于对照组，表明加味升降散能显著降低DN患者UAER及24h Upr，减少白蛋白流失，减轻各项症状。分析其原因可能是由于加味升降散中白僵蚕、蝉蜕具有升清功能，能减少精之下泄，同时芡实、覆盆子具有益肾固精之功效，能增强肾之封藏固摄作用，避免精微物质的流失。现代药理实验表明，升降散能显著降低肾组织NF-kB表达，抑制肾小球系膜细胞与基质增生，从而减少肾小球肾炎大鼠模型尿蛋白排泄量，进而减轻肾脏损害程度，延缓病情进展［8］。

研究结果显示，治疗后观察组Scr、BUN、FBG低于对照组，表明加味升降散能显著改善肾小球滤过能力，减轻肾脏损伤程度，另外还可更好的控制血糖水平。分析其原因可能是由于加味升降散中芡实、覆盆子均具有益肾固精、收敛缩尿之功效，能够补益肾精，进而改善肾功能。现代药理实验研究表明，芡实中有效成分可能通过调节糖尿病肾病大鼠模型肾脏MMP-9、TIMP-1的表达，减少细胞外基质积聚，从而减轻肾小球硬化，减少蛋白尿，保护肾脏功能，延缓DN进展［9］。覆盆子中主要成分为二萜类化合物、三萜类化合物、芬酸类等，其能够显著降低糖尿病大鼠模型血糖、血脂水平，有效控制血糖、血脂，同时还可降低肾病大鼠血清尿素、肌酐、尿酸等水平，减轻肾脏组织病理学改变，从而对肾脏具有保护作用［10］。

综上所述，加味升降散辅治糖尿病肾病效果较好，尤其对减少蛋白尿，保护肾功能等具有优势。