中西医结合治疗带状疱疹临床观察

任前军，任 坤，杨小翠，龚开阳，张晓艳，陈 梅，李久黔，陈永祥

（贵州省遵义市第四人民医院，贵州 遵义 563000）

带状疱疹是由VZV［1］（水痘-带状疱疹病毒）感染人体后引起的疱疹性损害，通常受感染的患者根据机体抗病能力的强弱出现无症状的隐性感染或有症状的临床表现两种状态，即使临床治愈后，病毒仍可以潜伏在脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节内，当机体受到刺激激活病毒后出现神经轴分布区域所辖皮肤皮疹样表现。本研究用围刺法联合中药汤剂辅以抗病毒西药治疗带状疱疹疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共72例，均为2015年11月至2021年3月我院住院治疗带状疱疹患者，随机分为A组22例、B组26例和C组24例。A组男13例、女9例，平均年龄（66.77±10.14）岁，平均病程（3.78±2.02）天。B组男10例、女16例，平均年龄（62.81±12.37）岁，平均病程（4.15±3.08）天。C组男11例、女13例，平均年龄（66.04±10.75）岁，平均病程（3.15±2.65）天。3组年龄、病程、临床症状比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：蛇串疮诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［2］。起病前常出现局部神经痛症状、基本皮损为绿豆大小疱疹，呈集簇状，沿外周神经走向呈带状排列，单侧分布。重症可伴有大疱、血疱、坏死，甚至皮疹呈泛发性。可伴有发热、头痛，邻近淋巴结肿大等全身症状，病变累及三叉神经者可伴有角膜炎、结膜炎，甚至失明。中医辨证分型为肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀等。带状疱疹诊断标准参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》［3］。发病前有乏力、低热、纳差等全身症状、患处皮肤自觉灼痛、触之痛觉过敏，患处常先出现潮红斑，继之红斑上出现簇集水疱，皮损沿神经根分布呈带状分布，多发生在身体一侧，不超过正中线。

纳入标准：①符合中西医诊断标准，符合中医辨证分型；②属于急性期；③年龄20～95岁；④签署知情同意书，医院医学伦理委员会批准。

排除标准：①严重心脑血管病、恶性肿瘤，疱疹合并皮肤感染面积在30%以上、身体其他部位的感染；②治疗不耐受；③病情恶化需要进重症监护室；④妊娠或哺乳期妇女；⑤依从性差，药物过敏。

2 治疗方法

A组用针刺联合中药内服及抗病毒治疗。①针刺：疱疹周围采用针刺刺络方法。常规消毒针具和针刺部位，在疱疹周围每针间隔1至2寸不等，疱疹面积大（3%以上）的部位，疱疹中间加3～5针，一般采用平补平泻，如热型明显，正气不亏，则采用泻法，如果正气不足，则围刺法基础上选取相应亏损经脉2～3个俞穴进行补法治疗，留针30min。补法：患者呼气末，取疱疹分布循行经脉合穴、俞穴或循经阿是穴进针，留针时间同上，待患者吸气时出针，并闭其针孔；泻法：直接在疱疹围刺时出针，并不闭其孔。7天为一疗程，治疗1～2个疗程。②中药内服：根据疱疹所在经脉皮部位置及脉症证等辨证作为组方依据，选取经脉经方基础上进行个体化中药加减，用煎药机煎和科室统一地点自煎。肝经郁热型用龙胆泻肝汤加减（龙胆草、炒栀子、黄芩、盐车前子、醋柴胡、当归、生地黄等）；脾虚湿蕴型用参苓白术散合除湿胃苓汤加减（人参、白术、茯苓、山药、白扁豆、莲子、厚朴、猪苓、防风、泽泻、滑石）；气滞血瘀型用疏肝活血止痛汤加减（柴胡、王不留行、白芍、白术、白芷、延胡索、郁金、川牛膝、鸡血藤、羌活、黄芪）。7天为一疗程，治疗1～2个疗程。③抗病毒治疗：用阿昔洛韦静脉滴注，1次0.5g，每日2次，7天为一疗程，无改善则延长至10天，特殊情况下延长抗病毒到2个疗程。

B组用针刺联合抗病毒治疗。针刺方法及抗病毒方法同A组。7天为一疗程，无改善则延长至10天，特殊情况下延长抗病毒到2个疗程。

C组用西医常规治疗［4］。阿昔洛韦静脉滴注，1次0.5g，每日2次，每日2次，7天为一疗程，无改善则延长至10天，特殊情况下延长抗病毒到2个疗程。维生素B1注射液100mg静脉滴注，每日1次，疗程7～10天为一疗程。解热止痛药：双氯芬酸钠缓释片，1次0.1g，每天1次，口服，疼痛时使用；个别患者用塞来昔布胶囊，1次0.2g，1日1次，口服，疼痛时使用。

3 观察指标

疼痛指标和临床症状指标。用视觉模拟量表（VAS评分）评估疼痛，在长度10cm的标尺上标注0～10分，0分为无痛、10分为剧烈疼痛，分数越高越疼痛。参照《中医病证诊断疗效标准》［2］评估临床症状改善情况。丘疹：0分为无丘疱疹，1分为丘疱疹少于25个，2分为丘疱疹在25～50个，3分为丘疱疹大于50个；糜烂：0分为无糜烂，1分为有1～3处糜烂或糜烂直径少于5mm，2分为4～6处糜烂或糜烂直径在5～10mm，3分为糜烂处大于6处或糜烂直径大于10mm；皮肤颜色：0分为肤色正常，1分为皮肤淡红；2分为中度渗出，皮肤潮红、中度肿胀，3分重度渗出，皮肤明显潮红、肿胀。分数越高症状越严重。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［2］拟定。显效：皮疹结痂或大部分结痂，疼痛消失或疼痛明显减轻，疗效指数大于等于70%。有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，疗效指数30%～69%。无效：皮疹基本无结痂，疼痛未减轻，甚至加重，疗效指数不足30%。

5 治疗结果

A组平均疗程为6.409天，B组平均疗程为8.807天，C组平均疗程为10.91天。

3组临床疗效比较见表1。

表1 3组疱疹分布比较 （个）

表1 3组临床疗效比较 例（%）

3组第1周临床疗效比较见表2。

表2 3组证候比较 （例）

表2 3组第1周临床疗效比较 例（%）

3组治疗前后疼痛改善比较见表3。

表3 3组舌脉比较 （例）

表3 3组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

表3 3组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与C组治疗后比较，△P＜0.05；与B组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后A组 22 7.24±1.14 1.45±1.14*△#B组 26 7.33±1.52 2.33±1.52*△C组 24 7.28±1.32 3.95±1.62*

表4 3组疱疹遍及皮部经脉条数比较 条（%）

表5 3组中医证候分型比较 例

6 讨 论

蛇串疮又名“甑带疮”、“蜘蛛疮”等，最早见于隋代巢元方的《诸病源候论》。病机多为肝经郁火、脾肺湿热、心肝火热等。《素问·皮部》谓：皮者，脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也，故皮者有分部，不与而生大病也。

多数患者有口干口渴症状。口干口渴通常视为人体津液亏损后的自我感觉，正常情况不会出现这种症状，只有病理变化过程中出现阳经不养、浊气不降、阴经亏虚不滋阳经或宿邪化燥（亦有宿食燥化）上饶，临床上口渴口干属阳明，但亦并非阳明太阴独有。口苦更是胆气不降或肝木郁火横逆犯胃，循胃经上沿的表现。失眠则可考虑为邪注经，正亏、邪满则阴阳不和的表现。内热郁于肌表，或和外邪束表，内不达而瘙痒，以及较为明显咳嗽、咳痰的太阴肺、便秘的阳明大肠、腹痛和便溏的太阴脾、头痛项强的太阳膀胱。当然也要结合舌脉来辨别和检验是阳经还是阴经，是卫分还是气分，是血分还是营（阴）分。

舌证占比（从多到少）依次为舌淡胖-舌红绛-苔薄白-苔黄燥-苔黄腻-白腻-脉紫暗。脉象（从多到少）依次为弦-数-滑-细-沉-涩。总的涵盖了内外阴阳之不足和内外邪之湿、之热、之瘀、之郁及其混合之邪。按其皮之分部，有其太阳经部、阳明经部、少阳经部、太阴经部、少阴经部和厥阴经部。皮部者，受养于浮络，就是络脉之最为表浅之脉，另一方面，络脉之邪，外出渗于皮部，郁不去而为疱疹，干则疹，湿则疱，干湿合而疱疹。古又云，赤丁在心，黄丁在脾；疹属热与痰在肺，疹即疮疹，瘾疹多属脾，多痒不红兼风、湿，色红兼火化。说明疹与脾肺相关，且肺主皮毛。又云，斑乃风热夹痰而作，自里发于外。且胃乃多气多血，斑属胃。临床上蛇串疮多以疱疹的形式出现，疱疹间皮肤颜色正常，当疱疹经久不愈，会出现皮上水疱融合成片，皮下红斑呈块状不规则地分布，后期愈合后结痂脱落，有留疤痕或不留疤痕。如果从邪气传变层次角度上分析，因其皮有分部，邪客之，腠理开，则客于络脉，而皮肤疱疹所出之处即是皮之经脉所辖分部。古云，初为气结在经，久则血伤入络，因此，脏腑不足后，宿邪由脏腑到经脉，再由经至络达表出皮属于久病入络。叶天士在《临证指南医案》中提到“初病在经、久病入络，以经主气，络主血”［5］。按卫气营血传变层次不同，疱疹又属于血分，尤其是红色鲜明、红色后变干暗的疱疹就显然属于血分。

疱疹遍及多个部位，例如腰腹部及腹股沟部位，即有侧腰部、腹部和腹股沟，这对辨证分经很重要，因为侧腰部，既有少阴胆经、厥阴肝经所辖皮部，腹部既有厥阴肝经、太阴脾经、阳明胃经、少阴肾经所辖皮部，具体的做法就是结合每1例症状、脉象、舌象综合进行归经，例如，疱疹在胸胁肝胆皮部，兼有口苦咽干，胸胁满闷，苔黄，脉弦或弦数，为足厥阴肝足少胆；疱疹在前胸部偏前胸壁，兼目痛，鼻干，口渴，脉滑，为足阳明胃，大便秘，渴喜冷饮，苔黄或黄燥，为手阳明大肠。

疱疹遍及或横贯所在皮部经脉条数由多向少的分别为少阳58个部位，占比高达29%，太阳和太阴均为39个部位，占比均为19%，其次为厥阴36个部位，占比为18%，最后是阳明和少阴分别为23和7个部位，分别占比为11%和3%。有的疱疹成片出现，横贯多条经脉所辖皮部，兼症方便也有多条经脉的症状，如两阳经合病、表里经合病、阴阳经合病、两阴经合病等。

《素问·阴阳应象大论》谓“高者越之，下者，引而竭之，中满者，泻之以内，其有邪，渍形以汗，皮者，汗而发之。其不足者，补之，其有余者泻之。”近年来，多数医务工作者在蛇串疮诊疗方面多按2014年指南［6］，也有类似于蛇串疮与中医证型相关因素研究［7］，同时也有活血止痛汤治疗蛇串疮气滞血瘀的观察［8］，更有龙胆泻肝汤治疗带状疱疹过程中的影响［9］，不管是中医还是西医治疗均取得一定的疗效，得到不少学者的认可，谭强［10］、杨瑾［11］等以中西医结合治疗带状疱疹有力证明这一点，故而在蛇串疮的治疗上用普通针刺疱疹围刺或和中药汤剂及抗病毒治疗。普通针刺过程中，如果病变所属经脉有不足或有余的情况，采取配合相应经脉腧穴进行补泻。所以疱疹看是体表之邪的同时，也存在体内脏腑、六经、卫气营血分、三焦、膜原宿变、肓膜宿变等邪气，刺络、围刺以泄其外邪的同时又可补其不足，中药汤剂可以荡其内邪，又可以正其不方。期间使用过清热泻火法、滋阴清热法、健脾利湿法、活血化瘀法、增水润土法、泻南补北法、和解法、辛凉重剂承气法、透解法等，通过临床疗效及数据得知，以A组为治疗方式取得较好疗效。

综上所述，围刺法联合中药汤剂辅以抗病毒治疗带状疱疹不仅疗程短，而且治疗效果好。