全子宫切除术中尿路损伤影响因素分析

刘运芳 陈佩玉 万 燕 金万里

1.安徽省黄山首康医院(245000)；2.安徽省黄山市人民医院

全子宫切除术为治疗子宫良恶性病变的重要手段，由于子宫与输尿管下段、膀胱后壁解剖关系密切，在术中存在一定尿路损伤风险[1-3]。术中尿路损伤处理不当可导致输尿管梗阻、尿外渗、感染甚至肾功能损伤等并发症，影响患者术后康复[4-6]。目前关于全子宫切除术尿路损伤影响因素的研究尚较少，仍需大量循证研究。本研究分析全子宫切除术尿路损伤情况及相关影响因素，为针对性防治及围术期管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析本院2014年3月-2022年3月子宫良性病变行全子宫切除手术的800例临床资料。纳入标准：①子宫良性病变；②年龄>18岁；③无生育需求，符合全子宫切除手术指征；④临床资料完整。排除标准：①术前存在泌尿系统疾病；②合并肝、肾、心、肺等脏器功能不全；③合并凝血功能障碍、精神系统疾病；④合并急性生殖道感染；⑤合并严重内外科疾患难以耐受手术；⑥近期接受泌尿外科手术。患者年龄(55.3±6.8)岁(45～83岁)。尿路损伤均为术中观察或术后血尿、排尿不畅等临床症状证实。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 临床资料

手术均由同一组医师开展，手术方式包括腹腔镜下全子宫切除术、经腹全子宫切除术、经阴道全子宫切除术，部分患者同时行双附件切除术。收集患者年龄、体质指数(BMI)、原发疾病类型(包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫颈不典型增生、子宫内膜不典型增生等)、子宫体积(≥10孕周、<10孕周)、既往盆腔手术史、生育史、子宫内膜异位症病史、基础疾病(高血压、糖尿病等)、术中出血量、手术时间等临床资料。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术中尿路损伤发生情况

800例术中出现尿路损伤8例，发生率为1.0%；其中膀胱损伤6例(2例术后发现、4例术中发现)，输尿管损伤2例(均术中发现)。将术中出现尿路损伤8例为尿路损伤组，未出现尿路损伤792例中随机选择64例为对照组。

2.2 临床资料

尿路损伤组和对照组原发疾病类型、手术方式、生育史、基础疾病比较均无差异(P>0.05)；尿路损伤组年龄、BMI、子宫体积、既往盆腔手术史、子宫内膜异位症病史、术中出血量、手术时间均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3 全子宫切除术中发生尿路损伤影响因素

以全子宫切除术中是否发生尿路损伤作为因变量(未发生=0、发生=1)，以表2中差异有统计学意义指标为自变量，自变量赋值年龄、BMI、术中出血量、手术时间均以均值为界限，>均值=2，≤均值=1；子宫体积≥10孕周=2，<10孕周=1；既往盆腔手术史、子宫内膜异位症病史按有无划分，有=1，无=0，行logistic回归分析。结果显示，BMI增加、子宫体积≥10孕周、既往盆腔手术史、子宫内膜异位症病史为术中发生尿路损伤的独立危险因素(P<0.05)，而年龄、术中出血量、手术时间增加为非独立危险因素(P>0.05)。见表2。

表2 全子宫切除术中发生尿路损伤的影响因素

3 讨论

全子宫切除术在治疗子宫病变中具有重要地位，随着近年来临床技术水平提高，手术适应症不断扩大，手术的安全性也受到临床广泛关注。医源性尿路损伤为较少见手术并发症，有关研究报道，医源性尿路损伤中有52%～82%是由于妇科手术引起[7]。近期也有报道子宫切除术中尿路损伤的情况，从这些文献报道来看，子宫切除术常出现的尿路损伤为膀胱损伤，而后为输尿管损伤，虽发生率维持在低水平，但部分损伤可引起严重并发症，影响手术效果及患者术后康复[8-9]。本研究显示，全子宫切除术中尿路损伤的发生率为1.0%，以膀胱损伤居多，与既往研究相近[10]。提示全子宫切除术中尿路损伤仍需得到临床重视，明确有关危险因素，早期预防及并发症处理可提高手术安全性，减轻患者负担，具有重要临床指导意义。

本研究单因素分析显示，尿路损伤组患者年龄、BMI、子宫体积、既往盆腔手术史、子宫内膜异位症病史、术中出血量、手术时间均高于对照组，进一步回归分析显示，BMI、子宫体积、既往盆腔手术史、子宫内膜异位症病史为全子宫切除术中发生尿路损伤的独立危险因素。分析认为：相较于低BMI患者，高BMI患者更易出现尿路损伤，可能是由于高BMI患者腹壁脂肪层较厚，导致盆腔操作空间较小而影响手术视野，阻碍术中探查及分离处理，不利于术中精确操作，增加尿路损伤发生风险[11]。黄晓天等[12]研究报道，高BMI为腹腔镜全子宫切除术患者出现手术并发症独立危险因素。子宫体积也与术中尿路损伤风险有关。结合有关研究分析，子宫体积较大会占据有限的盆腔操作空间，导致宫颈部视野与操作空间狭小，引起机械或热损伤，造成膀胱颈部与输尿管下段损伤风险增加；且子宫体积过大也预示着血运较丰富，在行子宫血管与主骶韧带处理时出血量较大，也会一定程度影响手术视野，增加术中电凝与压迫止血等操作，增加尿路损伤风险[13]。本研究中，既往盆腔手术史、子宫内膜异位症病史与术中尿路损伤风险有关。这与既往研究[14-15]报道的盆腔手术史、子宫内膜异位症病史可增加子宫切除术患者并发症发生风险的结论相符。推究原因：患者既往有盆腔手术史、子宫内膜异位症病史可导致膀胱与子宫粘连、盆腔粘连等，造成术中暴露困难，并且由于解剖位置改变，会增加手术难度，在分离与缝扎过程中难以识别膀胱与输尿管结构，导致损伤发生[16]。有关研究指出，手术医师操作经验、技术水平也与术中尿路损伤有关，低年资医师一旦术中出现视野模糊、出血较多情况，由于处理能力不足，易盲目钳夹，对出血部位进行大块缝扎，进而引起尿路损伤[17]。提示临床，提高手术医师操作技术、熟练掌握盆腔解剖结构及异常情况处理方法也是降低术中尿路损伤的重要措施之一。本研究为避免术者不同对尿路损伤发生率造成的影响，手术均由同一组医师开展。有关操作经验及技术的影响需进一步探究。

为减少术中尿路损伤发生，应做好一级预防，术前完善各项评估与相关准备工作，术中谨慎操作，防止意外损伤。具体预防措施：①术前应留意患者是否存在肥胖、子宫体积大、既往盆腔手术史、子宫内膜异位症病史等高危因素，依据病情需要完善有关影像学检查，做好手术风险评估与盆腹腔粘连预测，制定合适的手术方案；通过术前综合评估考虑尿路损伤高危患者，可于术前预防性置输尿管支架，便于观察术中输尿管的走行，减少尿路损伤发生，国外研究也报道，术前或术中置输尿管支架可显著降低输尿管损伤发生风险[18-19]。②术中增强避免尿路损伤意识，行缝扎、切割前需确认是否会对膀胱、输尿管等结构造成损伤，避免对输尿管附近组织的过度游离；在电凝止血时距离输尿管不宜太近以减少热损伤，不对输尿管系膜过分剥离，注意保护输尿管附近尤其是内侧组织；行子宫动脉结扎时易出现输尿管损伤，可打开后腹膜明确输尿管位置，并轻微牵拉输尿管以显示输尿管走行，防止输尿管误扎；在结扎、离断子宫动脉前应充分游离血管促使其骨骼化，防止输尿管损伤；在游离宫颈与阴道上端时，存在局部组织粘连易引起膀胱损伤，行钝性分离该组织平面易造成出血与膀胱撕裂，建议行锐性分离，术中及时进行止血；此外，阴道残端缝合时可适度游离前方的膀胱壁，使其低于缝合面，防止损伤[20-21]。术中应及时识别与修复尿路损伤，防止漏诊，促进患者早期康复。本研究单因素分析中患者的年龄、术中出血量、手术时间等与对照组有差异，但回归分析未显示是尿路损伤的独立危险因素。分析原因：可能是影响术中尿路损伤的各个因素间会相互影响、彼此制约，年龄、术中出血量、手术时间等因素受到了其他条件限制，使得影响更大的因素将其排除。

综上，全子宫切除术中存在一定尿路损伤几率，患者的BMI、子宫体积、既往盆腔手术史、子宫内膜异位症病史均为独立危险因素。但本研究属单中心研究且样本量有限，仍需多中心积累病例深入研究。