妊娠期糖尿病患者HbA1c表达与BMI、新生儿体重及妊娠结局的相关性

徐梅佳 薛春燕 路黎娟

上海交通大学医学院附属第九人民医院(201900)

荟萃分析表明，我国妊娠期糖尿病(GDM)总发病率为14.8%，年龄>35岁、超重或肥胖、家族糖尿病史是增加GDM发病的危险因素[1-3]。GDM与围产期母亲及胎儿的多种并发症密切相关[4]；GDM妇女再次妊娠50%会再次罹患GDM[5]。饮食、运动、血糖水平等管理和干预，对改善母亲和子代结局有积极有效作用[6-7]。GDM的治疗目标是要维持血糖水平正常，通常需要患者自我血糖监测(SMBG)，但患者依从性较差。糖化血红蛋白(HbA1c)检测水平稳定，不需禁食，一次检测可代表一段时间内血糖水平，具有较好的可重复性，但用于GDM孕妇血糖水平监测时，目标临界值仍存在争议，《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》中建议将妊娠期HbA1C控制在<5.5%水平[18]，而《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》则建议控制在<6%[9]。本研究拟分析GDM孕妇妊娠晚期平均HbA1C水平与产前体质指数(BMI)、新生儿体重和不良妊娠结局的相关性，探讨目前HbA1c控制临界值的临床获益，为GDM临床管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2019年1月-2020年1月在本院妇产科登记建卡并分娩的孕产妇及其新生儿资料。纳入标准：①年龄≥20岁；②诊断为GDM；③单胎妊娠。排除标准：①非单胎妊娠或死胎；②人工受孕；③妊娠前被诊断为糖尿病或糖代谢异常；④甲状腺功能异常；⑤妊娠高血压；⑥存在心、肝、肾等重要脏器和血液系统的严重疾病。妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，分别测定空腹及口服75 g葡萄糖溶液后1 h、2 h血糖，临界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任一时间点的血糖值达到或超过临界值即判定为GDM。本研究方案经医院伦理委员会审核并批准。

1.2 资料内容

资料①孕产妇基本情况，包括年龄、产次、糖尿病家族史、不良孕产史等；②妊娠晚期 HbA1c检测结果；③围产期资料，包括孕产妇身高、分娩前体重、分娩方式、产后出血、羊水污染、早产、宫内窘迫等；④新生儿情况：性别、体重、出生后1min Apgar评分、新生儿感染等，围产期不良事件及新生儿相关疾病的诊断标准均参考文献[10-11]。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 研究对象一般资料

纳入单胎妊娠GDM孕产妇165例。孕妇诊断为GDM后，调整饮食及适当运动治疗，同时每4～6周进行一次HbA1c检测直到分娩前，判断妊娠期间血糖控制情况。根据妊娠晚期HbA1c水平，将GDM孕妇分为A组64例，HbA1c<5.5%；B组32例，HbA1c 5.5%～6%；C组69例，HbA1c>6%。3组年龄、产次、糖尿病家族史、不良孕产史均无差异，HbA1c水平存在差异(P<0.001)。见表1。

表1 GDM各组孕妇一般情况比较

2.2 HbA1c与产妇BMI的相关性

各组分娩前BMI分布见表2。B组和C组分娩前BMI值BMI≥28kg/m2占比均高于A组(均P<0.001)；HbA1c水平与分娩前BMI存在正相关(r=0.647,P<0.001)。

表2 GDM孕妇分娩前BMI水平

2.3 HbA1c与新生儿情况的相关性

各组新生儿情况见表3。A、B、C各组新生儿的男女出生比(1.13、1.29、1.23)没有差异(P=0.953)。新生儿平均体重C组高于A组和B组(P=0.011)，C组体重>4000 g巨大儿比例高于其他两组(P<0.001)。相关性分析，GDM孕妇分娩前HbA1c水平与新生儿体重存在弱正相关(r=0.2952，P<0.001)。如果以HbA1c≥5.5%作为巨大儿的筛检标准，灵敏度为88.6%，特异度为43.9%；HbA1c≥6.0%作为筛检标准，灵敏度为80.8%，特异度为64.5%。B组和C组新生儿Apgar评分均低于A组(P<0.001)。C组新生儿感染率高于A组(P<0.05)，但3组差异不显著(P>0.05)。

表3 各组GDM孕妇产新生儿情况

2.4 HbA1c与妊娠结局的相关性

不良妊娠结局分析结果见表4。随着孕晚期HbA1c水平上升，剖宫产比例上升，C组剖宫产率高于A组和B组(P<0.05)。产后出血率3组无差异(P>0.05)。C组羊水污染率、早产率、宫内窘迫率、胎膜早破率在3组中最高，但与其他两组相比未见差异(P>0.05)。以HbA1c≥5.5%作为剖宫产的筛检标准，灵敏度为74.4%，特异度为43.4%；HbA1c≥6.0%作为筛检截断值时，灵敏度为60.5%，特异度为63.9%。

表4 各组GDM孕妇不良妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

大量医学研究表明，GDM对母婴在围产期和远期均会造成不良影响，设定一个合理的血糖控制目标，有利于预防和减少这些不良效应。本研究表明，GDM孕妇在妊娠晚期HbA1c水平与其分娩前BMI呈正相关，与新生儿体重也有弱的正相关；孕晚期HbA1c≥6.0%的孕妇，分娩巨大儿的几率和剖宫产几率均高于HbA1c<6.0%的孕妇，同时新生儿出生后1min Apgar评分较低，感染几率较高。

新生儿体重是反应体格发育的重要指标，胎儿在宫内发育所需能量依赖于母亲通过脐带和胎盘运输的葡萄糖，因此孕妇血糖水平对新生儿体重有重要影响。本研究发现妊娠晚期HbA1c水平和新生儿体重存在正相关，但相关性较弱。现有文献表明，虽然分娩巨大儿和非巨大新生儿的女性平均HbA1c水平存在差异，但HbA1c用于预测巨大儿的诊断价值并不高，通过超声估计胎儿体重依然是更准确的方式[12]。另有研究指出，相比于血糖水平，女性妊娠期BMI与巨大儿出生率的关联更强，在孕中期进行GDM筛查时，BMI高于20%最大范围内的女性分娩巨大儿是最高的[13]。其他研究则发现，GDM母亲孕期体重增长过度会增加巨大儿的出生率，这种影响在超重的GDM孕妇中尤其明显[14-16]。巨大儿可能增加剖宫产可能，同时较高的BMI会使宫颈松弛度降低，易导致宫缩乏力，使产程异常而增加剖宫产率[17-18]。本研究也观察到血糖控制不佳的孕妇剖宫产率升高的现象。在GDM筛查后尽早开展血糖管理，有助于减少孕后期体重增加，从而减少巨大儿的出生几率和剖宫产率[19-20]。上述研究提示，GDM筛查结果对妊娠结局有重要预测价值，通过合理干预来控制血糖水平、减少孕后期体重增加，从而改善妊娠结局。本研究结果提示HbA1c水平与分娩前BMI存在相关性，因此HbA1c可以成为体重控制效果的一个衡量指标。有文献[19]也显示，GDM孕妇进行血糖管理后，孕后期体重增加幅度变小的孕妇HbA1c水平也较低。

关于GDM孕妇控制HbA1c的目标，不同研究观点存在差异，主要是因为健康孕妇和GDM孕妇的HbA1c范围存在很大重叠。荷兰学者建议孕早期HbA1c控制在<5%，孕晚期控制在<6%，以减少巨大儿和出生畸形的发生率[21]；印度一项观察性研究发现，HbA1c在4.5%～5%的孕妇，不良妊娠结局的发生率最低[22]；墨西哥一项研究对孕前BMI正常且孕期健康的孕妇进行研究，得出妊娠期HbA1c的正常参考范围为4.4%～5.6%，孕晚期HbA1c建议保持在≤5.7%[23]。中华医学会妇产学分会和中华医学会糖尿病学分会则分别建议HbA1c控制在<5.5%和<6%水平[8-9]。美国糖尿病学协会也建议孕妇在不发生低血糖情况下，将HbA1c保持在<6%[24]。本研究结果发现，HbA1c<5.5%和5.5%～6%两种情况下，巨大儿出生率和剖宫产率并无显著差异，故作者认为6%是较合适的控制目标。

本研究不足之处主要有以下方面：回顾性研究，收集到的资料有限，尤其是未能严格收集GDM孕妇孕晚期OGTT检测结果，所以无法将HbA1c结果与OGTT结果进行相关性分析，对于HbA1c反映血糖水平的效能无法进行分析。此外，孕妇在妊娠期间体重增重数据不全，因此无法对HbA1c与孕期增重的相关性进行分析，也无法进行归因分析，研究结论具有局限性。同时因为本研究未对新生儿的后续发育进行随访研究，胎儿在宫内发育时受到母体血糖水平影响，出生后早期的体格发育会出现何种变化，无法在本研究中得知。另外本研究的调查对象仅限于GDM孕妇，HbA1c对于非GDM孕妇妊娠结局的作用无法展示。

综上所述，GDM孕妇妊娠晚期HbA1c水平与分娩前BMI和新生儿体重呈正相关，GDM孕妇血糖控制不佳时(HbA1c≥6%)，巨大儿出生率和剖宫产率均显著上升，HbA1c对于妊娠结局有一定预测价值。HbA1c在GDM的筛查和预后应用价值仍需要设计前瞻性研究进行充分探讨。