踝关节骨折成伤机制法医学分析1例

孙英富 葛晓红 张孟周

1．吉林中正司法鉴定所，吉林 长春 130031；2．中国医科大学附属第一医院血液科，辽宁 沈阳 110000；3．中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100192

一、案例资料

（一）简要案情

聂某，男，19岁，2020年8月13日与他人打架而受伤，1天后因右膝部肿胀、右踝部疼痛、肿胀伴活动受限入某镇中心卫生院住院治疗，右踝部X线片示右内、外踝骨折，入院后于2020年8月17日行右踝骨折切开复位内固定术，术后恢复良好。2020年12月31日某县公安局委托吉林中正司法鉴定所就其踝关节骨折成伤机制进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

被鉴定人聂某2020年8月13日因琐事与葛某发生争执，撕扯在一起，致右耳前面部、右肘部流血等多处损伤，1天后自觉疼痛无消退且右膝部肿胀、右踝部疼痛、肿胀伴活动受限于2020年8月14日入某镇中心卫生院住院治疗。入院查体：右耳前、右肘部分别可见一长约2．0cm不规则伤口，部分结痂。膝关节表面局部皮肤青紫肿胀。右踝部明显肿胀，表面皮肤完整，局部青紫，轻度触痛，局部及纵向叩击痛阳性，可触及骨擦感，闻及骨擦音。影像学检查示右内、外踝骨折。诊断：右侧外踝骨折，右侧内踝骨折，右耳前面部皮肤损伤，右肘部皮肤损伤，右膝部皮肤软组织损伤。被鉴定人聂某于2020年8月17日在手术室腰硬联合麻醉下行右踝骨折切开复位内固定术，术后恢复良好，于2020年8月27日出院。

（三）公安局询问笔录摘要

某镇派出所：2020年8月14日，问：你把事情的经过讲一下？聂某：我走到他车跟前儿踹了他的黑色捷达车的右侧后视镜一脚，葛某走到我面前搂着我脖子把我撂倒在地上之后，骑在我身上打了我头部几拳，旁人把他拉起来的过程中葛某又踢了我头部几脚，之后葛某就在我旁边站着。当时我的右脚脖子就疼得不行了，没有站起来。问：你右踝部的伤是怎么造成的？聂某：葛某在搂着我脖子的时候踩到我的右脚了，在我倒地的时候右脚被他踩住没有动，当时我就感觉我的右脚脖子掰到了，我感觉嘎嘣一声，之后我的右脚脖子就疼得厉害，我就站不起来了……2020年8月16日，问：你与聂某都是怎样的厮打过程？葛某：第一次聂某先用脚踹我轿车倒车镜，又上来拽着我的衣领，而后被在场的人给拉开了，后来我用胳膊夹住聂某的头往一旁抡，就把聂某给抡倒在地了。

（四）法医学鉴定

1．法医学体格检查

被鉴定人自行步入检查室，神清语明，问答切题，查体合作。发育正常，营养良好。右侧内踝、外踝各可见一线条状手术切口瘢痕，局部按压痛弱阳性，周边皮肤未见明显异常，右踝关节屈伸活动部分受限。

2．法医学阅片所见

（1）某镇中心卫生院2020年8月14日右踝部CT片示（图1）：右侧外踝螺旋型骨折，骨折线由外上向内下走行，右侧内踝、后踝骨折，骨折断端略移位。

图1 右侧胫腓骨远端骨折

（2）某镇中心卫生院2020年8月23日右踝部X线片示（图2）：踝关节骨折内固定术后，外踝骨折处1枚钢板及螺钉、内踝骨折处2枚螺钉金属内固定物在位。

图2 右侧胫腓骨骨折术后

3．法医学鉴定意见：被鉴定人聂某右踝关节损伤符合间接性扭转暴力所致的螺旋型骨折，其成伤机制符合在撕扯过程中右足固定时被抡倒所受扭转暴力所致。

二、讨论

踝关节（ankle joint）在分类上属于四肢大关节，实际上，相较于髋关节和膝关节而言，其属于小关节。踝关节由胫骨下关节面、内踝关节面、腓骨的外踝关节面与距骨上方的关节面借关节囊连结而构成，是人体最大的屈戌关节。足和小腿在踝关节处做屈伸运动时，踝关节囊前后薄而松弛，两侧有韧带加固后而紧实，同时，外踝比内踝约长1．0cm，限制了踝关节的外翻活动。踝关节能做背伸和跖屈运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的滑车前部嵌入关节窝内，踝关节较稳定；当跖屈时，由于较窄的滑车后部进入关节窝内，足能作轻微的侧方运动，但关节不够稳定。故踝关节的扭伤多发生在跖屈（如下山、下坡、下楼梯）的情况下[1-2]。

踝关节处于人的身体低位，胫、腓骨为人体承重骨，且踝关节面积比髋关节和膝关节的面积要小，但是其承受的重量却远远大于髋关节和膝关节，同时由于其位于身体的最下部，距离地面最近，因此作用于踝关节的压力没有办法得到良好的缓冲。作为一个承重关节，在平稳步态下，踝关节会承受人体1．25倍体重的力，在剧烈活动下，则会承受人体5．5倍体重的力。日常生活中行走、跳跃等活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动[3]。踝关节骨折是最常见的关节内骨折，其骨折的发生率较高，占全身骨折的12%，多由外源性暴力引起[4]。依外源性暴力作用的大小、方向及踝关节受力时所处的状态等，可将踝关节骨折分为三种类型[5]：I型骨折（内翻内收型）、Ⅱ型骨折（外翻外展型、内翻外旋型）和Ⅲ型骨折（外翻外旋型）。踝关节I型骨折主要是在踝关节极度内翻位（旋后状态）时受伤，暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起胫、腓骨下韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用能量并未因外踝骨折而衰减，则会继续向下传导至距骨，使其撞击内踝，引起内踝自上而下的斜行骨折；踝关节Ⅱ型骨折又分为外翻外展型和内翻外旋型两类。外翻外展型是指踝关节遭受间接暴力作用，在极度外翻位时受伤，或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内踝而发生骨折，若暴力作用继续传导，则距骨会极度外翻撞击外踝和后踝，使外踝发生由下而斜向上外的斜形骨折，并同时发生后踝骨折，此种类型的骨折多在胫、腓骨下韧带平面。内翻外旋型发生于暴力作用于外踝时，暴力首先作用于外踝导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但胫、腓骨下韧带完整，暴力若继续传导，踝关节所受外旋力量作用于内踝副韧带，则内踝副韧带会牵拉内踝，导致内踝发生撕脱性骨折；踝关节Ⅲ型骨折，主要是在踝关节遭受外翻暴力（旋前状态）时，使内侧副韧带紧张，导致内踝发生撕脱性骨折。若暴力作用不衰减继续传导，则会使距骨撞击外踝，导致胫、腓骨下韧带断裂，发生胫、腓骨下关节分离。若暴力继续作用，经胫、腓骨骨间膜传导，则会引起胫、腓骨下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折。有时暴力传导可到达腓骨上端，发生高位腓骨骨折。

局部肿胀、压痛和功能障碍是关节损伤的主要临床表现。临床常常根据患者的外伤史、临床症状以及影像学检查显示的骨折类型加以诊断。踝关节骨折确诊后，其治疗手段主要有两种：传统手法复位外固定治疗和手术内固定治疗。对于骨折断端无移位的单纯足内踝或外踝骨折，可采取非手术手段，通过石膏外固定方式进行治疗；骨折断端移位的足内踝或外踝骨折经传统手法难以复位者、踝关节的稳定性较差者、开放性骨折及踝关节结构缺损者、骨折压缩及骨缺损者均属于手术治疗的适应证。由于踝关节负重的特殊性，为防止创伤性关节炎或者愈合不良后果的发生，手术内固定术已成为现今治疗踝关节骨折的主要治疗方法[6]。同时，手术切开后的术中所见对推测踝关节的损伤机制亦有一定的帮助作用。

踝关节骨折的成伤机制在临床医学及法医学中都具有非常重要的意义。临床上重视成伤机制是由于不同损伤类型所对应的治疗方法亦不尽相同；法医学实践中成伤机制的分析系确定案件中相应当事人责任划分的基础与前提，可为司法审判提供重要的证据和依据。踝关节骨折成伤机制的分析判断主要依靠患者的外伤史、X线及CT等影像学资料，依据其骨折的分型及骨折线的走形等特点来进行判断。

本案例中，通过影像学阅片所见并结合患者入院记录及当事人询问笔录综合分析其踝关节骨折的成伤机制如下：被鉴定人胫、腓骨的骨折线不在同一水平，且呈螺旋形，此为间接暴力所致的一种特殊表现[7-8]，是为一种外旋力和外展力组合所致的损伤类型[9]。同时被鉴定人还存在后踝骨折，有研究表明，后踝骨折与外翻力的成伤机制有关，而内翻暴力一般不会导致后踝骨折[10]。且结合被鉴定人的入院记录、当事人的询问笔录及法医学鉴定查体，被鉴定人聂某右踝部入院及鉴定查体时均未见明显表皮及软组织损伤迹象，可排除直接暴力打击所致；认真分析其骨折形态，符合Ⅲ型踝关节外翻外旋型骨折（踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内踝发生骨折，暴力继续作用，致距骨极度外翻撞击外踝和后踝，使外踝发生由下而斜向上外的螺旋形骨折，并同时发生后踝骨折受伤）的特点。因此，综上所述，结合案情，被鉴定人聂某踝关节骨折符合在撕扯过程中被抡倒时右足固定并极度外翻所受的间接暴力所致。

三、总结

踝关节承担着人体全身的重量，是人体重要的解剖结构之一，而这一部分又缺乏丰富的肌肉保护，在人体结构中又是相对较为脆弱的[11]，法医学实践中踝关节的损伤率一直处于较高的水平。明确踝关节骨折的成伤机制对临床医学的治疗决策[12]及法医学实践的因果关系分析都具有至关重要的作用。司法实践过程中若遇到相似案例时，应完整收集案件资料，全面分析案情及治疗情况，综合分析损伤类型及成伤机制，将对法医学鉴定意见的准确得出及司法公正起到重要的积极作用。