陈 刚 邓 婷
四川省广安市人民医院(638500)
心脏畸形属于重大出血缺陷之一,据统计,心脏畸形在活产儿中占4%~13%,有20%的新生儿以及50%的婴儿因心脏畸形死亡,且该疾病还会增加宫内死胎的发生率[1-2]。因此,准确评估胎儿心脏结构有重要预警作用。超声技术现已成为产科重要诊断工具[3]。近年来,我国孕中期(18~24周)胎儿超声畸形筛查已形成较统一模式,但不利于心脏畸形的早期筛查。在发达国家早孕期(孕11~14周)超声筛查更受重视,目前超声筛查分为明显的结构异常和软指标异常,前者临床决策并不困难,后者主要指胎儿发生一些轻微病变或异常,已有大量研究证实软指标异常与胎儿染色体异常密切相关[4-5]。国内有研究表明软指标异常与先天性心脏病的发生也有关系[6],但研究例数尚少,缺乏系统资料分析,对临床诊断指导意义有限。基于此,本研究回顾性分析本院临床资料,分析超声软指标在早孕期胎儿心脏结构评估中的价值。
回顾性收集2017年5月-2020年9月来本院产前检查单胎孕妇107例临床资料。纳入标准:①单胎妊娠;②本院行超声及实验室检查,临床资料完整;③孕前月经规律,有明确的末次月经时间。排除标准:①多胎妊娠;②流产、死胎、新生儿死亡等无法确定心脏异常者;③存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等合并症或并发症。本研究经院伦理委员会审批。
仪器选用超声诊断仪GE VOLUSON E8,腹部探头频率2~5MHz,选用胎儿心脏检查专用模式检查。孕妇取仰卧位或侧卧位,在二维超声下常规扫查胎儿、羊水和胎盘,对胎儿的腹脏器、脊柱、头颅等脏器进行检查,并检查胎心、股骨、肱骨等常规指标。放大局部图像,对胎儿心脏位置、心尖指向、三血管气管观、心脏四腔观等部位进行仔细查看,并检测超声软指标,包括胎儿透明度厚度(NT)增厚(NT>第95百分位数)、心脏三尖瓣反流(TR)反向血流(时相>收缩期一半、流速>80cm/s)、静脉导管血流(DV)血流频谱异常(呈现低速血流或血流信号消失、反向)。根据相关文献判断胎儿心脏结构是否异常(包括孤立的小的室间隔缺损、主动脉瓣疾病、轻度肺动脉狭窄、心内结构和大血管结构异常等)。对疑似心脏异常的孕妇2~4周后复查,若再次提示胎儿心脏异常根据孕妇意愿决定是否引产,其余孕妇继续随访至分娩。
①对检出心脏结构异常病例进行随访,其中引产胎儿进行尸体解剖,对分娩新生儿进行超声心动图检查,以上述结果为最终结局金标准。分析超声检查的诊断效能;②以心脏结构是否畸形分为心脏异常组和心脏正常组,比较两组超声软指标异常率;③收集临床资料,以心脏是否畸形与否行单因素和多因素分析,分析超声软指标与心脏畸形的相关性。
SPSS20.0统计软件数据。计数资料以(%)表示,行χ2检验;相关性分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
107例孕妇年龄(32.7±3.2)岁(21~38岁),孕周(12.7±0.6)周(11~14周)。107例胎儿经尸检或出生后超声检查随访发现,18例胎儿存在心脏结构异常,分别为6例法洛四联症,2例三尖瓣发育异常,5例单心房,2例心包积液,1例室间隔缺损、2例房间隔缺损。超声诊断心脏畸形的敏感度为83.3%,特异度为97.8%,准确度为95.3%,阴阳预测值为96.7%,阳性预测值为88.2%,kappa值为0.829,与金标准有较好的一致性(P<0.05)。见表1。
表1 超声诊断与金标准符合情况(例)
软指标检测异常率,心脏畸形胎儿高于心脏正常胎儿,≥30岁孕妇高于<30岁孕妇(均P<0.05)。见表2。
表2 各软指标检测异常情况[例(%)]
以心脏是否畸形作为自变量,以超声软指标以及孕妇年龄为因变量行logistic回归分析。结果显示,TR反向血流、NT增厚、DV血流频谱异常和年龄≥30岁均与心脏异常发生存在相关性,且均为独立危险因素(均P<0.05)。见表3。
表3 各指标与心脏异常的相关性
超声是目前胎儿心脏检查运用最广泛的诊断工具,我国目前检查多集中于孕中期,但此时诊断出严重的心脏畸形,尤其是预后不良需终止妊娠的心脏疾病,对孕妇身心伤害较大[7]。故尽早检出心脏畸形意义重大。虽然与孕期中相比早孕期胎儿心脏较小,在胚胎发育的第8周心脏基本结构已与正常成人无本质差别。研究[8]表明超声技术的发展促使胎儿结构在早孕期已得到较清晰显示,在早孕期发现部分心脏畸形成为可能。励银环等[9]对1972例早孕期胎儿进行筛查,有23例胎儿心脏畸形,具体为房室间隔缺损、左心发育不良等。超声软指标是近年新型诊断指标,临床主要用于染色体异常筛查,通过检测可较直观观察到胎儿的活动、结构情况,有利于早孕期检出胎儿畸形[10]。但检索文献,目前国内针对超声软指标对心脏畸形评估价值的研究并不多见,且部分研究例数尚少,缺乏统计学分析,故仍需要进一步论证。
NT是早孕期超声观察到胎儿颈后的皮下积水,在早孕晚期所有胎儿均可观察到。由于孕14周后胎儿淋巴系统发育完全,颈部聚集的液体会迅速引流,导致超声检查难以观察到透明层,故NT的测量应在早孕期进行[11]。既往临床将NT仅作为检测染色体异常的重要指标,但近年发现NT增厚不仅与胎儿染色体异常有关,对心脏结构检测也具有重要意义。高伟佳等[12]研究表明NT增厚但无染色体异常的胎儿中有30%存在心脏畸形。TR也是超声检查中的一种常见现象,轻微的TR是胎儿早孕期的一种良性表现。但有研究[13]表明早孕期胎儿TR与心脏畸形的发生密切相关。DV是胎儿时期特有的静脉通路。国外有学者发现部分心脏结构异常胎儿存在DV血流异常变化,会导致A波缺失或反向,故将DV血流频谱的异常作为早孕期胎儿心脏畸形的筛查指标[14]。本研究将超声软指标用于早孕期胎儿心脏结构检查,超声诊断心脏畸形的敏感度为83.3%,特异度为97.8%,准确度为95.3%,阴阳预测值为96.7%,阳性预测值为88.2%,与金标准有较好一致性;心脏畸形胎儿软指标异常率高于心脏正常胎儿;TR反向血流、NT增厚、DV血流频谱异常和孕妇年龄≥30岁均与心脏异常的发生存在相关性,且均为独立危险因素,提示超声软指标与胎儿心脏畸形有一定关系。
本研究中仍存在部分漏诊病例,漏诊原因可能是因为孕妇在早孕期检查时左心室流出道的显示仍较为困难,与中孕期比较,早孕期升主动脉增宽程度仍不明显,软指标检查时未出现明显异常,检查时未能发现;1例三尖瓣发育不良,于孕24周复查时确诊,考虑原因可能是早孕期TR程度尚轻,被认为可能是因早孕期心室顺应性较低引起的生理性反流。因为TR是一个进行性发展的过程,该过程会影响三尖瓣的发育,导致三尖瓣发生粘连和关闭不全现象,故在中孕期超声检查时发现;另2例将法洛四联症误诊为永存动脉干,其原因可能是受仪器分辨率、孕妇透声条件、胎儿体位等因素影响,早孕期超声对于内径较细血管的显示受限,从而影响软指标诊断准确率;同时还可能与超声检查的医师临床经验有关[15]。
综上所述,超声软指标异常与早孕期胎儿心脏畸形有一定关系,提示临床早期准确发现辅助判断胎儿心脏结构异常情况。但本研究仍存在不足,纳入的心脏畸形病例偏少,未能包含超声检查所有常见类型的心脏畸形,故本研究结论对未观察到的心脏畸形种类不能提出临床建议,后续有待积累病例进一步验证。