无保护会阴分娩初产妇会阴裂伤的危险因素分析

杨阿敏 邹仙玲 周维敏

浙江省杭州市妇产科医院(31009)

会阴裂伤是指在阴道分娩过程中发生的阴道口和肛门之间的楔形软组织的撕裂伤，影响约53.0%～79.0%的阴道分娩产妇，初产妇发生率更是处在较高水平，其中最常见的是会阴Ⅰ度和Ⅱ度裂伤[1-2]。会阴裂伤增加女性产后出血、尿失禁、便失禁、性功能障碍、产后抑郁等的发生风险[3-5]，严重威胁女性的身心健康和生活质量。避免会阴重度损伤是产科关注的热点。目前，我国学者也开展了会阴裂伤相关风险因素的研究，但尚未形成完整的模型构建及评价体系，临床仍然缺乏高效便捷的会阴裂伤评估工具。因此，本研究基于前期研究结果，聚焦无保护会阴分娩初产妇分阴裂伤产前及产时相关风险因素，增加纳入孕期心理状态及体力活动等孕期因素，为助产自然分娩初产妇会阴裂伤的早期预防及干预提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1-12月本院助产自然分娩的初产妇为研究对象。纳入标准：①年龄≥20岁；②单胎妊娠；③实施无保护会阴分娩技术助产。排除标准：①资料不完整；②最终行剖宫产的产妇；③行会阴切开术的产妇。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

①基于前期文献[6-7]研究及专家小组讨论结果，筛选会阴裂伤的人口学、生物学、社会心理学等风险因素，自行编制《产妇信息资料采集表》并通过病史查询收集资料，内容包括 ①基本资料：年龄、文化程度、产前体质指数(BMI)；②孕期资料：妊娠方式、孕期体力活动水平、会阴水肿、妊娠合并症；③产时资料：分娩孕周、助产方式、引产方式、分娩体位、各产程持续时间、分娩恐惧状况、胎儿体重、镇痛方式、助产士年资等。

1.3 定义及标准

①无保护会阴分娩指在产妇会阴条件较好的前提下，助产士用双手轻压胎头枕部，不托举会阴，控制胎头娩出速度，使会阴逐步扩张，顺应胎儿娩出的自然生理过程[5]。②会阴水肿诊断标准参考《妇产科学第八版》[8]。③体力活动水平依照国际体力活动[9]问卷评判标准，每天至少30min的中等强度体力活动或步行，每周合计≥5d，或每周高、中、低3种强度的体力活动合计≥5d，且总体力活动能耗高于600MET-min/周为体力活动充分/活跃，未达到以上标准为体力活动不足。④分娩恐惧评判标准采用中文版分娩恐惧量表[10]评估孕产妇的分娩恐惧情况。量表包括16个条目，采用Likert 4级评分法(从来没有、轻度、中度、高度分别评1～4分)，总分为16～64分，16～27分、28～39分、40～51分、52～64分别评无、轻度、中度、重度分娩恐惧。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

纳入376例初产妇为研究对象，年龄(29.7±3.1)岁(20～42岁)。会阴裂伤 236例(62.8%)，其中Ⅰ度裂伤219例(92.8%)，Ⅱ度裂伤17例(7.2%)；未发生会阴裂伤140例(37.2%)。会阴裂伤组与未裂伤组孕期体力活动水平、分娩恐惧程度、产前会阴水肿、胎龄、硬膜外镇痛、产程时间(第一、第二产程、总产程)、新生儿体重、助产士年资等有差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组对象一般情况及分娩相关情况比较[例(%)]

2.2 无保护会阴分娩初产妇会阴裂伤多因素分析

以有无会阴裂伤(无=0，有=1)作为因变量，以单因素分析有统计学意义的体力活动水平(1=不足;2=充分/活跃)、分娩恐惧程度(1=无;2=轻度;3=中度;4=重度)、胎龄(1=足月产;2=早产)、硬膜外镇痛(1=是，0=否)、产前会阴水肿(1=有;0=无)、第一产程时间(原值)、第二产程时间(原值)、总产程时间(原值)、新生儿体重(1=≤3500g;2=≥3500g)、助产士年资(1=≤5年;2=≥5年)为自变量进行logistic回归分析。结果显示，分娩恐惧程度高、产前会阴水肿、第二产程时间延长、新生儿体重≥3.5kg、是无保护会阴分娩初产妇会阴裂伤的独立危险因素；孕期充分的体力活动和助产士年资高是无保护会阴分娩初产妇会阴裂伤的保护因素。见表2。

表2 无保护会阴分娩初产妇会阴裂伤危险因素的多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，助产士年资、第二产程时间、产前会阴水肿、新生儿体重、分娩恐惧程度和体力活动水平是无保护会阴分娩初产妇会阴裂伤的独立影响因素。助产士年资>5年为会阴损伤的保护性因素，与王玲等[7]研究结果一致。可能与当前阴道助产中的评估和决策多依赖于助产士的主观判断，以及对产程进展中紧急情况的处理需要助产士过硬的专业技术和丰富的工作经验有关。高年资助产士无论是在专业技能还是临床经验上都优于低年资助产士，对突发情况的处理更为从容，接产过程中的自信心更高。第二产程时间越长，会阴裂伤风险越大。产程时间越长，胎儿对会阴组织的作用时间随之增长，而会阴肌肉以及肛门括约肌的长时间压迫及过度伸展一方面会造成会阴缺血、淤血和水肿，另一方面会造成肌束分离，使得肌肉厚度变薄，变得脆弱易裂伤[11]。胎儿体重较大则需要更大的周径通过产道，然而产妇会阴组织的伸展性有限[7]，尤其是初产妇，因此造成会阴裂伤的风险和程度更大。研究结果显示，分娩恐惧程度越高，会阴裂伤风险越大。对分娩过程的陌生、不确定，对胎儿的担忧都会导致产妇对分娩的恐惧，进而在分娩过程中因为过度恐惧和紧张而丧失控制力，甚至造成宫缩乏力，无法配合发力，进一步导致会阴裂伤等不良妊娠结局的发生[12]。会阴水肿会降低会阴弹性，影响其生理性伸展，进而易造成肌肉及会阴皮肤黏膜的撕裂[13]。孕期充分的体力活动是会阴损伤的保护性因素，能够降低会阴裂伤风险。这与施展宏[14]等观点一致，孕期规律的体力运动可以使全身肌肉及身体柔韧性得到锻炼，加强骨盆肌肉的弹性和张力，松弛关节韧带，有利于分娩时胎儿通过产道，减少会阴损伤的发生。

综上所述，无保护会阴分娩初产妇会阴裂伤发生率较高，但以轻度裂伤为主，临床医护人员应对产前及产时会阴裂伤相关危险因素重点关注，积极采取预防干预措施，以降低会阴裂伤发生率及裂伤程度。