周铂凡,梁嘉品,罗湛滨,陈兴元
(1.广州市中西医结合医院,广东 广州 510800;2.广东省中医院,广东 广州 510030;3.福建省厦门大学附属第一医院,福建 厦门 361001)
便秘型肠易激综合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome,C-IBS)是肠易激综合征的一个亚型,是以腹痛或腹部不适、伴有便秘为特征的功能性肠道疾病[1],属于中医“便秘”范畴。临床常以患者便秘症状突出、生活质量明显下降作为独立就诊原因。中医认为,便秘的发生是各种病因导致的大肠传导功能失常,与肝、脾、肺、肾关系密切[2]。肝主疏泄,可调畅全身气机,与大肠传导糟粕之气相顺应,肝气郁结则可致大便秘结;脾主运化,脾虚失运则糟粕内停,脾不升清则浊气不降;肺合大肠,其气肃降,肺气失于肃降则可致大肠腑气不通;肾司二便,肾阴亏耗则肠道津枯,无水行舟而成便秘。
罗湛滨教授是国医大师李振华教授学术继承人,研究及诊治C-IBS 30余年,其通过多年理论及经验总结,对C-IBS病因病机进行反复剖析,最终提出C-IBS诊治的“肝脾相关”理论,现简述如下。
罗湛滨教授的“肝脾相关”理论源于我国传统中医学。中医认为,肝、脾关系密切,肝为“刚脏”,其生理功能依赖于脾的濡养,而脾主运化亦离不开肝气的疏泄功能,正如唐宗海《血证论·脏腑病机论》所言:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”[3]两者在病理上亦相互累及,《难经》云:“肝病当传之于脾,故先实其脾气。”《伤寒杂病论》亦述:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”上述描述是“肝脾相关”的概念及部分内涵的重要依据。其后,现代医家邓铁涛等[4]、蔡光先等[5-6]进一步总结“肝脾相关”理论。①气血生化。脾主运化,为后天之本,气血生化之源,因此“木赖土而荣”,与此同时,脾胃乃气机升降枢纽,而肝主疏泄与脾、胃气机升降关系密切,因此“土得木而达”。②气血运行。脾统血而肝藏血,脾主生化,肝主疏泄,因此二者在气血运行方面相互协调。③水液代谢。脾喜燥而恶湿,主运化水湿,而肝主疏泄,调畅气机,疏利三焦,通调水道,可助脾运化。肝脾两脏生理互补,病理相及,正如唇齿相依,关系紧密,共同调节人体生理功能。
现代研究认为,肝脏不仅具有消化系统功能,还承担着神经、内分泌、免疫及循环系统等部分功能[6]。胃肠道吸收的营养物质通过肝门静脉到肝,通过肝进行转化再进入血液,并经过脾脏,通过体循环将营养物质输送至全身。临床上,肝功能受损的患者多表现为腹胀、便溏、纳差、乏力、消瘦、贫血等,这与中医脾失健运证是非常类似的[7]。脾脏是以消化系统为主的多系统、多器官综合功能单位,与神经系统、内分泌系统和免疫系统等有密切联系[8]。中医认为,肝与脾互相协同,维系人体多个重要系统的功能。如反映肝、脾功能的“脑-肠轴”学说认为,人的神经系统对胃肠运动的调控是按3个层次的相互协调作用实现的:一是肠神经系统的局部调控;二是位于椎前神经节,其接受和调控来自肠神经系统和中枢神经系统两个方面的信息;三是中枢神经系统的直接作用[9-10]。胃肠道在复杂而精细的调控下进行对内外环境的适应性活动,以完成其生理功能[11]。在长期的临证经验总结中,罗湛滨教授发现C-IBS患者多伴有情志改变,以紧张型为主,脑的紧张继而影响肠,最终因肠神经调节紊乱而出现一系列临床表现,这与中医七情致病的病因学观点是高度一致的。
罗湛滨教授根据其数十年的临证经验总结出C-IBS的“肝脾相关”理论,主要从3个方面论述。
3.1 津液及气血方面 脾胃同居中焦,两者互为表里,脾主运化、升清,胃主受纳、降浊,脾气升则水谷精微得以输布,胃气降则水谷糟粕得以传导,两者相辅相成,共为气机升降枢纽。此外,肝与脾、胃木土相克,“土得木而达”;肝藏血,脾、胃生化气血;肝藏血有赖于脾、胃所生气血以供养,脾、胃升降又需肝之疏泄以畅通。若肝藏血不足,肝失所养,则脾疏泄失常,继而影响大肠传导功能而致便秘;若脾胃生化气血不足,则津液亏涸,肠道失濡,糟粕内停,亦发为便秘。
3.2 气机方面 肝主疏泄,调畅气机。肝气条达有助于六腑通降。若肝气郁结,则腑气不通,气滞不行,大肠传导不畅而致便秘。正如唐宗海在《金匮要略浅注补正》云:“肝主疏泄大便,肝气既逆,则不疏泄,故大便难。”《素灵微蕴》亦述:“饮食消腐,其权在脾;粪溺疏泄,其职在肝。”《丹溪心法·六郁》亦言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”提示百病生于气,气不行则血行不畅,气郁可致水液代谢失常,进而变生多种病证。正如明·秦景明《症因脉治·大便秘结论》云:“诸气怫郁,则气壅于大肠,而大便乃结。”
3.3 情志方面 肝居下焦,在志为怒,怒则气上,肝气上逆,血随气涌,横逆犯脾,则肝气乘脾;脾居下焦,在志为思,思则气结,中气失运,暗耗气血,脾气倦怠,则土虚木乘,正如《素问·阴阳应象大论》云:“怒伤肝,思伤脾。”怒与思的情志改变,最易损伤肝脾两脏,导致脏腑功能紊乱而致便秘的发生。大便的生成与脾气的运化密不可分,思虑伤脾可致运化不及;大便的排泄与肝气的条达息息相关,怒气伤肝则见气机不畅。《素灵微蕴》曰:“以肝性发扬而渣滓盈满,碍其布舒之气,则冲决二阴,行其疏泄,催以风力,故传送无阻。”若肝脾同病,则大便无法正常生成及排泄,而见“渣滓”内结,便成便秘。
罗湛滨教授指出,“肝脾相关”理论在不同的疾病中病机及临床表现各异,在C-IBS的病因病机中,以肝郁脾热、肝脾湿热、肝郁脾虚、肝脾两虚四证为常见,这四证对C-IBS的辨证施治起到提纲挈领的作用。
4.1 肝郁脾热 由于情志不畅或感受外邪等导致肝气郁滞,肝之疏泄失司,影响脾胃气机升降,进而大肠传导失常,燥热内结,加之肝郁化火,热盛津亏,大便秘结,从而产生肝郁脾热证。该证主要表现为腹胀腹痛、矢气或排便不舒,情志抑郁或急躁易怒或善太息,便质硬而干结,如羊屎状,夜眠欠佳或失眠,口腔溃疡,牙龈肿痛,舌红,苔黄,脉弦紧或弦数。治宜疏肝解郁,清热除滞。方选小柴胡汤合小承气汤加减。偏实热者,加火麻仁、决明子润肠通便;偏郁热者,加栀子、连翘清热除烦;偏肝郁者,加郁金解郁安神。
4.2 肝脾湿热 随着肝郁脾热的进一步加重,土壅木郁,脾主运化功能失司,水谷失运,水聚为湿,湿与热结,难分难解,湿热之邪蕴结中焦,而致脾运失司加重,脾运失司又进一步导致湿热的产生,如此形成恶性循环,终致肝脾湿热证。该证主要表现为腹满胁痛,口干口苦,小便短黄,便质烂而黏腻,泻下不爽,里急后重,舌质红,苔黄腻,脉弦数。治宜清肝泄热,运脾化湿。方宜选大柴胡汤合五苓散加减。湿热重者,加薏苡仁健脾祛湿,加决明子润肠通便;口干者,加乌梅生津。
4.3 肝郁脾虚 多因情志不遂,郁怒伤肝,肝失条达,横乘脾土;或饮食所伤,脾气虚弱,或思虑过度,损伤脾气,脾失健运,湿壅木郁,肝失疏泄而成。肝失疏泄,经气郁滞,多见胸胁胀闷,善太息;肝气郁滞,情志不畅或急躁易怒;肝气乘脾,脾失健运,则食少腹胀,便溏不爽,或干或稀;舌淡或舌边红,苔白,脉弦或缓。治宜健脾疏肝。方宜选小柴胡汤合枳术丸加减。脾气虚者,重用白术滋脾液,健脾运;饮食积滞者,加枳术丸补中行滞,加煨葛根升阳生津,与枳实升降相因,更助升清降浊,亦可少佐川楝子泄肝气。
4.4 肝脾两虚 患者中老年人占比较高,老年人脏器功能渐衰,肝血亏虚,脾胃气虚,气血两虚,肠道失濡,津亏便秘,从而表现为精神疲乏,四肢沉重,口淡纳差,腹胀腹满,大便干结,舌淡,苔白腻,脉细数。治宜养肝健脾,调理气血。方可选小柴胡汤合归脾汤加减,加白术有助于通便,配伍白芍、甘草增水行舟。阳虚者,加肉苁蓉润肠通便;气滞者,加厚朴行气;纳差者,加麦芽、谷芽健脾开胃。
中医认为,肝、脾在解剖、生理、病理等方面密切相关。目前,“肝脾相关”理论得到越来越多的现代医学证据支持。C-IBS的发生发展与“肝脾相关”理论有密切联系,应用“肝脾相关”理论可有效指导C-IBS的辨治施治过程。