辛香苍耳散治疗儿童鼻部疾病验案

高 军,朱明馨,金 凤

(江苏省仪征市中医院,江苏 扬州 211400)

《脾胃论》言:“脾胃虚则九窍不通。”“鼻鼽”“鼻渊”“失嗅症”“鼾症”相互关联,虽病在鼻,但与肺、脾两脏关系密切。中医认为,肺主宣发肃降,开窍于鼻。《诸病源候论》言:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津涕不能自收。”鼻为肺之外窍,与肺的生理功能及病理变化有着密切关系,鼻窍要维持正常的呼吸、嗅觉功能,还依赖于全身其他脏腑的濡养。全国名老中医孙浩认为,儿童鼻部疾病基本病机是肺气不宣、鼻窍不通,临床治疗应以宣肺通窍为基本治则[1]。

鼻鼽、鼻渊是儿科常见的耳鼻喉科疾病,多因外感风邪导致。失嗅症多因鼻鼽、鼻渊迁延而来;鼾症多见于“乳蛾”,部分患儿可伴有鼻鼽。辛香苍耳散(辛夷、细辛、苍耳子、藿香、白芷)由宋·《济生方》中的苍耳子散(辛夷、苍耳子、香白芷、薄荷)加减变化而来。苍耳子散本就是用于治疗有鼻塞、流涕等症状的鼻疾方剂,具有祛风、散邪、通窍之功,对具有鼻塞、浊涕、头昏、头痛等症状的不同鼻疾也有其对症用药的治法与用药依据[2]。现代药理研究表明,白芷具有抗炎、镇痛、抗过敏作用,主要通过减少Ig E的产生以调节机体免疫功能[3];辛夷有收缩鼻黏膜血管、促进鼻黏膜分泌物吸收、减轻炎症、通畅鼻腔的作用[4]。临床多见儿童鼻鼽、鼻渊、失嗅、鼾症等病程迁延,虚、寒证者居多。苍耳子散去掉辛凉之薄荷,加入辛温通窍的藿香、细辛,即组成辛香苍耳散。诸药合用,共奏宣肺通窍之功。本文介绍辛香苍耳散治疗儿童鼻部疾病验案4则,以飨同道。

1 失嗅症案

患者,女,12岁。2018年5月2日初诊。患儿于2011年开始出现打喷嚏、流涕、鼻塞等症状,曾在某医院耳鼻喉科诊断为鼻窦炎,经治疗后流涕、打喷嚏等症状逐渐缓解,但仍有鼻塞,伴嗅觉不灵敏,至今已有7年,多方求诊,效果不佳。刻诊:鼻塞,鼻息欠畅,偶有头晕,对气味不敏感,晨起鼻流清涕,不咳嗽,舌质淡,苔薄白,脉弱。中医诊断:失嗅症。辨证要点:肺气虚寒,清窍失养,鼻窍失宣。治法:补气温肺通窍。方拟辛香苍耳散加减。方药组成:黄芪15g,辛夷8 g(包煎),蜜麻黄8 g,石菖蒲8 g,细辛4 g,苍耳子4 g,郁金8 g,川芎8 g,藿香8 g,白芷10 g,麦芽12 g,甘草片5 g,干姜5 g。7剂,常法煎服。

2018年5月9日二诊:流涕减少,鼻息稍通畅,舌质淡,苔薄白,脉细。上方去蜜麻黄加山药15 g,红花10 g。12剂,常法煎服。

2018年5月21日三诊:嗅觉好转,偶有流涕、打喷嚏,大便稍溏,舌质淡红,苔白偏厚,脉细。证属脾肺气虚,治以补肺健脾,宣通鼻窍。方药组成:黄芪12 g,麸炒白术8 g,茯苓15 g,细辛4 g,白芷10 g,苍耳子5 g,石菖蒲8 g,丹参12 g,川芎8 g,辛夷8 g(包煎),山药15 g,藿香12 g,太子参12 g,法半夏6 g,陈皮8 g,升麻5 g,甘草片5 g,炒麦芽12 g。7剂,常法煎服。

2018年6月3日四诊:鼻息畅,时流清涕,大便成形,舌质淡,舌苔白偏厚,脉滑。方药组成:藿香12 g,白芷10 g,苍耳子4 g,细辛4 g,干姜4 g,石菖蒲8 g,浙贝母12 g,丹参12 g,川芎12 g,郁金10 g,辛夷8 g(包煎),黄芪15 g,甘草片5 g,苍术12 g,茯苓15 g,炒麦芽12 g。7剂,常法煎服。

2018年6月10日五诊:鼻息通畅,嗅觉明显好转,舌质淡,苔薄白,脉滑。四诊方去浙贝母加太子参、山药各15 g。7剂,常法煎服。

2018年6月20日六诊:嗅觉基本恢复,鼻息畅,偶流涕,舌质淡,苔薄白,脉滑。五诊方加鹅不食草6 g,蜜麻黄8 g。10剂,常法煎服。随访半年,嗅觉基本恢复。

按语:失嗅症又称嗅觉障碍,属于中医“鼻聋”“鼻齆”“不闻香臭症”等范畴,多继发于鼻窦炎、过敏性鼻炎。孙浩认为,儿童具有“三有余,四不足”(阳常有余,阴常不足,肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,肾常不足)的病理、生理特点,正气虚弱贯穿该病始终,鼻窍不通是主要病理表现,治疗应以补气宣肺、通窍祛浊为基本原则。辛香苍耳散即据此组方。本案患儿7年前出现嗅觉失灵,经过长时间治疗效果不佳,且久病肺气虚损,治疗以补肺为主。在整个治疗过程中辛香苍耳散中黄芪、藿香、细辛、白芷、苍耳子、辛夷、石菖蒲7种药物均有使用。方中黄芪有补肺健脾、排脓止痛之功,辅以宣肺通窍药,可以托里祛浊通窍;藿香辛、温,气芳香,能通利九窍;苍耳子散风通窍,兼能止头痛,常用治疗鼻部疾患;辛夷、白芷散风寒,通鼻窍与苍耳子合用主治鼻渊头痛、鼻塞、香臭不闻、流涕等;石菖蒲辛、温,可“开心孔,补五脏,通九窍,明耳目,出音声”(《神农本草经》)。在本案初诊及六诊时均用蜜麻黄疏达肺金。《滇南本草》记载麻黄能“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻”,故麻黄还能通鼻窍。麻黄是辛温发散之药,过用可耗伤肺气,一诊时用之宣通肺气,六诊时患儿正气已复短期用之无耗气之虞,故用之宣肺以巩固疗效。久病必有瘀,所以在方中酌加丹参、川芎等活血之品以增强疗效。

2 鼻渊案

患者,男,8岁,2009年8月21日初诊。主诉:鼻塞、流涕半个月。患儿素来体虚,易感冒。半个月前外感后出现鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等症状,经治疗后仍有流涕,伴头痛,食欲不佳,大便不调,小便正常。刻诊:面色淡黄,鼻息欠畅,流黄涕,晨起咳痰,舌质红,舌苔薄白,中根厚腻,脉细。CT检查示:上颌窦炎。辨证:脾虚湿盛,肺气不宣,鼻窍不通。治法:运脾化湿,宣肺通窍祛浊。内服方:白芷9 g,辛夷6 g(包煎),黄芩片10 g,石菖蒲3 g,浙贝母10 g,苍耳子9 g,郁金10 g,胆南星8 g,藿香8 g,茯苓15 g,苍术12 g,黄芪10 g,苦杏仁10 g(后下)。7剂。水煎,每剂煎2次,每次150 m L,分早晚2次服用。外用方:细辛10 g,蜜麻黄15 g,辛夷15 g,白芷12 g,蔓荆子15 g,苍耳子20 g,苦丁茶10 g,薄荷20 g。7剂,水煎趁热熏鼻腔,每次20 min左右,每日2次。

2009年10月6日二诊:鼻塞消失,偶有喷嚏,流涕,鼻涕颜色变淡,咳嗽有痰,舌质淡,舌苔白中根偏厚,脉细。内服补中益气丸(仲景宛西制药股份有限公司,国药准字Z41021825),每次8丸,每日2次。外用方:初诊外用方加橘红15 g,前胡15 g。7剂,用法同上。患儿此后鼻渊未再发作。

按语:患儿素体脾运不健,内生痰湿,外邪犯肺,气失宣肃,故见鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、食欲不振、大便不调等。痰湿内阻,清窍失养,故见面黄、头痛等。运脾化湿以制其本,宣肺通窍以治其标。内服方中白芷、辛夷、黄芩、石菖蒲、浙贝母、苍耳子、藿香、胆南星、郁金宣肺通窍祛浊,茯苓、黄芪、苍术、苦杏仁运脾化湿。外用方诸药(细辛、蜜麻黄、辛夷、白芷、蔓荆子、苍耳子、薄荷)药性以辛为主,可宣肺通窍,酌加苦丁茶可以清头目、除头痛。诸药合用,宣肺通窍,除头痛,化湿浊,可有效地治疗鼻窦炎。恢复期基于“正气存内,邪不可干”理论,予以补中益气丸健脾补肺以匡扶正气,增强疗效。

3 鼻鼽案

患儿,男,8岁。2018年7月3日初诊。主诉(家长代诉):鼻塞、流浊涕1年。患儿最近1年来常出现鼻塞、流浊涕、喷嚏等症状,在某医院五官科诊断为过敏性鼻炎,曾口服及外用多种抗过敏药,如开瑞坦、邦鼻净、内舒拿等(具体不详)。用药时症状会明显缓解,但是会反复发作,远期效果不明显。患儿于婴幼儿期曾患湿疹、过敏性紫癜。刻诊:面色红,鼻塞,流浊涕,偶有喷嚏,双眼睑、结膜稍红,伴鼻痒,大便干,2～3 d行1次,舌质淡红,苔薄黄,脉细数。中医诊断:鼻鼽。辨证:肺热上扰,久羁不解,清窍失宣。治法:清肺补脾,内外合治。内服方:补中益气丸,每次8粒,每日3次。外用中药熏洗方:麻黄10 g,细辛10 g,辛夷10 g,白芷10 g,藿香10 g,苍耳子10 g,川芎6 g,炒黄芩15 g,野菊花10 g,薄荷15 g,石菖蒲15 g。7剂,水煎趁热熏鼻腔,每次20 min左右,每日2次。

2018年7月13日二诊:鼻塞减轻,流涕减少,上方去薄荷,续用10剂。诸证明显缓解,后此症发作,照此法施治。

按语:《素问玄机原病式·六气为病·火类》言:“嚏,鼻中因痒则气喷作于声也。鼻为肺窍,痒为火化,心火邪热干于阳明,发于鼻而痒则嚏也。”《难经》曰∶“肺热甚则出涕。”提示肺热可致鼻痒流涕。笔者临证发现,儿童过敏性鼻炎可因脾肺气虚或肺气虚寒导致。总结过敏性鼻炎病机,正虚是根本,故早期可伴有寒(或虚)证表现;日久不愈,寒郁化热,则出现喷嚏、流浊涕;舌质淡红、脉细数乏力等属于本虚标实之象。治宜清热宣肺开窍,兼以补益脾肺。外用方中,炒黄芩、野菊花、薄荷配麻黄清宣肺热。本方特别之处就在于“薄荷”与“麻黄”相配伍。《滇南本草》记载薄荷能“上清头面诸风……治伤风咳嗽,脑漏,鼻流臭涕”,麻黄能“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻”,二药辛温、辛凉相伍,增疏达肺金之力;合基础方辛香苍耳散以宣肺通窍,从而达到宣肃肺气、鼻塞自通的功效。内服补中益气丸乃基于“四季脾旺不受邪”之旨。此外,该病易反复发作,见效后需要坚持以巩固疗效。

4 鼾症案

患者,男,10岁,2018年2月15日初诊。患儿最近1年来睡觉时打鼾,鼻息欠畅,影响家人休息。在上级医院行头颅及鼻炎部CT示:扁桃体及腺样体肥大。建议手术治疗。家长希望保守治疗一段时间,以观察病情变化情况,遂来求诊。患儿幼时体质不佳,扁桃体经常发炎。有青霉素、头孢等药物过敏史。刻诊:形体偏胖,稍动则喘息,偶咳吐白痰,张口呼吸,鼻息不畅。查体见咽淡红,扁桃体Ⅲ°肿大,舌质淡胖色偏暗,苔白偏厚,脉滑。中医诊断:鼾症。辨证:肺失宣肃,痰湿内蕴。治法:宣肺通窍,化湿祛痰。方药组成:白芷12 g,辛夷6 g(包煎),石菖蒲8 g,细辛3 g,浙贝母10 g,苍耳子9 g,郁金10 g,丹参12 g,藿香12 g,茯苓15 g,桔梗8 g,甘草片6 g。7剂,水煎,每剂煎2次,每次100 m L,分早晚2次服用。

2018年2月25日二诊:鼻息渐渐通畅,咳嗽已愈,鼾声减轻,但仍有张口呼吸,扁桃体未见减小,舌质淡胖色偏暗,苔薄白,脉滑。上方去浙贝母、郁金,加黄芪15 g,僵蚕10 g。15剂,煎服法如前。同时予以外治法:口腔用0.9%氯化钠注射液漱口,三棱针常规消毒,挑刺双侧扁桃体,每侧浅刺3～4针,再用0.9%氯化钠注射液漱口,挑刺后外撒云南白药(云南白药集团有限公司,国药准字Z53020798),每周1次,嘱忌生冷刺激食物。

2018年3月15日三诊:鼻息通畅,无咳嗽,轻微鼾声,张口呼吸症状减轻,右侧扁桃体未见减小,左侧扁桃体Ⅱ°肿大,舌质淡胖,苔薄白,脉滑。方药组成:白芷12 g,辛夷6 g(包煎),石菖蒲6 g,细辛3 g,黄芪15 g,苍耳子9 g,僵蚕10 g,丹参12 g,藿香12 g,茯苓15 g,桔梗8 g,甘草片6 g,法半夏10 g,夏枯草12 g,三棱6 g。12剂,煎服法如前。

2018年4月5日四诊:鼻息已畅,无咳嗽,鼾声基本消失,劳累后睡觉有张口呼吸,右侧扁桃体未见减小,左侧扁桃体较上次减小。三诊方继续服用15 d,并断续扁桃体挑刺治疗。

2019年1月患儿因发热再次来诊,其母代诉:夜间睡觉已经没有鼾声,查看其扁桃体可见右侧扁桃体未见明显减小,左侧扁桃体肿大小于Ⅰ°,未行手术治疗。

按语:儿童打鼾多数由鼻咽部腺样体及扁桃体肥大所致。本例患儿打鼾因腺样体(咽扁桃体)肥大所致。2～10岁是儿童腺样体增殖旺盛时期,10岁后逐渐开始萎缩,至成年基本消失。严重的腺样体肥大会导致大脑缺氧,需要手术治疗。中医通过辨证治疗可以在一定程度上减轻腺样体肥大所致的打鼾,从而避免手术。儿童鼾症的发生是一个长期的病理变化过程,外感风热邪毒侵犯咽喉而致喉核肿胀成为风热乳蛾。若治而未愈,或肺气不足,乳蛾反复发作,发展为慢乳蛾阻塞气道,又遇风邪侵袭而致肺气不宣、鼻窍不通,终成鼾症。所以,宣肺通窍是治疗鼾症的基本原则,同时在治疗过程中及时固护正气可以增强疗效。患儿首诊时用香白芷、辛夷、石菖蒲、细辛、苍耳子、藿香以宣肺气通鼻窍;用浙贝母、茯苓化湿祛痰;患儿舌质淡暗,有血瘀之象,故用郁金、丹参活血化瘀;桔梗、甘草利咽开音。二诊时,加黄芪、僵蚕以扶正散结。三诊时,加法半夏、夏枯草、三棱化痰软坚,化瘀散结。挑刺疗法可以通经络,补脾胃。挑刺前必须清洁口腔;患儿还会有急性炎症情况,如有发热、腹泻等急性感染时则不能操作;挑刺后外撒云南白药既可止血,活血化瘀。

5 小结

鼻鼽、鼻渊、失嗅症、鼾症是儿童常见的鼻部疾病,其发生源于外感风邪,4类疾病往往相互关联,虽病在鼻,但与肺、脾两脏关系密切,是一个长期的病理变化过程,临床常见虚、寒病证。全国名老中医孙浩认为,儿童鼻部疾病基本病机是肺气不宣、鼻窍不通,临床治疗应以宣肺通窍为基本治则。自拟辛香苍耳子散是由《济生方》苍耳子散去掉辛凉之薄荷,加入辛温通窍的藿香、细辛组成。诸药合用,可宣肺通窍。同时正气不足贯穿疾病始终,在治疗过程中及时扶正可以增强疗效,减少复发。