1例抗人SUMO1激活酶亚基1抗体阳性无肌病性皮肌炎的诊断过程※

刘海蝶,赵玉荣,段海萍,王明凯,王丽芬

(云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院,云南昆明 650021)

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一种主要累及皮肤和肌肉的特发性炎症性肌病,其他器官如肺、心脏、关节、胃肠道等也可受累。DM可分为有肌病性和无肌病性,可先有皮损,再有肌炎,皮损较为典型。以典型皮损为主要表现,至少6个月或更长时间无肌炎表现或实验室检查(肌肉磁共振、肌电图)轻度异常的DM,统称为无肌病性皮肌炎(clinically amyopathic dermatomyositis,CADM)或皮肌炎样皮病[1]。该病存在异质性,临床表现多样,早期临床诊断较困难。目前,DM的诊断尚缺乏“金标准”,需结合临床表现、实验室检查、电生理、影像学和组织病理等方面因素综合判断。肌炎抗体的检测可帮助CADM患者更早诊断,此项检测无创,相比面部皮肤组织活检而留下瘢痕更容易被患者接受,可提高临床诊断及疗效,但费用较高,也需结合患者的一般辅助检查如胸部CT、心脏彩超、肌电图等协助诊断。本案介绍1例抗人SUMO1激活酶亚基1(SUMO1 activating enzyme subunit,SAE1)抗体阳性CADM的诊断过程。

1 临床资料

患者,女,70岁,2020年9月16日就诊。主诉:颜面、前胸部红斑伴痒8年,加重20 d,伴双手红斑、肿痛。患者8年前因日晒后额面、颈部出现红斑,自觉瘙痒,外用“皮炎平”后症状缓解,但日晒后易反复,20 d前无明显诱因出现额、眶周、前胸部红斑加重,红斑延及双手,伴有双掌指关节肿痛,全身肌肉酸胀,四肢乏力。遂至当地区院就诊,给予“中药汤剂口服、西药静脉滴注、丹皮酚软膏外擦”(具体不详)后症状未见明显好转,1周前至当地三甲医院就诊,诊断为“皮肌炎?”,给予“羟氯喹(每次2片,每日2次)、黄芪颗粒(每次1袋,每日2次)”口服治疗后症状无改善。为求进一步中西医治疗,来云南中医药大学第一附属医院皮肤病专科医院就诊。刻下症:额、眶周、鼻翼、前胸、双手片状水肿性红斑,伴瘙痒,双手指间关节肿胀、疼痛,晨僵,自觉发热,双手指活动可,自觉双眼肿胀,视物模糊,脱发,肌肉酸痛,汗出怕热,无明显吞咽、呼吸困难,无明显头晕、心悸胸闷,无口腔溃疡,遇冷后无手指发绀、发白现象,无口干、口苦等不适,纳眠可,二便可,近期体质量未见明显异常。既往患糖尿病20余年,平素口服盐酸二甲双胍片(每次1片,每日3次)、诺和龙(每次2 mg,每日3次)、皮下注射地特胰岛素(10 IU,每日1次)控制血糖,空腹血糖控制在7～8 mmol/L,近1周未监测血糖。否认高血压病、冠心病等慢性病史,否认肝炎、伤寒、结核等传染病病史,预防接种史不详,10年前因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复可;3个月前因扭伤行腰椎骨折内固定术,术后查出重度骨质疏松症,服用钙尔奇补钙治疗,术后恢复可。否认其他手术及外伤史,否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史:出生并久居于当地,否认疫区、疫水、疫情接触史,否认特殊工种、特殊药物制剂接触史。家族史:其母患有2型糖尿病,否认家族中DM发病史,否认其他家族遗传性疾病及精神类疾病史。

2 常规检查

(1)体格检查 体温:36.5℃,心率:75次/分,呼吸:20次/分,血压:110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。发育正常,营养良好,慢性病容,步入病房,查体合作。皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,可见散在皮疹,未见出血点。专科查体:额、眶周、耳前、颈部、鼻翼、前胸、双手片状水肿性红斑,甲周皱襞可见红斑,双手掌指关节伸侧见鳞屑性红斑,双手指间关节肿胀,压痛(＋),四肢肌力Ⅳ级,双上肢上举轻度受限。口腔、外阴黏膜无溃疡,无雷诺现象。双手掌及手指可见红斑。淋巴结、头颅五官、胸、腹、肛门外生殖器、脊柱等检查无明显异常。

(2)辅助检查 空腹血糖9.11 mmol/L;血脂:三酰甘油3.01 mmol/L,载脂蛋白A1 0.99 g/L,载脂蛋白B 1.21 g/L。血常规:C-反应蛋白5.07 mg/L。肾功能:尿酸343μmol/L,余项正常。肿瘤标志物:细胞角蛋白19片段3.95 ng/m L,余项正常。抗核抗体谱(ANAS):抗核抗体初筛为核颗粒型,抗核抗体滴度1∶320(高滴度阳性),抗干燥综合征A抗原(SS-A)阳性;抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性;抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)11.28 U/m L;抗肌炎抗体谱:抗SAE1抗体阳性,余项正常。肌电图:①右侧上下肢神经传导(NCS):右正中神经感觉纤维髓鞘受累,可见周围神经源性损伤;F波传速、出现率正常;所检神经未见感觉障碍电生理表现。②肌电信号(EMG):右侧三角肌可见纤颤电位及正锐波,右侧股四头肌可见少量纤颤电位和多相波增多;血常规、尿常规、粪便常规、粪便隐血、血细胞沉降率、凝血功能、电解质、心电图、肝功能、心肌酶、胸部CT、心脏彩超、腹部彩超及梅毒、人类免疫缺陷病毒检查均未见明显异常。患者患有2型糖尿病20余年,担心面部皮损取材活检后伤口难以愈合,拒绝行组织病理学检测。经与患者及其家属商量后查肌炎抗体谱示:抗SAE1抗体阳性,余项正常。

因此,结合患者在就诊期间的症状、体征、体格检查、辅助检查等诊断为DM。

3 讨论

DM属于自发性免疫性疾病,皮肤表现是其常见症状,与疾病活动性及预后密切相关。该病皮损初发时并非特异性,易被诊断为脂溢性皮炎、酒糟鼻、银屑病、接触性皮炎、特应性皮炎、光敏性皮炎或红斑狼疮等。眶周水肿性紫红斑和毛细管扩张,颈前曝光区紫红色斑,虽在DM中常见,也可见于肿胀型狼疮等慢性皮肤型红斑狼疮。临床若给予中等剂量糖皮质激素治疗,皮损会反复发作。因此能够准确认识DM的皮损特点及其发生机制,有助于早期诊断、评估病情、合理治疗[2]。

DM皮损的发生机制主要与光敏、热、皮肤屏障受损、免疫机制有关[2]。研究表明,其主要与免疫失调及遗传因素有关。多数学者认为,多发性肌炎(polymyositis,PM)/DM是由环境因素作用于遗传易患个体而引起的自身免疫性疾病。补体介导的炎症和毛细血管的破坏导致缺血性肌肉损伤似乎在DM中起作用[3]。当肌组织微血管损伤时,病灶可检查出免疫球蛋白M(Ig M)、免疫球蛋白G(IgG)、补体C3等膜攻击复合物,其发病可能与补体介导微血管改变相关[4]。

DM典型皮损表现包括:①双上眼睑及面部紫红色水肿性斑疹。②戈特隆征(Gottron＇s征):掌指、近端指间关节和远端指间关节背面及肘、膝、内外踝等关节伸面的暗红色或紫红色斑或斑片。皮损多见于头面、耳后、颈部、胸前V字区,表面有鳞屑[5]。

DM的诊断标准:①对称性近端肌无力:在数周至数月内,对称性肢带肌和颈屈肌进行性肌无力,可有咽下困难或呼吸肌受累。②典型肌活检异常:骨骼肌组织病理检查显示,Ⅰ、Ⅱ型肌肉纤维坏死、吞噬、再生伴嗜碱性变,肌肉膜细胞核变大,核仁明显,肌束膜萎缩,纤维大小不一,伴炎性渗出。③血清肌酶增高:血清骨骼肌肌酶升高,如肌酸激酶、丙氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶。④典型肌电图异常:肌电图有三联征改变,如时限短、低波幅、多相运动电位;纤颤电位,正锐波;插入性激惹和奇异的高频放电。⑤特异性DM皮损:双上眼睑暗紫红色水肿性斑疹;Gottron＇s征。需具备皮损和其他3条即可确诊DM[6]。

关于DM的治疗,临床一般推荐糖皮质激素、免疫抑制剂,或静脉注射免疫球蛋白、生物制剂[7]。糖皮质激素为目前治疗DM的一线药物,但关于其使用剂量、疗程及减量方案,国际上尚未达成共识。免疫抑制剂一般包括氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、他克莫司、环孢素、注射用环磷酰胺等,能降低抗体免疫反应。饶志华等[8]研究发现,糖皮质激素联合氨甲蝶呤治疗DM,其降低血清肌酶水平的效果优于单独使用糖皮质激素。生物制剂利妥昔单抗在DM伴有快速进展性间质性肺炎患者的治疗中有较好的临床效果[9]。

CADM虽有DM的特征性皮肤病变,但在皮肤病变后相当长一段时间内不会出现炎症性肌病。本例患者可见双眶周、面部、耳前、颈部、胸前V字区紫红色水肿性斑疹,双手掌指关节Gottron＇s征,双上肢上举轻度受限,四肢乏力,无肌肉损害。患者皮损典型,但无肌病表现,最初见到皮损,应行眼睑部典型皮损皮肤组织活检,由于患者有糖尿病病史,组织活检易导致皮肤伤口愈合不良,并影响面容,遂沟通后行肌炎抗体检测,根据病证结合肌炎抗体谱、肌电图检测结果,诊断为CADM。通过该病例,笔者认为在临床工作中,医务人员需全面评估患者病情,再结合病史、症状、体征,充分与患者沟通,合理选择检测方法,协助诊断。

4 问题与展望

本案患者未涉及肺部病变问题,但在临床中伴有肺部损害时有较高的死亡率,对其临床表现尤其是肺部表现的特点应该重点把握,全面评估病情,以免漏诊误诊[10]。针对CADM合并间质性肺炎病变,环磷酰胺冲击疗法具有治疗优势[11]。另外,DM还可并发肿瘤。有研究表明,抗Ro-52抗体阳性和并发恶性肿瘤是DM患者病情平稳后出现反复的独立风险因素[12]。因此,诊断DM时须注意排查肿瘤、肺部病变,重视心电图、心脏彩超等检查。随着科学技术的发展与进步,越来越多的检查手段和治疗手段被采用,像DM这类通过组织病理学不能找到特异性指标明确诊断的疾病,可以通过检测血液中特有抗体协助诊断。医者应用好现代科学技术,利用现有医疗设备,重点筛查、诊断,可提高诊疗水平、服务品质。