围绝经期女性失眠的治疗研究进展※

黄旭博,周艳艳,周俊英,胡长容,袁俊俊

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省中医院,河南 郑州 450002)

围绝经期是女性生理过程中的必经阶段,此阶段直至绝经后1年内,卵巢功能开始衰退,下丘脑-垂体功能退化,导致性激素发生波动,自主神经功能紊乱,进而引发失眠等一系列神经、精神症状。相关调查显示,围绝经期失眠的发生率约64.82%[1]。围绝经期女性失眠的病因病机较为复杂,主要临床表现为入睡困难,夜间或清晨醒来频繁,醒后难以入睡[2]。该病严重危害女性健康和生活质量,易导致女性焦虑、抑郁情绪,以及产生家庭矛盾隐患等。本文将阐述近年来中西医对于围绝经期女性失眠的治疗研究进展。

1 中医学对围绝经期女性失眠病因病机的认识

1.1 阴阳失交 《类证治裁·不寐》记载:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤。”由此可知,阳气由动转静时,人体处入睡眠困倦状态;阳气由静转动时,人体处于清醒状态。《类证治裁》言:“不寐者,病在阳不交阴也。”[3]王建华等[4]认为失眠症与阴阳的升降失衡有直接关系,分别从阳偏亢、阳扰于阴、阳早出于阴3个方面论述失眠症的不同表现,提倡顺应阴阳变化,养阴养阳,使人体处于阴阳相对平衡的状态,则失眠自愈的观点。樊亚琦等[5]认为,阴阳不交,阳不入阴而致神明被扰,神不安舍出现失眠,当从调和阴阳论治,可根据阴阳偏盛、偏衰及阴阳交汇辨证治疗。

1.2 肾虚精亏,心肾不交 正常生理状态下,肾水居下,滋养接济心火,使心火不亢;心火居上,温暖下潜肾水,肾水不寒,则水火既济,心肾相交。若肾阴亏虚不能上济于心而凝滞于下,心火偏亢,扰动心神则出现失眠。临床中,不寐的病因多与肾阴虚有关。张宁等[6]认为,围绝经期阶段,肾精肾气逐渐衰竭,精气不养神,神不安则不寐。罗彩凤等[7]认为,围绝经期女性肾阴虚衰,阴液不能上奉于心,心肾失交,则心火上扰神明,神动而出现失眠,心肾对维持女性正常睡眠至关重要。温利丹等[8]认为,围绝经期失眠发病之本在于肾阴亏虚,其标在于心肝火旺,以交泰丸治疗取其交通心肾之效,使心肾水火相济,气机调畅,进而达到改善失眠症状的目的。

1.3 肝失疏泄,气机失调 肝主疏泄,肝气舒畅条达,则人体气机通达。若肝失疏泄,郁结化火扰动心神,则出现不寐。《妇科秘要》记载:“大抵妇人,情多执拗,偏僻愤怒妒忌,多伤肝气。”说明女性易出现烦躁、易怒、嫉妒、多疑等偏激情绪,这种不良情绪最易损伤肝气。钟良等[9]认为,肝失疏泄,气机不利,可导致气血、津液输布代谢失常,气滞、血瘀、痰浊内生,肝气郁滞,难以发泄,进而扰乱心神,发为不寐。全国名老中医吕绍光教授善于从肝论治围绝经期失眠,认为肝郁是诱发围绝经期非器质性失眠的主要病机[10]。

1.4 肝郁乘脾,脾失健运 围绝经期女性常情志抑郁,情绪不佳则肝木不疏,肝气易横逆犯脾,脾失健运,生化不足致气血亏虚,气血不能上承于心,导致心神无所依,神无所归而不寐。《类证治裁》云:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”钟方敏等[11]认为,围绝经期失眠主要由肝脾失调所致,在治疗上应从调和肝脾入手,注重疏肝理气,行气导滞,健脾益气。《丹溪心法》言:“肝郁日久,气有余便化火,火性主动,动则乱于神明,致惊悸不安,起卧不安。”沈洪从肝脾论治失眠症,认为肝失疏泄,宿食停滞,子病及母,酿生痰热,上扰心神而不寐[12]。

笔者课题组认为,该病“本为肾精不足,标为肝郁气滞”,发病的关键病因是肝郁肾虚。“肾主骨生髓,脑为髓之海”,肾精足则精力充沛,大脑灵活。肾精虚衰,阴不维阳,阴虚内热,虚阳上越,则见头面烘热汗出,失眠多梦。肝的功能与人的精神情绪变化有关,肾精虚衰,肝失肾阴滋养,即“水不涵木”,可出现头晕头痛、失眠、烦躁等肝阳上亢之证。围绝经期肾水匮乏,易伤及肝阴,肝肾阴亏,相火偏亢,则影响神志导致失眠。

2 现代医学对围绝经期女性失眠病因病机的认识

目前,西医对于围绝经期失眠的报道较多,认为其发病机制较为复杂,与较多因素有关。

2.1 低雌激素水平 围绝经期女性性激素水平异常与睡眠质量密切相关,卵巢退化,雌二醇、孕激素等激素含量降低,下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈性调节机制失衡,导致机体睡眠节律、睡眠周期的发生变化,引起失眠。当雌激素受体减少时,组织和器官就发生退行性变或代谢紊乱,导致女性在心理、精神、内分泌等方面不平衡而引发失眠[13]。有学者指出,大脑睡眠觉醒相关核团处分布有雌激素受体,该位置的雌激素能够对多巴胺进行调节,而多巴胺可以调节睡眠神经递质。围绝经期女性卵巢功能开始衰退,雌激素水平逐渐下降,多巴胺调节失常,引发失眠[14]。

2.2 神经递质失衡 5-羟色胺神经元是一种脑内抑制性递质,与昼夜节律、睡眠障碍等密切相关,轴突释放5-羟色胺能够促进下丘脑有催眠效应的肽类物质累积,诱导大脑进入睡眠状态,对睡眠-觉醒周期产生双重调控效应[15]。林炳岐等[16]还发现γ-氨基丁酸(GABA)的含量与人体的觉醒状态有关,GABA作为中枢神经系统中的抑制性神经递质,能够起到催眠、镇静和抗焦虑等降低大脑兴奋活性的作用,当GABA抑制性神经递质数量下降时,大脑兴奋活性升高,引发失眠。

2.3 血管舒缩变化 研究表明,雌激素水平下降的初期常常导致血管舒缩症状的发生,围绝经期女性雌激素分泌逐渐减少,血管内环境平衡也随之失衡,容易出现血管舒缩失调症状,此症状最长会维持8年左右,导致夜间易醒、手足心热、心慌心悸、潮热汗出、睡眠中断,从而影响睡眠质量[17]。

2.4 其他因素 围绝经期女性失眠的影响因素还包括完美主义、强迫性等人格特质,夜尿频繁,婚姻状态不佳,子女成长问题,父母高龄体弱,家族遗传倾向等。另外,肥胖或营养不良、心脏病、内分泌疾病、刺激性药物的使用及某些药物(支气管扩张药、抗癫痫药物等)的摄入,也会使围绝经期女性的睡眠质量下降。

3 中医学对围绝经期女性失眠的治疗

3.1 中药汤剂 周瑞等[18]选取围绝经期失眠症患者70例,对照组(35例)给予阿普唑仑治疗,治疗组(35例)采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗,结果显示,治疗后治疗组汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分明显降低,睡眠质量有明显改善。周琴等[19]使用酸枣仁汤治疗56例围绝经期失眠的女性,有效率达86.35%,且治疗过程中,患者无不适感,治疗安全性较高。韩小雅等[20]给予30例围绝经期失眠患者甘麦合剂颗粒口服治疗,每日1剂,每日2次,早晚冲服,治疗4周后患者匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评分显著降低,总有效率为86.70%。

3.2 针灸疗法 针灸能够平衡下丘脑-垂体-卵巢轴,改善激素和神经递质水平,调节体内激素受体,临床上针刺疗法可平缓情绪,减少血管舒缩症状,提高睡眠质量。李美林等[21]通过Meta分析发现,针刺治疗围绝经期失眠临床疗效显著,该法可改善围绝经期女性睡眠质量及相关症状。张娟娟[22]用艾灸疗法缓解围绝经失眠症状,选穴关元、三阴交(双侧)、肾俞(双侧),每穴灸10 min,每日1次,连续治疗6周,结果显示,患者血管舒缩状态、心理状态和性生活等指标均有明显改善,生活质量得到有效提高。

3.3 耳穴贴压 牛凤菊等[23]取耳穴心、交感、皮质下、神门、肝、脾、肾、神经衰弱点治疗肝郁脾虚型失眠,治疗后,患者PSQI量表评分均低于治疗前(P＜0.05),总有效率为93.33%(28/30),提示耳穴压豆可明显改善患者的睡眠质量,疗效良好。马丽芳等[24]系统评价耳穴贴压改善围绝经期女性失眠的效果,发现耳穴贴压在提高总有效率、降低PSQI量表评分、降低阿森斯失眠量表(AIS)评分、降低改良Kupperman评分等方面具有优势。彭思琦等[25]采用Meta分析方法评价耳穴贴压对围绝经期睡眠障碍患者的干预效果,发现耳穴贴压的有效率、睡眠改善情况(匹兹堡睡眠指数)指标均高于对照组(P＜0.01),提示耳穴贴压能提高围绝经期睡眠障碍治疗有效率,改善患者的失眠状况。

3.4 穴位按摩 按摩可以调和气血,平衡阴阳,通过按摩刺激特定部位和穴位,刺激褪黑素分泌,提高睡眠质量。陆俊等[26]将围绝经期失眠患者40例平分为两组,治疗组给予开天门、推印堂、揉太阳等引阳入阴的推拿配合气息导引法治疗,对照组每晚口服艾司唑仑片,结果显示,治疗组临床疗效优于对照组(P＜0.05)。张晓乐等[27]用补、泻或平补平泻等手法按摩睛明、百会、风池、照海、神阙等穴治疗失眠症,每日治疗1次,连续治疗14 d后患者睡眠较前改善,入睡时间缩短,多梦减少,睡眠时间增加。

中医药在围绝经期女性失眠的治疗中发挥着重要作用。中药汤剂起效快,治疗失眠症疗效较为突出。针刺、艾灸方法安全性高,无明显不良反应,患者接受度较高,可通过调节脏腑气血阴阳、温通全身经脉改善失眠症状。耳穴贴压方法操作简便,可提高机体免疫力,预防或治疗失眠症具有一定效果。穴位按摩可疏通全身经络气机,有助于失眠症的治疗。不论是选择中药、针刺、艾灸、穴位按摩,还是其他中医药治疗手段,都可逐渐调整机体阴阳平衡,恢复脏腑功能以治疗失眠症。

4 现代医学对围绝经期女性失眠的治疗

4.1 激素替代疗法 HRT包括雌激素疗法、孕激素疗法、雌孕激素合用疗法。肖枝兰[28]发现HRT可通过围绝经期调整卵巢和内分泌功能,减轻潮热、出汗等血管舒缩症状,缓解失眠、烦躁等精神症状,帮助患者顺利渡过围绝经期。国外学者通过检测失眠严重程度指数和匹兹堡睡眠质量指数发现,小剂量的雌激素联合应用小剂量的抗抑郁药物口服,可以减轻围绝经期女性失眠症状,提高其主观睡眠质量[29]。HRT不可长期运用,其疗效存在一定的局限性,且停药后易复发,有增加乳腺癌、子宫内膜癌、肺栓塞、脑中风等疾病患病率的风险。

4.3 褪黑素 褪黑素是由大脑的松果体分泌的激素,分泌模式具有昼夜节律性变化特点,以夜晚分泌为主,可以调节人体生物节律、神经内分泌功能。宋亚男等[31]认为,褪黑素通过外界的光信息向机体传达关于昼夜节律的信息,启动机体神经激素和内分泌激素的合成和分泌,使他们的内源性生物节律与环境周期同步,在机体睡眠-觉醒节律、认知及学习记忆等生命活动中起重要调节作用。褪黑素作为内源性催眠物质,其分泌与年龄呈负相关,35岁以后,人体褪黑素的分泌逐步下降,随着年龄的增长褪黑素的下降更加明显,会造成睡眠障碍和多系统的紊乱[32]。此类药物的使用超过生理剂量,或长期连续服用,会抑制体内内源性褪黑素的分泌,产生抑郁、疲劳、头晕等不良反应。

4.4 其他疗法 心理疗法或认知行为疗法也是治疗围绝经期女性失眠的重要方法。失眠症不仅是一种睡眠的生理障碍,也是一种心理障碍,其是由扰乱正常心理、生理过程的内外因素引起的[33]。在急性失眠和急性失眠向慢性失眠转化的过程中,人格、认知等因素起着非常重要的作用。因此,可以通过心理咨询来改善情绪进而适当调节失眠。认知行为疗法是通过改变患者原有的睡眠观念,使其摒弃吸烟、饮酒等不良嗜好,从而养成良好的睡眠习惯以提高总体睡眠质量的方法。此外,保持良好的睡眠环境,如戴隔音耳罩、眼罩,饮食上避免服用含有咖啡因、尼古丁类等刺激性物质,也会对失眠症状有一定改善。

现代医学对于围绝经期女性失眠的治疗方法众多,主要通过逐渐改善大脑兴奋和抑制过程、帮助人体恢复正常的睡眠-觉醒节律治疗失眠症,治疗见效快,患者睡眠困难问题能得到及时改善,但药物治疗易使患者产生药物依赖性,且不良反应作用较大,停药后易复发。中医在围绝经期女性失眠治疗上有显著优势,依据每个患者的不同症状辨证治疗,且有多种方法提供患者选择,疗效显著,但疗程较长,缺少远期疗效观察方案,治疗机制尚不完全清楚。目前,如何改善围绝经期女性失眠症状、提高患者睡眠质量、降低药物不良反应、减少该病的复发、缩短治疗周期等仍需进一步深入研究。