新冠疫情后期农村基层医疗卫生机构健康服务能力提升的突破路径

衣冬梅， 岑佳幸， 覃月姮， 农圣， 周艳娥

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID -19)疫情自2019年底出现以来，短时间内迅速蔓延到全国绝大多数省份及全球100多个国家和地区。疫情发生后，党中央高度重视，在我国全民皆兵的阻击下，抗击疫情成果显著。截至2020年9月1日，全国31个省区市和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例90 402例，累计治愈出院85 058例，治愈率高达94%以上[1]。农村是抗疫最重要的战场之一，农村基层医疗卫生机构是健康服务体系的网底，对于阻击新冠疫情的社区防控和关口前移具有重要基础作用[2]。基层医疗机构可能是发现新的传染病或不明原因疾病的第一人，所以强化基层医务人员及时报告传染病的法治意识、培养其发现问题和解决问题的能力非常重要。然而长期以来，我国农村基层人才队伍引进困难、大量流失、健康服务能力不足、诊疗人次占比下降、床位使用率低的问题仍广泛存在，难以应对疫情期间及后期广大群众的健康服务需求，农村基层医疗机构的健康服务能力亟待提升。

1 健康服务能力的定义

健康服务是生产和消费同时发生的无形产品，尽管已出台了临床操作规范、治疗指南、临床路径等各种规定，但医疗服务仍难以完全标准化，因此存在较大差异。基层医疗机构并非只提供单一的医疗服务，而是提供“六位一体”(预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导)的健康服务，其回报周期长容易被忽略，而往往是提供高精尖检查或手术服务的大医院其健康服务能力更易被认可。如果仅仅用床位数、卫生技术人员数、设备总额等指标，都难以很好地反映基层医疗机构的服务能力。本研究认为健康服务能力应指其产生的最终效用，包括疾病的预防、减少、治疗和康复的全过程以及帮助患者维持和改善健康的能力。

2 新冠疫情背景下农村基层健康服务的新需求

2.1 突发公共卫生问题的医学科普能力

新冠疫情给传统农村带来更强烈的心理冲击，不仅会加剧农村居民的恐惧感，造成民心恐慌，也使得某些不科学、无根据的防疫谣言得以扩散[3]。此时，如果没有专业医疗机构医护人员对突发公共卫生问题进行讲解、宣传，有可能造成不可控制的交叉感染或健康损害。在全社会“社交”隔绝的管理状态下，农村基层医疗卫生机构发挥健康教育堡垒的作用更加突出，所需要的能力包括使用新网络技术科学开展宣传教育工作，学习新冠肺炎疫情防控核心知识，引导辖区居民“知-信-行”及树立正确的防控观念、规范防控行为的医学科普能力[4]。

2.2 公共卫生问题的发现、判断和处置能力

农村基层医务人员在缺乏先进的新冠肺炎监测技术和设备的情况下，要具有区分新冠疫情和一般症状患者的能力。这就需要基层完善预检分诊和门诊登记工作，具有发现不明原因发热、咳嗽患者的敏感性，具有发现和分析病患可疑暴露史、甄别密切接触者的能力，还应按照疾病登记的规范要求进行全面完整信息登记，按规定转诊至相关定点医疗机构。作为一线医务工作者在接诊过程中，要具有防护自身不被传染或防止疫情扩散的基本处置能力，这些都是保证农村不成为疫情暴发地的关键。在确定为新冠疑似患者后，要具有与患者合理沟通、稳定情绪、讲解诊疗规范的医患沟通能力；在疫情稳定的后期，要具备根据区域疫情防控工作落实监测健康状况、开展健康管理、报告异常情况及配合上级疾控机构规范开展病例流行病学调查的相关能力。

2.3 应急状态下保证日常医疗运行的战时服务能力

新冠肺炎疫情的暴发对农村的社会秩序和生产生活造成了不同程度的冲击，一方面由于运输中断农产品出现了大面积的滞销，另一方面春节过后的春耕作业大受影响[5]。社会生活秩序的打乱使人们的健康状况更容易出现问题，如何在抗击疫情的应急状态下保证日常的医疗运行，为群众提供互不干扰、井然有序的诊疗服务，是考验农村基层医疗机构物资储备管理和无交叉的诊疗流程管理能力的关键时刻[6]。因此，应以本次疫情为契机，将应急状态下农村基层的“平战结合”医疗服务模式纳入医疗机构管理的考虑范畴。

3 提升基层医疗服务能力的基本方略与突破路径

新冠肺炎疫情的突发性、不可控性与危险性，意味着疫情防控不能仅仅依靠某个部门的力量，也不能再依赖“突击式提升”的公共卫生管理战略[7]。要打赢疫情阻击战，必须切实提高疫情防控特殊时期和一般时期农村基层医疗机构的健康服务能力，减少突发公共卫生事件对农村正常生产、生活和医疗服务体系的冲击。

3.1 强化农村基层医疗机构应对突发公卫事件的反应和对抗能力

我国农村医疗服务能力弱、农民公共卫生防护意识不足、农村医疗条件差及医生稀缺等问题依然突出。农村基层医疗机构在面临新冠这样的重大疫情时，即使不能像地市级或医学院附属医院那样具有定点诊疗的能力，但也需要具备基本的自我防护及胜任乡村抗疫专业公共卫生工作的能力，必须特别加强农村基层医疗机构的突发公共卫生事件应急管理能力建设，加大投入弥补农村公共卫生事业短板、完善部门应急管理统筹机制[8]。在强化农村基层医学科普能力方面，一是应加强对农村基层医务人员公共卫生和预防医学以及社会医学等学科的知识和技能培训，使农村基层卫生人员掌握比普通民众更专业更细致的公共卫生和医学科学知识；二是建立紧急卫生事态下授权医疗机构相应的社会动员与信息发布机制，协调与传统行政体制的关系，在获得政府相关负责人口头授权情况下对农村地区实施阻断疫情传播的社会动员和信息发布；三是强化健康乡村治理建设，将健康融入到乡村政策中，利用此次疫情防控契机赋予基层医疗机构共同的乡村治理权能，在事关卫生的事宜上享有充分话语权和干预权[9]。

3.2 建立科学激励机制，强化农村突发公共卫生事件应急预案建设

在增强公共卫生问题的发现、判断和处置能力上，其突破路径一是要先让农村基层“想做事” “愿做事”；二是要让基层医务人员有照章办事的能力和资源，即让其“能做事、会做事”。解决第一个问题是通过人事薪酬制度改革增强基层活力、调动医务人员积极性，结合公共卫生与临床的绩效考核结果，允许业务收支结余发放奖励，体现多劳多得和优绩优酬。特别应对抗疫任务繁重、在疫情中承担重要任务且自身经费保障力较强的临床一线、特色科室、关键岗位、业务骨干、突发公共卫生服务骨干和行政人员倾斜薪酬政策，可以考虑不纳入单位绩效工资总额限制。解决第二个问题是要建立完善的农村突发公共卫生事件应急预案，在不同级别的突发公共卫生事件中设置不同级别的负责人、可动用资源和权限清单，并设置问责制度，协助非专业行政领导正确决策，防止盲目指挥和多头领导导致的资源浪费和执行冲突。

3.3 强化国家保障责任，配备充足的卫生应急物资

为解决传统运行机制下紧急时刻基层医疗机构缺乏应急资金和物资的问题，当地政府应考虑按照基层医疗机构所在地的人口基数，测算突发公卫事件下的医疗服务和应急物资需求，核定年度标准工作量，根据基层医疗机构的运行情况、家庭医生服务和公共卫生服务的数量和质量核定与拨付财政补偿。基层医疗机构的基本建设、设备更新配置、科研课题、信息化建设等经费投入都应考虑“平时和战时” “日常和小概率”相结合的投入方式，通过扩建、新建、装修改造等方式为农村重大、突发公共卫生事件处置预留战时诊治空间，并由财政按定项、定额购买等方式补助。财政补助应考虑基层医疗机构的地理交通、服务规模、基础条件、综合能力等差异化情况，分类定点补偿。

3.4 建立院长目标管理考核责任制，严格绩效考核制度

长期以来，许多农村基层医疗机构是实行收支两条线公益一类事业单位，其用人自主权、办事权和分配权受到各方监督，同时也受当地人力资源与社会保障部门的监督和约束，不论是医疗服务的积极性还是抗疫公益性都受到较大影响。为长期解决基层自我造血能力差的问题，应赋予基层医疗机构更大的经营自主权。下放“用人”自主权，推行院长聘任制并每年进行综合考核，让院长自主选人用人，杜绝非专业人员插队占位现象，使基层机构自主招聘临聘人员并建立退出机制；下放“做事权”，放手让院长主动管理，鼓励基层机构结合自身实际，做强优势科室和特色业务，调整业务结构，想方设法把病人留在基层；下放“分配权”，让院长自主分配，兼顾公平和效率，重点向临床和抗疫一线业务骨干倾斜，破解医务人员积极性不高的问题。

4 小结

在新冠疫情防控的后期，基层医疗机构的服务能力提升固然需要许多输血性、资源补给性政策的支持，但更需要向防疫抗疫及“预防为主”的战略方向转变，这种转变又需要“解捆”许多政策束缚。在上级资源尚未下沉到基层落实、农村自身防疫能力仍然薄弱、缺乏外在援助的情况下，为了应对复工复产、外来及返乡人员流动可能带来的传染病输入，应通过强化其应对公共卫生问题的反应和处置能力，建立“保基本、强应急”的财政补偿机制，强化国家保障责任，配备充足的卫生应急物资，实施科学的激励机制并赋予其较大的经营自主权，依靠农村基层自救式的政策松绑，全面提高农村基层医疗机构的健康服务能力，以应对新冠疫情后期“将健康融入所有政策”的真正落地。