DRGs视角下某县级医院骨科医疗服务绩效评价

陈丽芳， 邓姚， 曹嘉婧， 李斌

疾病诊断相关分组(diagnosis rlated groups，DRGs)是以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征如年龄、并发症、伴随症等，将临床诊疗过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个DRGs组进行专项管理的体系[1]。DRGs是目前国际上比较成熟的一种医疗服务绩效评价方法，它综合考虑了疾病病情的严重程度、治疗方法的复杂程度和医疗资源的使用强度[2]。2017年6月20日，国务院办公厅在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中提出：“自2017年起，为进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，同时选择部分地区开展DRGs付费试点”[3]。医院应用DRGs这一管理工具有利于推进医疗机构提升绩效、加强精细化管理。本研究基于DRGs对某县级医院骨科专科2017—2019年的医疗服务绩效进行评价，以期为持续改进医疗服务水平、加强专科建设提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于2017年1月—2019年12月江苏省某县级医院的住院病案首页，排除住院天数>60天和住院费用<5元的病例，共入组22 574例数据。研究对象为骨科专科(即A、B、C、D四个病区)，其中A病区收治的患者多是膝、足踝、四肢疾病；B病区收治的患者多是脊柱、四肢疾病；C病区收治的患者多是盆骨、髋、四肢疾病；D病区收治的多是手外创伤患者。

1.2 评价指标

以CN-DRGs分组器作为风险调整工具，从能力、效率和安全3个维度对骨科不同病区及不同时间的医疗服务水平进行比较。具体指标及其评价内容见表1。DRGs组数、总权重和病例综合指数(CMI)值为高优指标，时间消耗指数、费用消耗指数和低风险死亡率为低优指标。

表1 基于DRGs进行医疗服务绩效评价的三大维度指标

1.3 评价方法

以综合指数法作为绩效评价方法。该方法首先以全院所有科室各评价指标全年的均值作为标准值，对各指标进行标准化处理，其中高优指标的计算公式为实际值/标准值，低优指标的计算公式为标准值/实际值。由于低风险死亡率大多为零，因此先由低到高进行赋值，“0”赋值100%，“0<低风险死亡率<0.05%”赋值90%，“0.05%≤低风险死亡率<0.1%”赋值80%，以此类推[4]。最后，根据“同一维度相乘，不同维度相加”的原则计算总的综合指数。综合指数值越高，说明绩效评价结果越好。

1.4 数据分析

采用Excel 2013和SAS 9.2处理和分析数据。应用综合指数法建立综合评价模型，从横向和纵向进行比较分析，再进一步分析病种结构的差异。根据收治病种的医疗技术难度，将病种难度分为三个层次，即相对权重(relative weight，RW)≤1、12[5]。根据二八定律，对占比前80%的病种在各病区的分布情况进行分析，并找出各病区的优势病种和劣势病种。

2 结果

2.1 综合指数法的评价结果

从不同维度对2017—2019年A、B、C、D病区的医疗服务水平进行评价。2017年综合指数和服务能力指数排名顺位相同，依次为C、B、A和D病区；服务效率指数排序第一的是D病区，其次是A、B和C病区；四个病区的低风险死亡率均为零，因此医疗安全指数相同。2018年各指标值的排序顺位与2017年相比未产生变化，但2018年D病区的综合指数值和能力指数值较2017年有所下滑，其余三个病区均有所上升；在服务效率方面，A和B病区的效率指数略有下降，C和D病区略有提升；安全指数仍然相同。2019年B病区的综合指数排名和能力指数排名均超过C病区，跃居首位，其余病区各指标排名无变化。此外，除D病区外，其余三个病区2019年的综合指数值和能力指数值均呈现增长趋势；四个病区的效率指数值均表现为增高；安全指数值不变。见表2。

表2 应用综合指数法对2017—2019年骨科4个病区进行绩效评价的结果

2.2 病种结构的比较

对2019年骨科收治的病种按难度结构进行分区。RW≤1层次疾病占比最高，出院人数为4 200人，占51.02%；12层次出院人数为2 571，占31.24%。A病区在各层次中占比相对比较均衡，B、C病区在RW≤1和RW>2层次中占比均较高，D病区在RW≤1层次中占比最高。见表3。

2019年骨科共涉及159个DRGs组，其中80%出院病例(人数/总出院人数)被分到当中29个组，占骨科全部DRGs组数的18.23%。本文选取这部分DRGs组进行分析。骨科收治的主要病种为IC35、IH35、IG15、IU25、IF15、IF25、IB25、VB15、IC15、JJ15和IS39，这11个病种占到出院人数的50%以上。在各病区占比前五的病种中，A病区IF25和IC33的RW值大于2，IH35和IS39的RW值小于1；B病区IB15和IB25的RW值大于2，IH35、IU25和IU23的RW值小于1；C病区IC15、IF23和IF25的RW值大于2，IH35和IZ15的RW值小于1；D病区无RW值大于2的病种，IG15、VB15、JJ15和IH25的RW值均小于1。见表4。

表3 2019年骨科专科病种难度结构分区情况

表4 2019年骨科专科占比前80%的病种在各病区的分布情况

3 讨论

3.1 DRGs的科学性和可靠性

医院内部开展医疗服务绩效评价对于医院管理和科室管理具有重要意义，通过各科室之间的横向比较和科室自身的纵向比较，不仅能帮助科室发现自身的优势和短板，同时还可以帮助医院管理者更加全面地了解各科室的运行情况[6]。DRGs通过“病例组合”的方式，有效解决了不同科室收治的患者疾病类型各异、不同疾病的治疗难度与风险各异等问题，使各个病例具有可比性[7]。同时，DRGs从能力、效率和安全3个维度出发，对不同科室进行综合评价，可以得出相对科学可靠的评价结果[8]。2019年1月16日，国务院办公厅在《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)中提出，公立三级医院绩效评价方法具体项目中也有部分项目利用DRGs评价指标作为参考，进一步体现了DRGs的重要性[9]。

3.2 综合指数法的优势

目前，常用的综合评价方法包括综合指数法、密切值法、秩和比(rank-sum ratio，RSR)法、主成分分析法等，其种类繁多，各有优劣[10]。综合指数法的特点是计算方法简单，对样本无特殊要求，数据信息损失少，使用范围广泛，但评价结果往往受到指标体系的选择和分类方法的影响[11]。运用综合指数法对不同科室的绩效水平进行比较，既可以得到综合指数排名，了解各科室的整体医疗服务水平，也可以把综合指数分解成多个维度的相关指标，综合考量多个个体指标的水平及其变化对科室整体实力的影响。

3.3 医疗服务绩效评价

虽然同为骨科专科，但四个科室间的医疗服务水平存在明显差异，且随时间变化表现出不同的发展态势。本文利用DRGs，通过横向和纵向比较，寻找科室发展过程中的亮点及存在的问题，有助于优化各科室的内部结构，提高临床科室的医疗质量。

从横向看，四个病区在三年间的综合绩效排名相对稳定。由于四个科室的低风险死亡率均为零，因此差异主要来源于服务能力和服务效率。其中，A、B、C病区的DRGs组数、总权重和CMI值相对较高，但时间指数和效率指数均大于1，提示这三个科室的优势在于收治病种较多、服务总产出较多以及收治病例整体技术难度较大，未来应进一步加强诊疗规范，优化诊疗流程，制定科学合理的临床路径并提高执行率，合理控制患者的住院时间和费用，进一步提高服务效率，挤出内部利润。D病区的费用指数较低，时间指数虽然大于1，但在四者之中最低，因此服务效率相对较高，其缺点是DRGs组数、总权重和CMI值相对较低，可能与D病区收治的多是手外创伤患者有关，因此，该科室在保持效率较高优势的同时，应不断扩大收治病种的多样性，提高疑难杂症的诊治能力，减少低CMI值患者，或开始日间病房，从而促进科室整体服务水平的提升。

从纵向看，A、B、C病区的综合指数值在三年内均呈现持续上升的趋势，虽然期间各指标值有所波动，但符合科室良性发展的规律。如2017—2019年A病区虽然住院时间和住院费用不断升高，但其覆盖的病种范围也在不断扩大，同时收治的病例难度系数也在提高，总体上医疗服务水平有所提升。此外，最值得关注的是，D病区的综合指数值在三年内表现出缓慢下降的趋势，其总权重、CMI值降低的同时，患者住院所需时间却在不断变长，这一结果应当引起高度重视，科室须及时查明原因，采取针对性措施，如引进高水平专业人才、与兄弟科室合作、加强时间管理等。

3.4 病种结构分析

通过梳理RW值，分析病种结构的差异，发现优势及劣势病种，有利于科室自我修正方向，不断提升专科能力。在各病区占比前五的病种中，每个病区至少存在两个RW值小于1的病种，应结合自身和医院能力，积极开展日间手术，提高效率，降低诊疗费用；A、B、C病区均存在两个以上RW值大于2的病种，应积极推动各自优势病种的发展，加强专科建设，打造专科特色；针对D病区，建议与兄弟科室合作，扩大学科影响力。各科室应积极开展加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)项目，提高专科整体实力和效率。

总之，DRGs从多维的角度真实、客观、数据化地展现科室的医疗服务水平，使绩效评价结果更具可比性和可靠性。基于DRGs，各评价指标得以细化，绩效考评的深度和广度得以拓展，真正展现了临床科室的医疗质量、技术水平、服务效率和效益，帮助医院利用大数据进行关键决策。通过绩效考评，可以明确医院的优势学科和优势病种，扬长补短，科学均衡发展。