气管切开术后气管狭窄的临床特点及相关危险因素分析

黎婉红,陈国锋,甘国能（广东省云浮市云城区人民医院,广东 云浮 527499）

气管切开术是指通过手术的方式开放气管前方，由此产生的气管开口可以作为独立气道或作为插入气管导管的部位[1]。该手术是抢救上气道阻塞患者或合并呼吸衰竭的重症患者的重要手段之一，可迅速改善患者通气功能。已有研究[2]报道，长期的经喉或经鼻气管插管并发症发生率较高，如喉黏膜损伤、声门或声门下狭窄、导管源性感染及气管狭窄等，对患者康复影响较大。1989年的机械通气人工气道大会因此建议对需要持续建立人工气道行辅助呼吸的患者，应从气管插管改为气管切开，且中间间隔时间应尽量缩短，以最大限度降低气管插管并发症的发生率[3]。但随着临床应用的逐渐广泛，气管切开的并发症日益受到临床关注。如因手术操作问题导致软骨环切开后气管塌陷，为此明确该类问题的危险因素及如何避免其发生成为临床关注的重点[4-5]。此外，气管食管瘘的报道在基层也时有发生[6]。随着操作的不断熟练，其短期并发症发生率逐渐下降。但该方法引起的远期并发症却难受人为因素控制，其中气管狭窄导致患者达到拔管条件时不能顺利拔出气管套管，对患者生活质量影响极大。关于气管切开后气管狭窄的发生原因，目前临床尚无定论，有学者认为机械通气时间过长、操作者经验不足及术后应用抗生素时间长等是发生狭窄的可能原因，但缺乏科学、证据强有力的研究证实[7]。为此，本研究收集云浮市地区两所大型公立医院（二甲及三甲）收治的行气管插管后发生气管狭窄病人状况，分析其行气管插管后临床特征并根据临床资料分析其发生影响因素，旨在让临床医护人员加强气管插管患者气道管理的重视，提高他们对插管后气管狭窄的诊断、治疗，为临床诊断和治疗提供参考及相关医学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2021年12月于我区两所大型公立医院行气管切开术的122例患者为研究对象，其中男性83例，女性39例，年龄范围15-82岁，平均年龄为（52.16±6.58）岁，疾病类型：急性呼吸衰竭38例，颅脑外伤32例，脑血管意外31例，恶性肿瘤11例，其他10例；机械通气时间2-42d，平均为（22.1±5.16）d。根据临床需要所有病例均采用6-8号气管套管。患者基础疾病均在积极治疗情况下得到康复。依据患者气管切开后发生气管狭窄与否进行分组，其中气管狭窄患者37例为观察组，无气管狭窄患者85例为对照组。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 气管狭窄诊断标准 本研究气管狭窄分为两种情况。①原发疾病治愈后，达到拔管条件，可脱离呼吸机自主呼吸维持良好的氧合，但因堵管失败而导致不能拔管。经内镜及影像学检查证实气道管腔狭窄。②原发疾病治愈，达到拔管条件，且患者经堵管训练正常拔管。但拔管后再次出现呼吸困难，内镜及影像学检查证实存在进行性的气管狭窄。

1.3 相关因素 调取患者病历资料，分别统计患者性别、年龄、既往气管插管史、既往气管插管留置时间、术后机械通气时间、呼吸道感染、新生肉芽生长情况、溃疡、瘢痕、切口位置、气囊压迫、干痂、多次更换套管、恶性肿瘤等临床资料。将单因素分析结果具有统计学意义者纳入多因素分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，并行两两比较各组间差异；计数资料以例数（百分比）表示，比较采用χ2检验。采用Logistic回归进行多因素分析。以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 气管狭窄患者临床特点汇总 本研究共纳入112例气管切开患者，其中发生气管狭窄共37例，定为观察组。依据病历记载及影像学资料回顾，总结37例气管切开术后发生气管狭窄患者的临床特点。发现声门下狭窄23例，占62.16%，明显多于声门上及声门部狭窄。狭窄程度中以III度为主，共22例，占59.46%。狭窄长度中以1.0-3.0cm为主，共25例，占67.57%。狭窄类型以炎性肉芽为主，共23例，占62.16%。具体临床特点汇总见表1。

表1 气管狭窄患者(观察组)临床特点汇总(n＝37)

2.2 气管狭窄相关危险因素单因素分析 依据以往研究及临床经验，将气管切开术后气管狭窄的可能因素均纳入单因素分析，包括患者年龄、性别、BMI、既往气管狭窄史、声带麻痹、合并基础疾病、切口位置、手术操作、术后气道感染情况及术后机械通气时间。结果显示两组患者在既往气管狭窄史、声带麻痹、糖尿病、切口位置过高、手术操作不当、术后反复气道感染及术后机械通气时间上存在显著差异（P＜0.05），初步筛选为气管切开术后发生气管狭窄的相关危险因素。具体情况见表2。

表2 气管狭窄相关危险因素单因素分析

2.3 气管狭窄相关危险因素多因素分析 通过对上述单因素分析筛选出的危险因素行多因素Logistic回归分析，进一步筛选出气管切开术后气管狭窄的独立危险因素包括：切口位置过高（χ2=4.67，P＜0.05），手术操作不当（χ2=5.11，P＜0.05），术后反复气道感染（χ2=18.32，P＜0.05）及术后机械通气时间长（χ2=21.49，P＜0.05）。具体见表3。

表3 气管狭窄相关危险因素多因素分析

3 讨论

本研究选取于我区两所大型医院住院且行气管切开手术的患者112例为研究对象，发现气管切开术后发生气管狭窄的患者在狭窄部位、程度、长度及类型上均有其特别的临床特征。此外，更为重要的是本研究通过单因素和多因素Logistic回归分析发现，气管切开术切口位置过高，手术操作不当，术后反复气道感染及术后机械通气时间长（≥7天）是气管切开术后发生气管狭窄的独立危险因素。

气管切开是通过开放气管前壁，建立气道以解决患者上气道阻塞致呼吸困难的方式。目前临床运用广泛，尤其在急诊和重症监护室中应用最为普遍。随着临床操作技术的熟练，气管切开的实施在基层医院已不再是难题，但如果细节处理不当，远期并发症的发生率亦不容小觑。气管狭窄即气管切开术后最常见的远期并发症之一，其直接形成原因是气管肉芽组织增生、炎性改变或医源性气道壁损伤等[8]。气管狭窄的发现多为患者原发疾病基本康复，自主呼吸能力恢复，可拔管脱机时。此时多错过了干预和治疗的最佳时机，导致患者拔管困难，进一步加剧患者病情，严重影响其生活质量，且长时间的气管导管留置将带来继发性疾病，如感染、自主呼吸能力下降等[9]。因此认识气管切开后气管狭窄发生的危险因素，早期发现并实施干预措施对改善患者通气功能，避免病情进一步加重有重要意义。既往研究均为较为零散的临床报道，没有达到普遍共识[10]。为此，本研究选取双中心病例资源，采取Logistic回归分析，明确气管切开术后气管狭窄的独立危险因素。结果显示气管切开术切口位置过高，手术操作不当，术后反复气道感染及术后机械通气时间长（≥7天）是气管切开术后发生气管狭窄的独立危险因素。

气管切开部位一般选择2-3或3-4环状软骨间，避免损伤第1气管软骨环。而本研究中，狭窄组37例患者中有12例患者存在切开部位过高的问题，导致气管整体结构受损，软化、塌陷、狭窄等。因此，仔细触诊、选择合适切开位置，避免软骨环的损伤可降低气管狭窄的发生。手术操作不当主要体现在气管切开时单纯追求速度而不注意细节操作或粗暴操作，导致气管切开后扩张不充分、扩张方向不正确或对气道造成医源性损伤等，将第2软骨环压入气管内，占据气道面积而致气管狭窄。尤其是对体型肥胖或气管横截面积相对较小的患者，术中操作粗暴更易造成气管狭窄[11]。因此，术中直视气管切开，必要时对气管软骨环进行部分切除，充分扩张，可降低气管狭窄的发生率。

本研究提示反复气道感染是气管狭窄的独立危险因素，其原因在于人工气道的建立破坏了呼吸道正常解剖结构和生理功能。此外，气管套管充气后，气囊与声门之间会形成死腔，常常有大量的气道分泌物聚集。虽然定时的吸痰和冲洗可降低感染风险，但当气囊压力降低时，部分分泌物可进入下呼吸道，重症患者抵抗力较弱极易发生呼吸道感染。此时，下呼吸道黏膜受细菌刺激，局部黏膜将发生水肿，甚至溃疡糜烂，肉芽组织增生进而导致气管狭窄的发生。因此，气管切开术后机械通气的过程中应定期清除气囊与声门间残留的分泌物，以减少和预防患者呼吸道感染的发生，可进一步降低气管狭窄的发生率。长时间的机械通气是发生气管狭窄的另一独立危险因素[12]。本研究中37例气管狭窄患者中有21例（56.76%）患者进行了长达7天以上的机械通气。其原因一是与气管切开后气管套囊压迫时间过长致气管黏膜损伤有关。尽管目前采用的是低压力气囊，但时间过长仍可造成气管黏膜受损，气管壁血流受阻。此外，长期自主呼吸能力受限的患者需定期行人工吸痰，尽管操作轻柔、细致，但次数的累加也容易出现黏膜的损伤，导致气道炎症反应及肉芽组织的增生。因此，对于必须长时间行机械通气的患者，应采取相应措施加强气管切开套管的护理，避免各种可能损伤气道黏膜的因素，从而减少气管狭窄的产生。

综上所述，气管切开术后患者发生气管狭窄的原因是多方面的。在整个治疗、护理过程中，应根据患者病情，制定合理的治疗、护理方案，避免上述独立危险因素的影响。对存在以上危险因素的患者，更应加强管理，争取尽早发现并诊断气管狭窄，采取有效应对措施。