睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压视网膜病变的关系探究

冯亮源（广东省中山市东凤人民医院,广东 中山 528425）

有关资料表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是独立于肥胖、生活压力、嗜酒、性格、性别、吸烟及心脏肾脏疾病以外的高血压病发病的一个独立危险因素，好发年龄为40-60岁[1]。随着年龄的增高，该疾病患病率随之升高[2]。目前，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征给社会造成了严重的经济负担，被公认为是巨大的公共卫生问题，对该疾病进行早期识别、治疗十分关键[3]。本项目的开展可识别OSHAS合并心血管及肾脏疾病高危患者，从而及时给予二级预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月-2022年3月收治并确诊的睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并高血压患者100例。纳入标准：①患者符合OSAHS诊断标准：有典型的临床症状，包括白天嗜睡，睡眠时严重打鼾并有反复的呼吸暂停。体检有上呼吸道狭窄，影像学检查有上气道结构异常。检查前24h禁酒精、咖啡、镇静类药物，次日采用便捷式睡眠监测仪监测，监测时间为当日22:00-次日6:00，计时≥7h，睡眠时间呼吸暂停及低通气反复发作≥30次，或者呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5，呼吸暂停以阻塞性为主。结果由专人进行分析；②符合高血压诊断标准：符合2018年中国高血压防治指南高血压诊断标准[4]：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；既往有高血压史且目前正使用降压药，血压低于140/90mmHg，仍可诊断为高血压；③使用高血压治疗药物。排除标准：①心、肝、肾等器官功能不健全者；②糖尿病、脑血管疾病患者；③呼吸系统有严重疾病者；④其他严重疾病患者；⑤不能配合研究的患者。本研究经医院伦理委员会审批。根据患者AHI进行分组，AHI在5-20之间为轻度，在21-40之间中度，＞40为重度。35例纳入轻度组，38例纳入中度组，27例纳入重度组。两组患者在年龄、性别和病程方面差异并无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 对所有患者进行数字化眼底镜照相检查，读片结果由3名经验丰富的技师共同确认。依据《高血压性视网膜病变远程筛查与诊断分级标准》[4]，检查结果显示视网膜动脉变细，反光带增宽为1级；动脉硬化，视网膜动脉呈银丝或铜丝样改变，伴动静交叉压迹为2级；上述血管病变伴有眼底出血或硬性渗出为3级；上述症状合并视神经盘水肿或动脉硬化等并发症为4级。并对两组患者进行脉搏血氧定量法检测其睡眠时4%氧减饱和度指数和平均血氧饱和度，并记录睡眠障碍性呼吸频率。

1.3 统计学分析 使用PASW18.0软件包对以上数据进行分析。使用探索菜单验证数据正态分布性。年龄、平均血氧饱和度等计量资料使用平均数±标准差的形式表示，三组间比较使用单因素方差分析，两组比较使用studentt检验方法进行比较；性别、睡眠障碍性呼吸频率等计数资料使用百分比的形式表示，进行卡方检验。以α=0.05为本研究检验标准。

2 结果

2.1 睡眠呼吸相关指标比较 重度组患者4%氧减饱和度指数、睡眠障碍性呼吸百分比要高于轻度组和中度组患者，平均动脉血氧饱和度低于轻度组和中度组患者（P＜0.05）。而中度组患者4%氧减饱和度指数、睡眠障碍性呼吸百分比要高于轻度组，平均动脉血氧饱和度低于轻度组（P＜0.05）。详见表2.

表2 三组患者睡眠呼吸相关指标比较

2.2 视网膜病变程度比较 随着OSAHS病情严重程度的增加，高血压性视网膜病变3/4级严重病变的患者比例升高（P＜0.05）。详见表3。

表3 三组患者视网膜病变程度比较

3 讨论

睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病，多发于40-60岁，以睡眠过程中上气道完全或部分阻塞和（或）呼吸中枢驱动降低导致呼吸暂停为特征，进而产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸腔内负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、白天嗜睡及记忆力下降，并可引起自主神经功能紊乱等[5]。OSAHS对于心血管疾病产生越来越多的影响，多数研究表明OSAHS是高血压发病的独立危险因素，流行病学研究表明，OSAHS与高血压明确呈正相关性[6]，约有45%-48%OSAHS患者患有高血压，且血压分级水平越高，OSAHS阻塞程度越严重，且OSAHS合并高血压患者的晨起血压较单独性高血压患者升高明显，其机制可能是OSHAS引起反复低氧血症、高碳酸血症和PH值失代偿，导致了血管内皮细胞损伤和功能紊乱[7]，这些因素通过刺激中枢和外周化学感受器兴奋交感神经系统，导致夜间及醒后血压升高，低氧-化学感受器-交感神经兴奋，激活某些内生血管活性肽，使内皮细胞分泌过多的ET-1。

研究表明，高血压作为临床上一种常见慢性疾病，不仅可致全身细小动脉硬化，而且参与动脉粥样硬化过程，引发视网膜、心、肾等多器官病变[8]。人体上可直接观察到的小动脉为视网膜动脉，通过了解患者眼底病变能初步评价心、肾等脏器损伤程度，有利于高血压临床诊断及预后[9]。而高血压性视网膜病变能尽早提示心脑血管疾病的发生，对早期干预、改善预后具有重要的临床意义[10]。既往研究多关注于OSHAS与糖尿病视网膜病变的关系，对OSHAS与高血压视网膜病变关系研究未见报道。对OSHAS患者，本项目从关注视网膜病变的角度，能更早地、更及时地反映患者心、肾血管病变的损害程度，达到尽早预防及治疗，减少并发症的目的[11]。视网膜对氧气的需求最大，如果再降低它的氧气供应，就会造成视网膜的缺氧，同时也会刺激新血管的产生，从而加速血管的脆性，使视网膜受损，渗漏的风险增大。目前已有的一些文献表明，OSAHS患者的血氧量低，且患有糖尿病性眼底黄斑部疾病的几率较高。糖尿病视网膜病变主要是由于视网膜组织的低氧，低氧会引起低水平的非细胞新生组织的产生，从而增加了视网膜的非灌流性。对于突然轻度的局部组织的低氧，视网膜神经节细胞尤其敏感。在动物研究中，由于缺乏氧会导致视杆状核细胞的死亡，而在黑暗环境中，视杆状核细胞对氧的需求大于其他的视组织，而足够的氧对视网膜的生存是有益的。

本研究显示，三组患者的基线数据差异并无统计学意义，可以基本排除性别、年龄、病程等因素对患者睡眠呼吸相关指标和视网膜病变程度产生影响，而后续的结果进一步证实，随着OSAHS病程的严重以及AHI的增加，患者的4%氧减饱和度指数、睡眠障碍性呼吸百分比会增高，平均动脉血氧饱和度降低，这与前人的研究结果基本一致[10]，提示OSAHS的严重程度与患者的血压波动以及动脉病变密切相关。尽管具体的作用机制尚未明确，但OSAHS对交感神经张力的影响、对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响，以及与细胞黏附因子、内皮素的作用，在高血压进展中的作用都已得到研究证实。

综上所述，OSAHS会导致患者夜间的低氧以及再氧合化，并对患者的舒张压与收缩压产生影响，导致高血压视网膜病变的发生与发展。因此，对于OSAHS应引起足够重视，尽早给予相应的防治措施。