微小骨穿孔术在加速正畸牙移动中的应用研究进展

范琳琳 综述，熊亚林 审校

(1.重庆维乐口腔医院管理有限公司江北口腔门诊部，重庆 400020；2.深圳市儿童医院口腔科，广东 深圳 518034)

随着社会的进步，人们口腔意识的提升，成年人正畸越来越多。在传统正畸中治疗周期一般为2年左右，而成人正畸面临的是更长的治疗周期，继而引发牙周问题，以及牙根吸收、牙齿脱矿、龋坏、社交不适等问题。怎样有效地缩短正畸治疗周期、加快牙齿移动速度一直是国内外探讨的焦点。现阶段，加速正畸牙齿移动的方法主要有两类：一类是外科手术法，包括截骨术、骨皮质切开术、压电骨皮质切开术、微骨穿孔术等；另一类是非手术理化刺激法，包括低强度脉冲超声、低能激光疗法、共振震动、药物疗法等[1]。外科手术法直接高效，近年来，微小骨穿孔术(MOP)备受关注。现将MOP的概念和历史发展、生物学机制、研究现状、临床应用等综述如下。

1 MOP的概念及历史发展

与传统骨皮质切开术比较，MOP不需要翻开黏骨膜瓣，直接穿过黏膜对骨皮质进行微穿孔，减少了软组织的创伤，同时，使局部炎性标志物表达增加，提高了正畸牙齿移动的速度，达到了缩短正畸治疗周期的目的[2]。

有学者于1893年最早表明骨皮质切开术可提高正畸牙齿移动速度[3]。随后1959年KOLE[4]对骨皮质切开术进行了具体描述，提出并阐述了“骨块移动理论”。该理论指出，牙槽骨的皮质骨板是牙齿移动阻力的主要来源，可通过破坏其连续性，形成一个完整的骨块移动，进而加速正畸牙的移动。1983年骨科医师FROST[5]发现了一种激活-分化-重组现象，这种现象被称为区域局部加速现象(RAP)，表明在软硬组织破坏区域局部创伤激活RAP，进而使骨组织发生改建。RAP的提出为后续骨皮质切开术的研究发展奠定了理论基础。2001年有学者将骨皮质切开术与植骨术联合使用，提出了加速成骨正畸治疗的概念[6]。近年来，将其更名为牙周加速成骨正畸治疗[7]。随后KIM等[8]在2009年采取了一种不翻瓣的微创骨皮质切开术，即Corticision术式，辅助加速正畸治疗。不久DIBART等[9]又提出了Piezocision术式，在Corticision术式的基础上进行了改良，通过超声骨刀替代了传统手术刀。

骨皮质切开术手术创伤较大，出血较多，术后疼痛、肿胀等不良反应时有发生，患者接受程度不高，故在探索加速正畸牙齿移动的时不仅要保证加速疗效，还应尽可能减小手术创口，精简手术操作,减轻术后反应。因此，2010年TEIXEIRA等[10]采用对大鼠皮质骨进行微小穿孔发现，骨改建速度和牙齿移动的速度均有所提高。随后2013年ALIKHANI等[11]分别在大鼠和人类中进行MOP均发现，正畸牙移动速度加快，证实了该术式的有效性，且手术创伤较小，术后不良反应小。

2 MOP的生物力学机制

当正畸力作用时在牙周膜和牙槽骨中会产生张力和压力，压力侧破骨细胞活跃造成骨吸收，张力侧成骨细胞活动增强促进新骨形成，使牙齿产生移动。正畸牙移动的速度主要取决于压力侧骨吸收的速度,而破骨细胞直接参与牙槽骨的吸收，故破骨细胞的形成和激活影响着牙齿移动的速度。

相关研究表明，施加正畸力的区域会产生无菌的炎性反应，趋化因子和细胞因子明显增多，趋化因子在破骨细胞的前体细胞的招募中发挥着至关重要的作用，故破骨细胞的前体细胞聚集于该区域，而多种细胞因子在其前体细胞分化为成熟的破骨细胞中起着引导作用[12]。所以,趋化因子和细胞因子的表达及活性会影响破骨细胞的形成和成熟，进而对正畸牙移动的速度产生影响，由此可见其在加速正畸牙移动过程中的重要性。MOP主要是通过手术制造局部微创伤，使该区域牙槽骨产生无菌性炎性反应，趋化因子和细胞因子水平增加，RAP被激活，增加了成骨细胞和破骨细胞的表达和活性，使骨改建速度加快，从而提高正畸牙移动的速度[13]。

3 研究现状

3.1MOP与加速正畸牙移动 目前，正畸过程中辅助MOP能否加速牙齿移动国内外学者均有研究，涉及动物模型研究及临床试验。2010年TEIXEIRA等[10]在大鼠皮质骨进行微穿孔，结果显示，制造的微穿孔可加快大鼠正畸牙移动。随后的动物研究也发现,MOP可提高正畸牙移动速度[14-15]。KIM等[16]在兔子正畸模型中对比了MOP与传统骨皮质切开术对正畸牙移动速度的影响，结果显示，二者均能加速正畸牙移动，且两种方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。管晓燕等[17]对大鼠的研究发现，MOP能加快尖牙内收速度，并且与低强度激光照射联合运用效果更好。付腾飞[18]研究了MOP在大鼠上颌扩弓中的作用，结果显示，MOP能促进上颌骨的骨代谢，加速腭中逢的打开。有临床研究验证了MOP能提高正畸牙移动的速度，在尖牙内收过程中试验组较对照组速率提高了2.3倍，且通过增加MOP的数量，局部炎性细胞因子表达和牙齿移动幅度也显著增加[2]。BANSAL等[19]在进行的临床随机对照试验中通过微种植体与MOP联合运用发现，下前牙区牙齿排齐时间较常规正畸治疗缩短了43.9%，表明MOP可加速牙齿移动。其他学者也分别证实了MOP能加快牙齿移动速度，缩短间隙关闭时间[20-23]。ABDELHAMEED等[21]还发现,MOP与低强度激光照射联合运用效果更好。有研究表明，采用2个MOP在加速正畸牙的移动中是有效的[14]。有学者通过对28例拔除上颌第一前磨牙的患者进行MOP发现，试验组患者加力1、2个月尖牙移动距离均明显大于对照组[24]。吴斯媛等[25]研究表明,MOP与传统骨皮质切开术在短期内均能加速正畸牙移动。付腾飞[18]发现，MOP可加速下颌第二磨牙近移替代缺失第一磨牙。有研究表明,采用MOP与隐形矫治相结合，可将隐形矫治器的佩戴时间从15 d 1副提速到5 d更换1副，缩短了矫治周期[26]。然而也有研究表明,MOP在加速正畸牙移动的过程中作用效果并不显著，不能缩短正畸周期。CRAMER等[27]在比格犬的研究中证明了无论通过口内还是放射学测量，MOP组与对照组正畸牙的移动比较,差异无统计学意义(P>0.05)。ABOALNAGA等[28]研究表明,MOP组患者尖牙远移总距离较对照组大，但不能加快尖牙内收的速度。SIVARAJAN等[29]通过进行16周的观察发现,MOP组患者尖牙远移量较对照组大，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。AGRAWAL等[30]测量了第1、2、3个月后尖牙移动速率，结果显示，MOP组与对照组牙齿移动速率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其他研究均表明,在关闭间隙过程中MOP并不能加快尖牙内收速度[31-33]。最近一项研究通过对20例拔除上颌第一前磨牙的患者进行MOP，结果显示，虽然MOP手术便捷、安全，但试验组在尖牙内收过程中牙齿移动速度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)[34]。基于以上这些不同的研究结果,SHAHABEE等[35]对MOP在正畸牙移动速率的影响进行了系统评价，结果显示，MOP组与对照组在尖牙内收速度有差异，但差异无统计学意义(P>0.05)，MOP组患者尖牙内收速度较对照组每个月快0.45 mm,因此，该结论仍需更多大样本、高质量、观察周期更长的临床随机对照试验进一步验证。

3.2MOP相关负面效应 MOP通过制造局部微小穿孔，增加局部炎性细胞因子水平使骨重建速度加快，在加速牙齿移动的同时炎性细胞因子也会激活破牙骨质细胞，进而可能导致牙根吸收和牙周组织的破坏。因此，有不少学者在MOP的安全性方面进行了研究。CHAN等[36]在为期28 d的试验中发现，MOP可导致更明显的牙根吸收，但尚需在历经整个正畸治疗周期的患者中进一步验证。其认为MOP在提高牙齿移动速率的同时局部炎症标志物水平明显升高，可能导致了牙根的吸收，并表示对MOP后凹坑状的牙根吸收的修复也应进一步研究。HAUGLAND等[37]发现,MOP使牙根吸收的风险增加。TSAI等[14]也在动物研究中证明,MOP可导致正畸牙牙根吸收风险增加，但更多研究表明,MOP没有增加正畸导致的牙根吸收风险[23-24,28-29,33]。付腾飞[18]研究表明,在多次MOP加速第二磨牙近移关闭缺失的下颌第一磨牙间隙过程中未导致明显的牙根吸收，且牙槽嵴高度及宽度维持不变。相关研究发现,在各个时间点MOP试验侧支抗丧失、尖牙旋转、倾斜、牙根吸收、牙周指数、菌斑指数与对照侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05)[31-32]。

3.3患者主观感受 有研究表明，MOP会引起轻至中度疼痛，但大部分患者在术后1周便可逐步缓解[28]。渣丽丹等[20]研究表明，MOP后未出现严重疼痛和不适。其他学者研究均表明，MOP引起的疼痛不适与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)[22，31-32]。与传统骨皮质切开术比较，MOP创伤较小，手术操作时间短，提升了患者的接受度和体验感；且术后肿胀疼痛反应小，无明显并发症，对患者咀嚼和发音等日常生活无明显影响，患者满意度较高。

4 临床应用

有研究表明，MOP作为一种微创手术可与任何正畸矫治器结合使用，可用于加速牙齿排齐阶段、关闭拔牙间隙阶段等。但其不仅限于加速牙齿运动，也可在其他临床情况下运用，如辅助牙齿控根移动或整体移动，促进缺牙区牙槽骨的骨改建、辅助牙齿移动进入牙槽骨萎缩区域，防止支抗丧失，辅助成年人扩弓及不对称扩弓等[38]。在临床操作方面常用3种方式进行微穿孔，即高速手机球钻、正畸微种植钉和商业上可用的骨微穿孔工具[13]，不需要口腔外科医师协助，正畸医师即可独立完成操作。

综上所述，MOP操作相对简单，创伤小，患者可接受度较高，但现阶段对MOP加速正畸牙移动的效果、长期稳定性，以及对正畸牙牙根、牙周组织、牙髓活力等的影响尚存在争议，且穿孔数量、深度、位置、直径、方向、频率等对正畸牙移动速度的影响尚为见相关文献报道。未来希望有更多大样本、高质量且随访时间长的相关研究，对穿孔数量、位置、频率等制定相关准则，为临床医师提供指导，并规避相关风险。若MOP能简单、高效、安全地加速牙齿移动，无疑给成人正畸患者和正畸医师带来巨大便利。