分裂情感性障碍致扩大性自杀1例

任丰民，马莹莹

(沿河瑞恩精神病医院，贵州 铜仁 565300)

分裂情感性障碍又称为分裂情感性精神病，为发作性精神障碍，分裂性症状与情感性症状在同一次发病中均很明显，两类症状同时出现又同样突出，且常有反复发作倾向，缓解良好[1]。由于诊断归属方面存在争议，目前，对分裂情感性障碍诊治的研究不多见，国内还未见对其危害(扩大性自杀)的文献报道。本院收治1例分裂情感性障碍致扩大性自杀患者，现报道并探讨其诊治及危害，希望能引起临床医师的重视。

1 临床资料

患者，男，50岁，农民，丧偶。因情绪低落、行为异常伴睡眠差2个月于2021年4月8日首次到本院就诊。患者2021年2月初无明显诱因感觉压力大，活不下去，伴头昏、心慌、睡眠差等，总是说沮丧的话，诉自己什么事都做不好，什么事都是错的，没有能力，不能给家人更好的生活。曾于2021年2月底于沿河第三医院住院治疗5 d(诊断及用药情况不详)，未见明显好转。患者整天无精打采，生活无乐趣，行为异常，连续几天无缘无故给儿子转5万多块钱，嘱咐儿子好好生活。还请人到家做“法事”，对人说：“你一定要救我儿子，我儿子是无辜的。”2021年3月13日在家上吊自杀未遂，2021年3月16日04:00起床上厕所，其妻子问为什么一夜未睡，患者回答:“我想死，睡不着，有鬼在喊我死。”随后患者从柜子里取出钉锤打妻子头部，又用匕首刺其胸部致死。然后患者用钉锤敲自己头部并上吊，自杀未遂就报警。警察将其关押在沿河县看守所，在看守所目光呆滞、沉默寡言，拒绝回答任何问题。2021年3月25日送往重庆市精神卫生中心进行司法鉴定，鉴定诊断为抑郁发作。2021年4月8日在其姐夫和派出所人员陪同下送往本院强制治疗，根据国际疾病分类-10诊断为抑郁发作。患者患病以来无高热、抽搐等，大、小便正常。进食差，夜晚睡眠差，有冲动行为，有自杀、自伤行为。患病前性格外向、暴躁，人际关系好，夫妻关系非常好。既往有高血压病史，否认糖尿病、肝炎、结核和癫痫病史，小学文化，无烟、酒嗜好和吸毒史，二系三代无类似病史。入院查体：血压194/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，头顶见大小4 cm×4 cm伤口，结痂，余无明显异常。精神功能检查：患者步入病房，意识清楚，定向力完整，接触被动，对答切题。存在明显的被洞悉感，被控制体验，命令性幻听，思维逻辑障碍，情绪低落，不时哭泣，意志活动减退，注意力能集中，无疾病自知力，社会功能显著受损。辅助检查：心电图提示ST段改变，胸部X线片、腹部B超、血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、感染四项、尿常规、大便常规检查均未见明显异常。阳性与阴性症状量表(PANSS)评分：阳性30分，阴性23分，一般精神病理67分，总分120分；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(24项)57分。入院诊断：抑郁发作，高血压。予以碳酸锂片(0.5 g、每天2次)稳定心境，“硝苯地平缓释片(20 mg、早晨口服1次)降压，盐酸多塞平片(每天50～100 mg)抗抑郁，先后给予艾司唑仑片(每晚2 mg)或富马酸喹硫平片(每晚0.1 g)辅助睡眠。患者病情一直未见明显改善，仍情绪低落，不时哭泣，生活被动伴睡眠差、食欲缺乏，在病区偶有情绪不稳，求死，多次用头撞墙。2021年8月6日停用盐酸多塞平片，予以“每天晨服盐酸氟西汀胶囊20 mg”抗抑郁治疗，精神检查发现患者存在明显的言语性幻听、思维逻辑障碍、被害妄想、思维内向性、现实解体，2021年8月8日予以利培酮片1 mg、每天2次治疗；2021年8月10日患者再次出现撞墙行为，停用利培酮片，换用舒必利片(0.3 g、中午口服1次)治疗。2021年8月11日修正诊断为分裂情感性精神障碍。2021年8月12日舒必利片加量至每天0.5 g系统抗精神病治疗，之后患者情绪逐渐平稳，饮食、睡眠尚可，接触合作，幻觉妄想消失，未出现愚蠢、消极、冲动行为。2021年8月31日PANSS评分：阳性12分，阴性13分，一般精神病理33分，总分58分；2021年8月31日HAMD评分(24项)12分(减分大于75%)，较入院时显著降低，临床痊愈。

2 讨 论

中国精神疾病诊断手册第5版中分裂情感性障碍的诊断标准如下[2]：A.在一个不间断的疾病周期中有主要心境发作(重性抑郁或躁狂)，同时，存在符合精神分裂症诊断标准A的症状。B.在此疾病的全程中，在缺少主要心境发作的情况下存在持续2周或更长时间的妄想或幻觉。C.在此疾病的活动期和残留期的整个病程的大部分时间内存在符合主要心境发作诊断标准的症状。D.这种障碍不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。结合本例患者情况，急性起病，病程6个月余，呈持续波动性，发病之初心境低落，自觉不能胜任工作，生活压力大，伴头昏、心慌、睡眠差等，在家2次自杀，扩大性自杀时存在明显被动体验，命令性幻听，入院时精神检查存在明显的被洞悉感，被控制体验，命令性幻听，思维逻辑障碍，情绪低落，不时哭泣，意志活动减退，无疾病自知力，重性抑郁症状及幻觉或妄想均持续存在大于6个月，入院后相关辅助检查未见明显异常，无饮酒嗜好、吸毒史等，也无脑器质性疾病史，可排除相关躯体疾病，结合临床症状、体征、PANSS评分、HAMD评分(24项)和病情演变过程故诊断为分裂情感性障碍(抑郁型)。

有学者认为，分裂情感性障碍有两型，其中抑郁型靠近精神分裂症，双相情感型靠近传统的情感障碍[3]。已有的研究表明，分裂情感性障碍对抗精神病药均有效，对抑郁型分裂情感性障碍可适当加用抗抑郁剂治疗[4-5]。国内同行研究表明，舒必利合用氟西汀治疗抑郁症、伴抑郁症状精神分裂症较单用氟西汀均取得了更好的临床疗效[6-8]，并具有协同作用[8];与利培酮比较，单用舒必利治疗精神分裂症(妄想型)、抑郁症患者还能改善患者抑郁程度并降低不良反应发生率[9]。诊断指引治疗，本例患者入院诊断为抑郁发作，给予多塞平片抗抑郁治疗4个月患者抑郁、分裂症状均无改善。后诊断为分裂情感性障碍(抑郁型)，予以舒必利(每天0.5 g)、盐酸氟西汀胶囊(20 mg、早晨口服1次)抗精神病治疗，PANSS、HAMD评分均比入院时显著降低，患者症状在3周内显著改善。表明单用抗抑郁剂治疗分裂情感性障碍(抑郁型)效果欠佳，而氟西汀合用舒必利治疗分裂情感性障碍(抑郁型)具有显著的疗效，对精神病性抑郁是一个可供选择的治疗方案。

扩大性自杀就是精神障碍患者在自杀前考虑自己死后亲人可能遭遇不幸或痛苦而杀之，也称为利他性自杀[10]。据国外对精神障碍患者杀人后随即自杀的案例研究结果显示，抑郁症占1/3[11]。国内文献报道，抑郁症患者杀人后自杀以扩大性自杀较为常见[12-14]。据文献报道，精神分裂症和分裂性情感障碍患者终身自杀风险为5%，抑郁症状的存在与更高的自杀风险有关[2]。抑郁症扩大性自杀的对象为最疼爱、最亲密、最受怜悯的亲人[15]。本例患者将家属杀害而自杀未遂，在实施杀害家属时受精神症状支配，清醒后后悔不已。鉴于此，分裂性情感障碍(抑郁型)的自杀(及扩大性自杀)风险是精神分裂症和抑郁症自杀(及扩大性自杀)风险的叠加，本例患者情况希望能引起患者的家属及医务工作者的高度重视，避免悲剧上演。