腹主动脉夹层腔内修复手术的研究进展

黄弘伟

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是当前临床心血管疾病中最为危险、紧迫和严重的临床急症之一。AD是患者在诸多外因作用下导致主动脉内膜撕裂，在形成主动脉内膜撕裂口的背景下导致血液受主动脉压力影响，经撕裂口进入主动脉中膜，在中膜内依照主动脉走向不断分离，最终造成患者主动脉内真腔、假腔并存的一种病理状态[1]。腹主动脉夹层（adbominal aortic dissection，AAD）则是主动脉夹层疾病中涉及患者膈肌水平以下主动脉的疾病。统计结果提示：AAD为AD患者病发率的1.1%～4.0%[2]。当前临床针对AAD疾病的治疗尚无明确指南与标准，主要依照医院经验与综合分析判定，具体的治疗方案则包括保守治疗与手术治疗两种类型。研究证实：腔内修复手术对胸腹主动脉夹层均有良好效果，能帮助患者获得良好的中远期预后效果及主动脉重塑效果[3]。因此在腔内修复手术已经成为AAD患者主流手术方案的背景下，本次研究将针对AAD患者腔内修复手术的研究进展进行简单综述。具体如下。

1 AAD诊断

当前临床依据AAD疾病的病发机制可将其分为孤立性腹主动脉夹层（isolated adbominal aortic dissection，IAAD）与复杂性腹主动脉夹层（complex abdominal aortic dissection，CAAD）两种类型。其中IAAD较为少见，是一种内膜撕破裂口位于人体腹主动脉上的AD疾病。依据IAAD病发原因的差异，当前临床又将IAAD分为自发性、医源性、创伤性三种类型。一项调查结果提示：79%的IAAD患者为自发性IDDA，14%的IAAD患者为创伤性IAAD，7%的IAAD患者为医源性IAAD[4]；CAAD则是一种胸主动脉夹层疾病继发的，内膜撕破裂口位于胸主动脉中膜且病变范围蔓延至腹主动脉的AD疾病。依据CAAD腹主动脉夹层撕破裂口的位置差异，当前临床又将CAAD分为Ⅰ型（撕破裂口位于腹腔干开口近端主动脉上）、Ⅱ型（撕破裂口位于腹腔干与肾动脉开口的中间区域）、Ⅲ型（撕破裂口位于肾动脉开口远端主动脉上）三种类型。但总体来说，AAD的分型在当前临床中的使用较为少见，多依据患者撕破裂口的发生原因与所在位置进行个体化治疗。

当前临床针对AAD患者的病因尚无明确结论，但研究显示：吸烟、高血压、高脂血症是导致AAD患者病发的主要危险因素[5]。上述因素均会导致患者血管内膜损伤并引发持续性炎症反应，进而导致患者动脉粥样硬化，引发患者自发性主动脉夹层。AAD患者的临床表现多种多样，部分患者存在胸、腹、背疼痛及下肢动脉缺血，病情严重者甚至存在截瘫，但也有部分患者并无临床症状。由于AAD患者整体病发率较低，且临床症状差异性较大的原因，因此即使AAD患者存在临床症状时依然面临较高的漏诊、误诊风险。主动脉增强CT联合数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是当前临床诊断AAD患者的一项重要方法。研究证实：该项检查方案能明确诊断AAD患者的主动脉撕破裂口所在位置，同时能有效评估患者主动脉全程走向情况，观察患者髂动脉、分支动脉是否存在钙化、扭曲、扩张等现象，对判断患者是否伴有急性主动脉综合征具有重要意义[6-7]。

2 AAD治疗

当前临床针对任何怀疑或已经诊断为AAD疾病的患者均应立即安排住院，进入监护病室予以对症治疗。治疗可分为保守治疗与手术治疗两种类型。其中保守治疗主要是使用药物联合其他措施以严格控制患者血压、降低患者心率，缓解患者相关临床症状。患者保守治疗后应定期接受主动脉增强CT检查，观察和评价患者疾病发展。但诸多研究证实：保守治疗的AAD患者在治疗进程中常见主动脉假腔持续扩张，以及内脏与供血障碍、主动脉夹层破裂等问题[8-9]。另一方面，AAD患者保守治疗并不能对其已经形成撕破裂口的主动脉进行有效弥补。因此保守治疗虽然能缓解AAD患者相关临床症状，但不能改善患者基于AAD导致的血流动力学特征问题。在AAD患者血流动力学改变愈发严重的背景下，会导致患者出现主动脉夹层动脉瘤、主动脉扭曲等不良形态改变，患者后续手术治疗的难度和风险也会不断提升。因此对于AAD患者来讲，首先应当接受保守治疗以控制临床症状，改善患者体征。在后续保守治疗中积极观察患者疾病发展，随时准备予以手术治疗以遏制疾病发展，避免患者手术风险增加。

AAD患者的手术治疗亦包括开放手术与腔内修复手术两种类型。其中开放手术多用于疾病进展早期的AAD患者；腔内修复手术多用于伴有解剖学形态改变的AAD患者。但随着腔内修复手术技术的发展和应用，腔内修复手术已经成为AAD患者的主流选择。有关AAD患者手术治疗指征的讨论中，有研究认为保守治疗的患者出现以下指征即应考虑手术治疗：（1）有先兆破裂症状；（2）存在腹痛症状且长期持续，保守治疗后无缓解；（3）伴有动脉瘤；（4）保守治疗中患者主动脉假腔持续扩张；（5）伴有腹腔脏器或远端肢体血液供应障碍；（6）伴有恶性高血压[10]。此外，临床统计显示：28%～50%的AAD患者伴有腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）[11]。但当前临床对伴有腹主动脉瘤的AAD患者其手术治疗指征中的瘤体直径指征仍然存在争议。有研究认为，AAA瘤体直径>5 cm时即应采取手术治疗[12]；但亦有研究认为AAA破裂风险较高，瘤体直径>3 cm时即应采取手术治疗[13]。针对继发性AAD患者，其腔内修复手术治疗指征包括以下内容：（1）患者主动脉夹层一期修复手术后夹层的血流入口呈闭合状态；（2）患者主动脉夹层一期修复手术时间≥6个月，此时患者主动脉假腔已经出现血栓化反应，能有效降低假腔容积。需要注意的是：相关统计分析发现AAD患者手术治疗相较于保守治疗其早期病死率更高，主要原因在于围术期并发症风险。但手术治疗亦能有效降低患者二次手术的概率[14]。

3 AAD腔内修复手术

3.1 主动脉覆膜支架腔内修复手术

当前临床针对AAD患者的腔内修复手术多使用主动脉覆膜支架腔内修复手术（endovascular aortic repair，EVAR），该项手术在 AAD、AAA 患者群体中均有良好效果。EVAR手术的治疗目的在于通过对主动脉覆膜支架的使用，有效隔绝患者主动脉夹层的撕破裂口，促使AAD主动脉真腔扩大的同时缩小假腔，最终完成患者主动脉重塑。在EVAR的手术操作中，首先需要综合各项影像检查结果明确患者当前主动脉夹层撕破裂口的所在位置，同时对患者主动脉夹层近端、远端锚定区进行观察，判断患者血管形态及是否存在硬化斑块，患者夹层病变涉及到的主动脉、髂动脉可根据具体情况选择是否使用覆膜支架完全隔绝；其次需要确保患者覆膜支架尺寸的合理性。一般情况下覆膜支架的近端直径应≥锚定区直径的10%～15%；最后需要确保覆膜支架近端锚定效果的牢固性与可靠性，要保证锚定距离充足，能充分覆盖患者主动脉病变的实际长度。但需要注意的是，如果覆膜支架过长，将患者主动脉完全盖住的情况下会导致患者脊髓缺血症状，此时需予以患者脑脊液引流及对症药物治疗。此外，AAD患者主动脉夹层中真腔、假腔共存，部分患者甚至出现真腔、假腔局部融合的现象。操作人员一定要保证EVAR术中操作在真腔内进行，特殊情况下可由假腔作为入口将覆膜支架深入至真腔。这一点也是EVAR手术面临的主要难点。对此，首先在AAD患者EVAR术前必须予以患者病变解剖学形态全面仔细的观察与评估，考虑患者主动脉支架入路的合理性、安全性与有效性，尽量选择患者主髂动脉扭曲程度较为严重，以及主动脉夹层病变涉及的一侧动脉进行入路；其次，若患者术中主动脉分叉支架的对侧髂动脉支架尚未完全打开或呈完全闭塞状态，可尝试股动脉入路方式。若股动脉入路方式失败可尝试左侧肱动脉入路方式，使用球囊扩张法打开主动脉分叉支架的对侧髂动脉支架；同时患者术中主髂动脉支架系统完全释放后，一定要选择双侧股动脉入路，使用球囊扩张法进行扩张，确保双侧髂动脉支架的打开程度均等，避免术后髂动脉支架闭塞导致患者下肢缺血。对于术中确实无法完成有效主动脉至对侧髂动脉通道的患者，可使用腔内封堵技术将对侧髂动脉支架进行隔绝处理，术后再完成双侧股动脉人工血管搭桥。需要注意的是，相关统计显示：AAD患者假腔病变蔓延至髂内动脉的概率在4%左右，严重者即发展为髂内动脉夹层动脉瘤[15]。对于此类患者，术中需严格操作以预防术后内漏问题的发生。

当前EVAR已经成为AAD患者的主要手术选择。研究证实：EVAR相较于开放手术在AAD患者的治疗中具有明显的远期优势，患者远期病死率（5%）明显低于开放手术（12%），患者二次手术干预率（6%）亦低于开放手术（9%）[16]。EVAR术后AAD患者假腔的完全血栓率在90%左右，对患者主动脉重塑发挥了积极作用[17]。但需要注意的是，AAD患者予以EVAR手术治疗后，其术后下肢血管闭塞、持续性内漏的发生率为2%～4%[18]。这一点也是导致患者二次手术治疗的重要原因。因此患者术后必须予以定期主动脉增强CT检察，观察患者手术疗效。

3.2 其他腔内修复手术

除EVAR手术以外，其他腔内修复手术在AAD患者中亦有一定的应用效果。例如远端限制性裸支架（restrictive bare stents，RBS）或多层裸支架（multilayer folw modulator，MFM）手术、支架开窗技术与烟囱技术、平行支架技术等。其中RBS术中于覆膜支架前先释放裸支架，以此限制覆膜支架的远端扩张，避免患者术中主动脉损伤。研究证实：该项手术方案能有效提高AAD患者真腔容积，降低假腔容积，对提升假腔血栓化率具有积极效果[19]；MFM则于AAD患者术中使用自膨裸支架来达到抑制患者腔内血流流速，诱发AAD患者假腔内及动脉瘤腔内血栓化形成的目的。术中多层裸支架的假设既能提升患者动脉瘤腔内血栓化形成速度，亦能保证主动脉支架侧肢血流的通畅性，适用于复杂性AAD患者的治疗进程中。但亦有研究显示：AAD患者多伴有主动脉夹层远端撕破裂口，且假腔远端存在血液流出口的情况下，其血液循环已经形成稳定环流形式，单纯PBS治疗效果不佳[20]；支架开窗技术则是针对有覆膜支架的AAD患者覆膜进行局部去除，使得患者术中受累的分支动脉与开窗部位形成对应，达到保留局部分支动脉血流、隔绝主动脉撕破裂口、促进动脉加强血栓化的治疗目的。支架烟囱技术在AAD患者支架主体基础上使用分支动脉支架，将其置于分支动脉内以有效隔绝撕破裂口、保留内脏动脉、抑制内漏发生，对促进假腔血栓化亦有良好效果。支架开窗技术与烟囱技术常联合使用，研究证实：烟囱植入技术、体外开窗技术、直接封堵技术对Stanford B型主动脉夹层患者均有良好效果，能取得100%的支架通畅率且取得良好的远期夹层假腔血栓化效果[21]。

综上所述，AAD作为一种罕见且严重的主动脉疾病，患者临床症状多种多样或无临床症状，应使用增强CT联合DSA完成对AAD患者的观察诊断，在保守治疗的基础上使用EVAR完成对患者的治疗。但EVAR手术难度较高，注意要点多，术前必须全面评估患者主动脉病变的解剖学形态，术中依据影像结果严谨细致操作，确保手术方案的合理性与术中操作的精细性，做好术后并发症的预防，确保手术成功。