老年髋部骨折患者谵妄护理的研究进展＊

赵彩云 陈林 李五爱 姜升平 郭永林 罗纯清 贺璐

谵妄又称急性脑综合征，表现为急性可逆的精神状态改变，以注意力显著障碍和对于外界识别能力下降为特征，谵妄老年患者中发生率极高，70岁以上的老年患者可达30%～50%[1]。而老年人髋部骨折后增加的疼痛及术后等多种因素更增加了老年人谵妄发生的概率。医护人员积极治疗原发病的同时也极易漏诊老年谵妄。

1 老年髋部骨折谵妄发生的危险因素

（1）年龄，当老年患者年龄增长时相应的机体代谢也会减缓，脏器功能也会下降，增加了谵妄发生的概率。（2）疼痛，骨折以后疼痛是最为典型和常见的症状，疼痛属急性应激反应，应激状态下血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增加，导致脑血流加速、氧耗增加，影响脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降，尤其是血清皮质醇过度分泌可抑制海马皮层，导致认知功能障碍[2]。（3）骨折合并基础疾病，脑血管疾患，脑退行性疾患，代谢性脑病，全身性感染等直接或间接影响了脑的血流循环及代谢功能，导致谵妄。（4）运动减少，老年人骨折发生后有不同程度的躯体障碍，运动活动量减少，过少的运动会导致老年谵妄的发生率显著增加[3]。

2 谵妄的危害

谵妄分为三个临床亚型：（1）低活动性型，临床上最常见，以活动性警觉性减退为主要表现，这一类型的患者反应迟钝、说话语速慢、动作迟缓，临床上最容易被忽视。（2）高活动性型，这一类型的患者表现为活动性的增强，容易产生躁动及焦虑的情绪，常常表现出攻击或者逃避治疗的行为。（3）混合型，这一类患者可同时表现出以上两种行为异常[4]。一旦发生谵妄非常容易发生不良事件如非计划性拔管、髋关节脱位、压力性损伤、呼吸道感染等，患者躯体及认知功能降低，住院时间延长，甚至导致残疾和死亡。因此，在临床工作中应及时观察预防谵妄的发生，针对患者不同的表现，做好相应的护理计划，进行相应有效的护理干预。

3 老年谵妄的评估

3.1 意识模糊评估法（CAM）

作为老年谵妄的临床辅助诊断，CAM具有操作简单、耗时少，准确率高等优点，其灵敏度可达94%～100%，特异度达90%～95%，CAM的评估内容分为4个方面：（1）意识状态的急性改变或反复波动；（2）注意力障碍，表现为注意力不集中；（3）意识清晰度改变，意识水平改变；（4）思维紊乱，如果（1）和（2）同时存在，并且满足（3）或（4）的任意一条，即为CAM的阳性[5]。CAM因其操作简便及其良好的信效度广泛用于各类患者的谵妄评估中，但是作为老年骨科患者谵妄的评估工具CAM有一定的局限性，该工具操作时需要患者具有一定的配合能力，并且阳性结果的得出仅凭评估中的主观判断，影响评估的准确性[6]。

3.2 4项谵妄快速诊断方案（4AT）

4A 测试（the 4“A”s Test，4AT）是国际上认可度较高的老年患者谵妄评估工具，其评估内容有4个：（1）警觉性，由评估者进行观察，正常为0分，异常为4分；（2）简化心理测试-4，由患者来进行描述，准确说出年龄、出生日期及现在的年份、地点，没有错误为0分，一处错误1分，大于1处错误2分；（3）注意力，患者自行倒叙背诵月份，正确月份数≥7个月记0分，<7个月记1分，无法开始记2分；（4）急性改变或波动，根据患者家属、照护人员对患者一段时期内状况的观察或使用已经收集到的数据及数据库作为依照进行评分，评分正常为0分，异常为4分，最终得分0分为正常，1～3分显示该患者存在一定的认知障碍，≥4分则表示该患者发生了谵妄，4AT在老年患者中行谵妄评估的灵敏度为89.7%，特异度为84.1%[7]。该量表在老年谵妄的评估中占有很大优势，首先该评估工具简单易操作，并且可以在视力和听力受损的老年人身上使用，不需要患者身体的反应，可实施性很强[8]。

3.3 护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）

该量表需要护士对定向力障碍、行为异常、言语交流异常、幻觉和精神运动性迟缓5个方面进行评估，每8小时评估1次，在临床工作中，使用该量表十分方便快捷，在常规的查房及护理操作中，与患者进行简单的沟通交流，就能将5个项目清楚明了的进行评估，非常适用于住院病区患者[9]。

4 老年髋部骨折谵妄的护理对策

4.1 加强培训

谵妄症状本身具有急性、波动性变化的特点，认知功能缺损患者或老年痴呆患者发生谵妄后症状重叠，更加难以鉴别，因此老年患者髋部骨折后谵妄识别和诊断有一定难度，并且国内护士主要致力于谵妄病因研究及干预措施研究，并没有意识到护士对谵妄知识的掌握程度、对谵妄的早期识别和早期预防对骨折合并谵妄患者的重要性[10]。可制定相应的老年谵妄护理培训计划，护士充实其理论知识，提高对老年骨折患者发生谵妄的识别能力。早期识别有危险因素的患者，降低发病率，减少其危害，缩短病程。护理人员掌握好谵妄相关知识及熟练应用到临床中对老年骨折患者预后具有重要意义。

4.2 心理社会干预

各种外源性创伤事件导致创伤性骨折，具有不可预测性与突发性，会引起一定的心理应激，老年人发生髋部骨折后，情绪容易产生较大的波动，会有不同程度上的焦虑急躁等负面情绪[11]。医护人员在积极治疗护理原发病的同时，也要认真观察患者心理状态，加强与患者的沟通和交流，尽量避免对患者进行肢体的约束。早期预防性的制定相应的护理计划，实施可行的护理措施，预防或减轻老年患者谵妄。（1）患者入院时为患者及家属讲解骨折相关知识及注意事项，进行常规健康教育，以期缓解患者突然创伤的紧张恐惧情绪；早期进行认知干预，按照老年髋部骨折患者习惯定时播放患者平时喜欢的戏曲广播等节目，鼓励亲友进行探望，减少患者的陌生感和对疾病的恐惧；听力、视力下降的患者协助佩戴好助听器、眼镜，使患者对所处的环境有感知[12]；保持病房安静，做好老年髋部骨折患者睡眠护理，为患者制定调整正确可行的作息时间。（2）多与患者进行沟通，及时了解患者疑问并进行解答，给患者增强居住在医院的安全感，增强患者对治愈骨折及后续生活的信心。（3）疼痛被称为“第五大生命体征”，疼痛得不到缓解时，可增加谵妄发生的可能性，因此可以给予患者适当的镇痛药物，逐渐缓解临床疼痛，降低患者焦虑状态[13]。

4.3 运动干预

一般认为，运动能够调节大脑内啡肽的分泌以缓解患者的抑郁、焦虑及疲乏症状[14]。而骨折患者多伴有肢体活动障碍，髋部骨折患者更需要卧床休息，因此需要制定科学有序的功能锻炼计划，根据病情进行运动计划设计，可以促进血液循环，防止肌肉萎缩，运动是以循证为基础建立的干预措施，指导患者进行运动，提高患者活动依从性，指导患者完成踝关节屈伸、股四头肌舒缩运动及屈膝运动，从而降低患者谵妄的发生率[15]。可实施的老年髋部骨折卧床患者的相应功能锻炼有：（1）踝泵运动屈伸锻炼，下肢伸展，大腿放松，勾起脚尖，使脚尖尽量朝向自己，最大限度保持10 s，指尖缓缓下压，最大限度保持10 s。一伸一屈为1次，每组15～20次，每天练习3～4组。（2）股四头肌等长收缩锻炼，指导患者缓慢收缩，待完全收缩后尽全力保持该状态5 s，随后放松5 s，该动作练习以15～20次为1组，每天练习3～4组。（3）蹬空自行车练习，在床上平躺，弯曲双腿并腾空呈骑自行车状态，每天练习15 min。（4）直腿抬高练习，将大腿、小腿都完全伸直，脚背往上翘。下肢抬高与床面呈约30°，并坚持15～30 s，随后放下休息5 s，之后再抬起，该动作练习以15～20次为1组，每天练习3～4组[16]。

4.4 中医调护

谵妄属于中医“癫狂”“痴呆”。王清任在《医林改错》中记载“癫狂一证……乃气血凝滞脑气”，可见狂症与淤血有一定关系，骨折早期中医证型分型为气滞血瘀型，治疗手段与其相契合[17]。（1）加味参附汤合黄连阿胶汤、加味逍遥散、活血养心汤等中药汤剂均对预防老年髋部骨折后谵妄有良好效果[18-20]。（2）耳穴压豆疗法因其操作简便，疗效显著在临床上运用十分广泛，在老年骨折患者中应用耳穴压豆疗法，可以改善患者睡眠时间，缓解焦虑，降低谵妄的发生率，减少谵妄持续时间，进而促进患者恢复，减少并发症[21]。老年髋部骨折患者入院后即给予耳穴压豆，选取神门，交感，肾上腺，内分泌等穴位，隔天更换一次，双耳轮流贴压。嘱患者或家属按揉穴位，每个穴位按揉时间超过1 min，3～5次/d，按揉力度为患者感到热、胀、麻为宜[22]。（3）中医理论中，在人体体表施行一定的手法刺激进行穴位按摩，可以由表及里，活血通络，调节五脏六腑。从生理学角度来看，轻微、适度、连续的局部刺激可以兴奋周围神经抑制中枢神经，有利于改善情绪，促进睡眠，减少谵妄发生率[23]。具体操作为按摩内关穴、神门穴、三阴交、大陵穴、风池穴和太阳穴，1 次/d，每个穴位按摩10 min[24]。

谵妄是老年髋部骨折后较常见的并发症之一，临床上致残率较高，对老年髋部骨折预后十分不利，患者一旦发生谵妄，会导致骨折恢复时间延长，医疗费用增加。但是相对于髋部骨折其他并发症如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等，骨折后并发谵妄并没有引起医护人员足够重视，本文总结了老年人髋部骨折后谵妄发生的危险因素及老年髋部骨折后谵妄的干预方式，旨在提高老年髋部骨折患者的生活质量。在临床工作中护理人员应该密切关注老年髋部骨折患者，观察其临床表现，一旦发现及时做好谵妄护理，防止谵妄致伤或致残。