从针刺禁忌看“近部取穴”

张艳琳，陈 松△，陈 贝，王昆秀，陈 佳，陈子琴，罗志辉，顾骁磊

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061; 2.针灸治未病湖北省协同创新中心，湖北 武汉 430061)

笔者在阅读古籍文献及临床实践中发现，古人对穴位的研究偏爱于头面躯干，而今日临床则热衷于四肢远端穴位。实际上头面胸腹部诸多重要腧穴，皆为近部取穴首选，其对五脏六腑病变局部作用明确，对全身也有治疗作用，而临床操作者不予取用，多与头面躯干部解剖复杂、触及针刺禁忌有关，故整理相关资料，结合学习心得，从针刺禁忌的角度详细论述如何既保证疗效，又兼顾安全，使近部取穴得以规范高效使用。

1 追本溯源，梳理近部取穴依据

1.1 近部取穴理论来源

1.1.1 根结标本理论 《博雅》曰：“根，始也”，《广雅》曰：“结，终也”，《说文解字》注本为“木下曰本”，标为“木杪末也”。在经络理论中，“根”指经气所起的根源，即四肢末端处；“结”指经气所归的结聚，即头面、胸和腹部；“本”指经气集中之四肢部位；“标”指经气散布之头面躯干部。这种“根”“结”相配、“本”“标”相配的取穴方法也是远近配穴的理论基础，如《百症赋》云：“观其雀目肝气，睛明、行间而细推，审他项强伤寒，温溜、期门而主之”。

1.1.2 气街四海理论 《灵枢·卫气》曰：“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街”，指出头、胸、腹和胫中皆有经气纵横运行的通路，研究表明[1-2]，气街作为经气的应激通路，可以双向联系刺激局部和病变局部，从而对病变局部和病变脏腑发挥治疗作用。下文“故气在头者，止之于脑。气在胸者，止之膺与背腧。气在腹者，止之背腧与冲脉于脐左右之动脉者。气在胫者，止之于气街，与承山踝上以下”，又表明气街横贯脏腑经络、纵分头胸腹胫的特点，其精气汇聚于头面胸腹及背俞部，《灵枢·卫气》述其主治：“所治者，头痛眩仆，腹痛中满，暴胀，及有新积”，与四海之头部髓海、胸部气海、上腹部水谷之海和下腹部血海不谋而合，也是近部取穴的理论依据。

1.2 近部穴位主治依据

近部穴位依据，其一为腧穴的近治作用，即腧穴对其所在及邻近部位的治疗作用。近治作用是经穴、奇穴和阿是穴都具有的基本特点，是“腧穴所在，主治所在”的规律体现。例如耳门、听宫治耳疾，睛明、承泣治眼疾，中脘、梁门治胃病等。其二是经络的分部主治，十四经穴的主治规律可分为分经主治和分部主治两类。其中，四肢以分经为主，头身以分部为主，头身可分为头面颈项部、胸膺胁腹部、肩背腰尻部和腋胁侧腹部等部，各部又详分诸区，区内腧穴均可治疗该区疾病，是“脏腑腹背，气相通应”的具体应用，也是近部取穴的规律所在。例如胸膺部腧穴主治心肺等上焦疾病，胁腹部腧穴主治肝胆脾胃等中焦疾病，少腹部腧穴主治肾肠膀胱等下焦疾病。其三为以痛为腧理论，《千金要方·卷十九》记载：“吴蜀多行灸法，人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛，云‘阿是’”。疼痛之处也是病变反应于体表之处，即“病变局部”，以此定穴即阿是穴，是近部取穴的具体应用。临证时可在病变脏腑体表投影附近或病变局部寻找压痛点，此处加刺多可迅速取效。

2 联系实际，概括近部取穴范围

现代多版针灸学教材中[3-6]，将近部取穴概括为在病变局部或距离较近的范围取穴，而关于“近部”的具体范围，许多医者[7-8]持不同观点。笔者认为，“远”“近”是相对而言，无具体的界限，要确定远近，还要知“病变局部”所在，例如咳嗽气喘，肺为病变局部，则天府、侠白与列缺、经渠相对而言为近部取穴，与中府、云门相对而言为远端取穴；牙龈肿痛，牙龈为病变局部，则偏历、合谷与内庭、太冲相对而言为近部取穴，与颊车、地仓相对而言为远端取穴。标本根结理论和气街四海理论，均将四肢末端与头面胸腹做对立论述，并提出了二者配合应用的取穴方法，例如头晕头痛以百会配太冲，腹痛便秘以天枢配上下巨虚。经络理论中，手足三阳经上循于头面、手三阴经循于胸和足三阴经循于腹，与“四根三结”均指出头胸腹的重要性。因此可知，以此为理论依据的远近配穴法中，近部取穴的范围主要集中在头、胸及腹部，然临床上病症复杂多变，实际运用还当以具体情况灵活对待。

3 针刺禁忌，影响应用与发展

自《黄帝内经》记载以来，针刺禁忌的内容不断丰富和完善，从最初散在各篇涉及心身、天时、病证和操作等方面，到《针灸大成》中《卷四》和“考正穴法”部分，对禁刺具体细节都做了详细分层次的论述，尤其是涉及慎针的腧穴，都规定了针刺深度，以保证其安全性。例如《素问》谓脑户：“刺头中脑户，入脑立死”，《圣济总录》谓风府：“针只可一寸以下，过度即令人哑”，指出头部进针刺中脑的危害；《禁刺论》曰：“脏有要害，不可不察，……刺中心一日死，其动为噫。……刺少腹，中膀胱，溺出，令人少腹满”，指出胸腹部进针刺中脏腑的危害；《针灸甲乙经》谓上关：“刺深令人耳无所闻”，《禁刺论》云：“刺面，中溜脉，不幸为盲”，《圣济总录》谓承泣：“只可针入三分，深即令人目陷，陷即不治”，指出面部针刺不当对耳目等五官的危害。历代医书中记载的47个主要禁刺腧穴中，头颈部有15个，胸腹部有13个，占所有禁刺穴位的59.57%[9]，因此受限于针刺安全，近部取穴的使用频次及主治范围均大大减小。例如腹部神阙穴，研究表明[10]，单取神阙穴的主治范围，包含内外妇儿传染病在内的74种病症，治疗方法涉及针刺、艾灸和贴敷等。然尽管其位置特殊，处任脉，通督脉，联系诸经百脉，可调脏腑阴阳，近部主治作用明确，实际临床也多以艾灸、贴敷处之，少有针刺。

4 改变策略，兼顾疗效与安全

4.1 灵活选穴

脏腑病变，若在脏腑距体表较浅处进针，操作不当恐有刺伤脏腑的风险，如《禁刺论》曰：“刺膺中陷，中肺，为喘逆仰息……刺腋下胁间内陷，令人咳”，这主要与古代针具制作有关，针具的发展历史上经历了石、骨、玉、铜、铁、金及银等不同材质的转变，针具较为粗大，直到1953年，我国才研制出不同规格针身更细、光洁度更高的不锈钢针灸针[11]，因此针刺风险也不同以往，具体操作时可选用1寸细针或面针，在体表投影处形成齐刺或围刺，同样达到局部取穴的作用。除此以外，还可以选用俞募配穴法。《素问·注证发微》云：“五脏之腧，皆在于背”，《灵枢·百病始生》云：“募原之间……盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原，皆三焦通会元真之处”，古人认为俞、募穴是脏腑精气结聚之处及病邪出入门户，背俞穴主治五脏之疾、募穴主治六腑之患，故以“背为阳，腹为阴”“脏属阴，腑属阳”“阴病行阳，阳病行阴”等理论为指导，发展完善了俞募穴的运用，从最初《素问·奇病论》云：“胆虚气上溢而口为之苦，治之以胆募俞”，到《脉经》《针灸甲乙经》全载五脏六腑俞募穴才日臻完善。现代研究表明[12-14]，俞募穴与脏腑的特异性联系与脊神经节和相应节段的脊神经分布有关，通过刺激神经末梢，调节相应节段分出的内脏神经，进而调整脏腑功能。临床上，俞穴和募穴相配，多体现在疗程内的联合运用，单次治疗中，为了同时保证安全和有效，可只选择一种，并与远端取穴适当配伍使用。

4.2 精选刺法

临床上，针刺方法灵活多变，其进针角度、速度、深度均可随病、证、穴位和个体的需要酌情选用，例如治疗五脏所主疾病可变化应用“凡刺有五，以应五脏”的五刺法。五刺法以进针层次不同的半刺、豹纹刺、合谷刺、关刺和输刺，分别内应五脏(肺、心、肝、脾和肾)，外合五体(皮、脉、肉、筋和骨)，以治疗五脏症候。实际操作时，多通过调整针尖深度所处位置，解决不同解剖结构层次问题。例如浅刺透皮，泄皮毛之邪以宣肺气，可治疗发热咳喘等肺脏所主疾病；针刺脉络令血出，可泻血中邪热、除血瘀，用于治疗心火旺盛、瘀阻心脉等相关疾病；针尖刺入分肉之间，可泄肌肉间实邪、行气化湿，用于治疗肌肉酸痛、水肿等脾脏所主疾病；针刺肌腱起止、关节附近，可舒筋活络，治疗肢体拘挛、麻木等肝脏所主疾病；针尖深入抵于骨面，可治疗骨痹如关节紊乱、骨质增生等肾脏所主疾病，如夹脊穴的运用。临床上还以此延伸出“刺脂法”“刺神经法”，以治疗单纯性肥胖和周围神经系统损伤病症[15]。实际运用时，选取阿是穴或辨证选穴，通过刺激局部组织可以激发相应脏腑之气，这种以“刺组织”达到“刺脏腑”目的的刺法，是藏象学说在近部选穴中的具体体现。

再如面部四白、承泣等穴，可用排针浮刺，尤其是针对周围皮肤性问题，强调浅刺密刺轻刺，可改善皮肤弹性和色素沉着[16]；肩井和腋下处腧穴，可押手提捏，垂直于传统进针角度透刺；鸠尾、巨阙等穴邻近肝脾和心脏，可选用浅刺斜刺，以针尖朝向定迎随补泻，催气行气，通胸中气街；如局部经络有凝血需祛瘀，选用火针点刺放血，取泻法之义，欲大泻者当猛出，正如《厥病》中言:“厥头痛，头脉痛，心悲，善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血”。由此可见，近部穴位的主治功效可通过医者施针手法来实现，具体方法可根据病症和穴位的需要而定。

4.3 把握深度

《素问·刺要论篇第五十》云：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道，过之则内伤，不及则生外壅”，许多禁刺或慎刺穴位只是论及注意针刺深度，操作得当，均可选用。以胸腹部禁针穴位为例，《刺禁论》中言：“刺缺盆中内陷气泄，令人喘咳逆”，沈雪勇[17]主编《经络腧穴学》注其不可深刺以防刺伤胸膜引起气胸。笔者认为此类腧穴并非不可深刺，只是要注意缓慢进针和分层出针的配合，深刺时结合押手爪切，针尖直抵第1肋骨表面，可防刺伤胸膜，推针与出针都需缓慢，通过针下感觉明确解剖层次，并注意询问患者针感。缺盆穴本意指地部经水在此满溢外泄四方，如水注缺破之盆外溢状，《针灸甲乙经》载:“肩痛引项寒热，缺盆主之”，临床应用缺盆穴浅刺泻热，可治胸中郁热，对头面部实热证和颈肩、肩手综合征等均有良效[18]，体现其显著的近治作用，是胸部并非不可深刺的代表穴位。

腹部病症，以近部选穴为主，如腹痛、便秘及泄泻等，多选天枢、中脘、下脘、关元及水分等穴，腹部穴位，解剖深层多为胃肠，如右侧梁门、中脘和上脘深处是胃幽门部，滑肉门、天枢、外陵、大巨及水道深处对应小肠，这些穴位由于解剖对应关系，针刺时均应注意深度。如脐中，即“神阙”，《针灸甲乙经》谓之：“禁不可刺，刺之令人恶疡，遗矢者死不治”，脐部容易藏污纳垢，古代无菌观念薄弱，针具粗大，且肚脐内应小肠，若深刺不慎刺入小肠，易引发感染，形成腹膜炎等[19]。临床操作按标准消毒，进针注意深度，缓慢进针，不大幅度提插捻转，则不会造成上诉后果。腹部腧穴在实际应用时，除了穴位本身的主治作用，还可以通过排针浅刺腧穴局部及近处，来体现对病变脏腑和组织治疗的近部取穴，达到相应的治疗效果，例如胃部隐痛患者，触诊上腹部，若在穴位或非穴位处有明显压痛点，点刺或浅刺可瞬时取效。另外，“凡刺之法，必查其形气”，正常人形体也有所区别，在针刺深度上也需要综合考虑。

4.4 巧妙施针

《针灸甲乙经·阴阳形气血不同》中言：“其气逆与其数刺病益甚者，非阴阳之气也，沉浮之势也，此皆粗之所败，工之所失，其形气无过也”，不断提高医者通过针具对患者气血状态体察的敏感度，也是兼顾疗效和安全的关键所在。如眼周穴位尤其是睛明穴的主治功效，常常被慎刺禁刺所耽误。《针灸大成》谓睛明：“主目远视不明，恶风泪出……小儿疳眼，大人气眼冷泪”，此穴为阴阳跷脉、手足太阳和足阳明交会穴，临床主治不仅仅局限于目疾，还可广泛用于各类心胃相关证型和脊柱相关类疾病引起的头颈部运动和感觉障碍，如失眠[20]、颈性眩晕症[21]和椎动脉型颈椎病[22]等。现代解剖表明，睛明穴下距眶缘0.8～1.3寸贴近眶内侧壁处有筛前动脉、筛后动脉穿入眶内侧壁[23]，操作不当造成局部瘀血有碍观瞻，或不同程度影响视力，导致许多针刺操作者下手顾虑重重，论及针刺要领，教材中[2]多强调押手“轻推眼球向外固定”及紧靠眶缘进针的操作方法，然笔者发现，临床如此操作，每每引起患者眼部和心脏不适。笔者认为，进针时针尖不宜紧贴眶内侧壁，也不可太偏离外侧，可先行触诊目内眦韧带和框上动脉，两者之间间隙明显，在此处缓慢进针即可，出针也应缓慢，并向眼眶和鼻梁方向按压针孔3～5 min，有效防止皮下血肿。如需处理头颈部症状，同样也可辨证选用面针，针尖直抵眶上动脉处皮肤或皮下组织，无出血隐患。

《禁刺论》云：“刺足跗上，中大脉，血出不止，死；刺面，中溜脉，不幸为盲；……刺足下布络，中脉，血不出为肿；……刺客主人内陷，中脉，为内漏耳聋”，指出重要动脉处针刺不当会造成皮下出血、瘀血所致肿胀疼痛，甚至因失血过多造成器官损害和生命危险，因此在动脉处行针刺操作时，现代典籍和临床多要求避开脉管。实际上，许多动脉搏动处即为取穴之处，如《灵枢·本输》曰：“缺盆之中，……次任脉侧之动脉，足阳明也，名曰人迎”“经渠，寸口中也，动而不居”，皆以动脉的搏动为取穴标准，若避开脉管，恐失古人取穴本意。并且动脉附近的禁刺腧穴，也是候脉气之处。如三部九侯脉诊法中上中下三部之天地人九候，均对应大迎、巨髎、耳和髎、经渠、合谷、神门、足五里、太冲、太溪、箕门和冲阳等位于动脉搏动处的穴位[24]，且《素问·八正神明论》要求三部九侯针刺补泻“刺必中其荣”，即针刺入脉管，并“必先去其血脉而后调之”，先刺血出而后调脉势，通过针刺补泻来应对“邪气未定”“邪气已定”的情况，由此可知古代医家即使知晓针刺风险，也并未拘泥一格，弃之不用，这些动脉既可决死生用于诊断，又能调虚实用于治疗，充分体现了古针灸理论中“诊疗一体”的特点[25]。因此,笔者认为在临床具体操作中，针对初学者，为防针刺入动脉引起血出难止，针刺时可配合押手动作，令针身抵靠动脉；操作娴熟者，刺入深度控制得当，针尖可抵触动脉。动脉壁以平滑肌为主，弹性和韧性非常好，一般难以刺入[26]，且壁上有丰富的交感神经和副交感神经，能更好地诱发循经感传和气至现象。因此，可以选取动脉搏动最明显处针刺，以期激发最大针刺效应。特别是针对急性热型病证，近部选取候气的腧穴，改良操作方式，用静脉输液留置针头，刺动脉放血，效果比刺络放血更佳。

5 小结

综上可知，人体经络系统之精细与人体机能紊乱之庞杂巧妙对应，以往对近部穴位的选择，常常受针刺禁忌所限，而错过其针刺特效，实际上，疾病有表里上下出入之别，针刺有深浅远近速迟之分，历代医家在实践中总结出影响针刺安全的因素，对现代临床有很重要的参考价值，但针刺禁忌没有绝对性，例如《针灸逢源》曰：“刺犊鼻出液为跛”，然实际犊鼻穴为治疗各种原因引起膝关节疼痛的常用穴位之一，且疗效显著。基于现代医疗环境和针具的进步，以及临床经验的进一步总结，笔者认为当适时回归腧穴本身，着眼于腧穴功效与主治，“近部”穴位，作为经气的“结”“标”，也是五脏精气汇聚之处，但“近部取穴”常用之头、胸和腹部，多因特殊的解剖结构而被归为“慎刺”“禁刺”之列。笔者认为，针刺时可通过灵活选穴、精选刺法、把握深度和巧妙施针等措施，来实现“近部”针刺安全与疗效兼顾，“气至病所”可以延伸至相应的组织或器官，针尖“中的即可，过犹不及”，下针当首先明确病变脏腑，再明确相应层次，以取穴深度为标准，刺激强度适当，而不是一味追求酸麻胀痛的针感和“针至病所”，因此实际应用，“近部取穴”当辨证论治，既不可一味追求速效而过于依赖，也不因针刺禁忌而束手束脚。另外，医者本身的技术也是影响腧穴取效和针刺安全的重要因素，我辈还当努力提高临床技能，认清“近部取穴”本质。