经筋实质和治疗应用的探讨

曹昺焱，饶 毅，庄 威，姜美驰，肖 京

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

十二经筋是经脉体系的一个重要组成部分,能营养筋肉骨节、约束骨骼和屈伸关节，维持人体正常的运动功能。《灵枢·痿论》言：“宗筋主束骨而利机关也”。在循行方面，十二经筋均起于四肢末端，结聚于关节、骨骼部，走向躯干头面。阳经经筋分布于人体背部及四肢外侧等属阳的身体区域；阴经经筋分布于人体胸腹部和四肢内侧等属阴的身体区域。在组成经络体系的经脉、经别、络脉及奇经八脉中，经筋是少数几个既有可揣摩到的实体，又有完整循行体系的结构。十二经筋的全部循行，都可以在西医解剖中找到对应的肌肉、肌腱和筋膜组织[1]。但西医解剖中的肌肉、肌腱是局部的组织，一般只连缀相邻的骨骼，不会跨多个关节存在，而要达到明代张介宾所言的“十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面”[2]是不可能的。本研究旨在讨论经筋的实质，以探究古人的经筋理论是对于人体哪种结构的朴素认识，以期更好地将经筋理论应用于临床。

1 对经筋理论形成年代的探讨

经筋理论的实质研究与其形成的年代有密切的联系。查从《足臂十一脉灸经》(以下简称《足臂》)、《阴阳十一脉灸经》(以下简称《阴阳》)到《黄帝内经》时期的经络学论述，经络循行大致经历了3个阶段，本研究认为经筋理论产生于一个中间时期。

其一为《足臂》《阴阳》时期：两书均记载了11条经脉的循行。《足臂》中经脉均起于四肢，止于头面、躯干；《阴阳》中有两个例外：肩脉起于耳后，止于“手背”，大(足太)阴脉起于胃，止于内踝上廉。该时期经络循行的特点是：①在循行线方面：分支极少，无内、外行线的区别，各经间无联系，全部经脉为向心性循行；②在命名方面：各经都以“脉”为名，尚未提出“经”的概念；③在阴阳关系方面：足六脉有明确的三阴三阳关系，而手六脉尚未完全以三阴三阳命名；《阴阳》中的齿脉、肩脉和耳脉应是参照足六脉三阴三阳的体例，在此时期或稍晚的时期演变成了臂阳明脉、臂太阳脉和臂少阳脉；④在治疗方面：只言“灸某脉”，重脉不重穴。其二为《灵枢·经脉》时期：此时经络体系已发展完善：①在循行线方面：各经循行有主干和较多的分支；表里、同名经之间相互接续，形成了“阴阳相随，外内相贯，如环之无端”的半向心、半离心循行；②在命名方面：实现了按脏腑、手足和三阴三阳来命名的体系；③在治疗方面：有明确的“是动”“所生病”主治范畴。其三为《灵枢·经筋》时期：这一时期应处于上述两时期之间，其理由如下：经筋的论述，按体例为全部十二经筋以手足、三阴三阳命名；其与经脉循行类似的是有主治病候和“其支者”“其直者”的分支。不同之处在于经筋的循行全部为向心性循行，与脏腑也没有属络关系。笔者因此认为，经筋的理论体系晚于《足臂》《阴阳》的成书，略早于《灵枢·经脉》的理论体系形成。经筋与经脉体系同源，形成时间接近。

2 对经筋实质的探讨

关于经筋的实质，多名学者提出了不同的观点。本研究综述各类观点后认为，不应以某一个单一的西医解剖学结构对应经筋,经筋更像是古人对几类不同结构构成的运动功能单位的朴素认识。现综述各学者观点如下。

2.1 经筋的实质是包绕经脉的软组织结构

《灵枢·经脉》言：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。按文义，经脉和经筋之间应存在一定的位置关系。即经脉更深，经筋稍浅。两者均按一定的规律向特定的方向循行，都遵循了阳经分布于手足外侧及背部，阴经都分布于手足内侧及腹部，且在四肢处按照外侧阳明在前、少阳在中、太阳在后，内侧太阴在前、厥阴在中、少阴在后的规律。经脉和经筋的循行部位相近，因为两理论形成时间接近，具有一定的同源性[3]。但经筋并无明显包绕经脉的规律。这一点从两者循行上的差异可知：《灵枢·经筋》中十二经筋走行并不完全依附于《灵枢·经脉》中十二经脉的走行。如足太阳之筋的分支，以“其支者”“其直者”“其别者”开头记述的有7条，远多于膀胱足太阳之脉的4条分支。手太阴之筋和手少阴之筋则一条分支也没有，缺了与肺手太阴之脉“其支者，从腕后直出次指内廉，出其端”和心手少阴之脉“其支者，从心系上挟咽，系目系”相呼应的部分[4]。

2.2 经筋的实质是神经

有研究者[5]对比手少阴经筋和手太阳经筋与尺神经的走行，发现两者基本是一致的。如“结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上”，是典型的尺神经受刺激的表现。“足少阳之筋……其病小指次指支转筋”。其中支转筋和运动神经异常放电引起的抽搐症状相似。但本研究认为，这种说法只在一部分语段中成立，缺少普适性。虽然足太阳之筋与尺神经的循行有一定的重合，可视为古人朴素的神经解剖学认识；“伤左角，右足不用，命曰维筋相交”的表述更与人脑对肢体交叉支配的事实相符；但一些类似于“颈筋急，则为筋痿颈肿”等以某处肿为表现的病症又难以归为神经损伤。

2.3 经筋的实质是以筋膜等结缔组织连缀起来的运动功能单位

考《灵枢·经筋》原文，经筋的走行描述使用了“起”“循”“结”“挟”“系”“贯”“合”“络”等动词。可见经筋的循行有始有终，在循行过程中有穿行、网住、束缚和依附于人体组织的特点，最终攀附于某个实体结构。从这种循行特点而言，不论西医的肌肉、肌腱与筋膜，还是中医的皮、脉、肉、筋与骨等结构，都无法很好地与经筋对应。经筋的概念更像是一类统括肌腱、韧带及筋膜关节囊等不同结构的混合体。这个混合体的各类结构协同作用，最终实现联络四肢百骸、主司关节运动的作用。故经筋的概念可略对应西医中以筋膜为代表的结缔组织[6]及由筋膜连缀的肌肉、肌腱和关节囊；有研究者因此认为，西医中的肌筋膜链理论与经筋理论的生理功能、分布及临床治疗具有同质性[7]。

因此，笔者认为，经筋并不是简单指包绕经脉的软组织结构，也不是神经组织，其与筋膜的某些特点重合，但在功能和结构上远比筋膜的概念更广泛。经筋的概念与筋膜及筋膜所连缀的组织构成的复合体概念接近，是以筋膜连缀起来的运动功能单位。因此，其病变会涉及肌肉、韧带等软组织本身的问题以及由此引起的周围神经病变[8]。

3 经筋理论实质的临床应用

在《灵枢·经筋》原文中，每一经经筋都有其各自所主的病痛。以“其病……”或“病在此者……”论述。对于相关病痛的治疗，则采用火针(燔针劫刺)，在本经经筋上寻找疼痛部位或压痛点作为针刺穴位[9](以痛为输)，并按照“治病获效或病愈决定针刺次数[10]”(以知为数)。

而在以“筋膜及筋膜连缀起来的运动功能单位”理解经筋实质后，其临床应用还可以进一步拓展。

3.1 利用经筋实质理论进行远端取穴

《灵枢·经筋》中对经筋病的治疗采用“以痛为腧”的方法，即以“本经经筋上的疼痛点或压痛点”为穴位进行针刺治疗。而按照筋膜链理论，骨骼肌的作用范围不只在于使起止点附着的骨骼、关节进行屈伸运动，还会借助筋膜与相邻的肌肉相连，将力学刺激传导至身体两端。这与《灵枢·经筋》中各经筋起于四肢末端、止于头面的思想相合。按照筋膜链理论，肌肉虽然止于相邻的关节，无法实现从手、足到头面的跨越，但是由肌肉中的肌内膜、肌束膜、肌外膜、肌腱以及其他相关结缔组织构成的力学传导系统则可以实现跨肌肉的连接，将肌肉的拉应力和压应力传导到远端。这种应力传导主要通过两种途径产生疼痛：其一为肌肉、肌腱异常的压应力或拉应力沿筋膜传导。由于肌腹部的横截面积远大于肌腱处的横截面积，到了横截面相对小的肌腱附着点处，这种应力的传导会在肌腱处进行集中地体现，出现应力集中现象，加之肌腱处多存在一定的角度，加大了扭矩，使局部组织受力过大，出现疼痛[11]。其二为人体由各肌肉、骨骼和筋膜以及关节构成的张力传导网络相互协调配合以保持各部分组织张力的平衡，维持整体的正常运动功能。当人体某部分肌肉负荷过大时，张力传导网络作为张力的分配器，会将力学负荷分担给整个结构一起去协调适应。当负载过大，超出了张力传导网络的分配能力或整体的适应范围时，上述功能和结构就会被破坏。超过局部承受能力的力学负荷会沿着张力线分散到整个网络中，使最薄弱点的点最先出现问题。这种薄弱点的疼痛可由局部或远端的疼痛触发点(Myofascial trigger point,MtrPs)诱发。其分布一般位于肌腹部、肌肉肌腱结合处和肌腱的附着点。触诊时或可摸到凸起于周围组织的结节或条索，或仅仅有局部组织张力增高产生的紧张感。按压这些部位时，可产生明显的局部疼痛，或在张力传导网络远端的薄弱点出现疼痛反应[12]。

因此，按照本研究对经筋实质的解读，当人体的运动系统中的某处出现疼痛、不适时，可以在《灵枢·经筋》“以痛为输”(在本经经筋上寻找疼痛部位或压痛点作为针刺穴位)的治疗基础上，增加取穴。按痛点在肌腹，选取该肌肉两端的肌腱附着点进行针刺、痛点在肌腱取该肌肉另一侧的肌腱进行针刺的原则选穴，增进治疗效果。

3.2 利用经筋实质理论选择针刺手法

《灵枢·经筋》以燔针劫刺为法对经筋病进行治疗。该疗法效果强，但在现代的临床操作中需考虑患者依从性、卫生消毒规范等因素，加之过程较复杂、痛苦相对较大，不能得到广泛开展，对经筋病的治疗有不利之处。针刀疗法是经筋病的一种有效的替代疗法。本研究从经筋实质的角度将经筋病进行归类，以期提供相应的针刺手法选择依据，更好地实现经筋病的治疗。

如以“筋膜及筋膜连缀起来的运动功能单位”理解经筋实质，则经筋病多可归为肌肉、肌腱及筋膜等运动系统组成构件的应力异常[13]。这种应力异常，既包括沿肌肉、肌腱中的筋膜传导的异常压应力和拉应力在横截面积相对较小的肌腱处的应力集中，也包括软组织构成的张力传导网络在负荷了超过其分配、承受和适应能力时，由疼痛触发点诱发的远端疼痛反应。这解释了经筋病中多见的“某处筋急引某处痛”原理：表现在临床上，即一组肌肉的长期紧张可能并非其本身的问题，而是要沿筋膜链揣摩寻找症结所在[14]。针刺旨在缓解应力集中处异常的拉应力和压应力传导，或调整张力传导网络的平衡。在取穴时除了循经选取疼痛的部位外，还可以在痛点所在肌肉的两端肌腱处进行针刺。

按《灵枢·经筋》的原文表述，涉及疼痛的主治病症可大致分为两类。其一是“某处肿”“某处痛”“肿痛”等以肌肉充血、水肿和痉挛引起的压应力异常导致的病症。这类疾病的病位多位于肌腹。在沿本经经筋进行揣摩，寻找“以痛为腧”的点时，可以重点在相关肌肉的肌腹处寻找，并以合谷刺等多针刺法代替火针疗法。其二是“筋急”“挛”“扭痛”“某处筋急引某处痛”等以肌肉挛缩、粘连及斑痕形成引起的拉应力异常导致的病症。这类疾病的病所多在于肌腱。在沿本经经筋进行揣摩、寻找“以痛为腧”的点时，可以重点在相关肌肉的两侧的肌腱处寻找，并以能起分解、剥离作用的手法代替火针疗法。

4 讨论

综上，《灵枢·经筋》中的经筋，难以单独对应西医学中的肌肉、肌腱、筋膜神经或中医的皮、脉、肉、筋、骨中的任何一种单一组织。经筋的实质更贴近于以筋膜及筋膜连缀起来的运动功能单位。按照这种假设，经筋痹痛等经筋病在传统针灸操作中燔针劫刺，以知为数、以痛为腧的基础上，在治疗经筋的痛症时，还可以选取痛点所在肌肉的两端肌腱处为穴位；在针刺时，以合谷刺治疗以肿、痛为主要表现的经筋病，以分解、剥离类的手法治疗以筋急、挛、扭痛和某处筋急引某处痛为主要表现的经筋病。

本研究认为，中医的经筋理论和西医的筋膜链理论贴近，是中西方对筋膜链结构及其张力传导功能的不同认识。两种理论具有各自的侧重点，因此可以互相裨益，扩大治疗的适应症。如在针灸治疗经筋病时，医者除可以选择疼痛、不适的部位进针外，还可以选取疼痛点所在的肌肉两端肌腱进行治疗。需要注意的是，经筋理论和筋膜链理论在对运动系统疾病进行诊断和治疗时也有所区别：中医经筋病的治疗要点在于“解结”“通则不痛”，其病灶点的选择集中在结节、条索等结构异常上，旨在放松“大经”之上的“横络”。这种特点使得医者更注重揣摩凸起于周围组织的结节、条索(阳性结节)。西医肌筋膜激痛点的治疗要点在于释放异常的软组织张力。这种特点使得医者更注重揣摩绷紧的肌纤维，其病灶点大多伴有疼痛和局部张力异常，却未必会触及到结节、条索等凸起于周围组织的结构[15]。因此，在临床治疗时，上述两种理论还有需要互相补充和互相参照之处，以期更好地提升疗效。