“辨体质-辨病-辨证诊疗模式”对针刺治疗中风偏瘫的指导作用

吕秋艺，陈 星，张 莉，王雅惠，陈 洁，彭 景，邹忆怀△

(1.北京中医药大学第一附属东直门医院，北京 100007；2.北京中医药大学，北京 100013；3.北京大学，北京 100871)

中风，又称卒中，是以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜和偏身麻木等为主要临床表现的一类病症。中风多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢脑脉所致，存活患者中有70%～80%遗留部分功能障碍，尤以肢体偏瘫占比最大。中风偏瘫具有发病急、变化快等特点，对患者的日常生活和生命安全形成极大的威胁。大量研究表明，中西医结合康复治疗对于中风偏瘫患者的愈后有积极作用。针灸作为临床上治疗中风偏瘫的手段之一，亦在大量临床和实验研究中证明其疗效显著[1]。中风后偏瘫的传统针刺方案多从“痿证”立论，取穴以手足阳明经为主。后世医家又根据自身临床经验总结不同的针法，如“经筋刺法”“张力平衡针法”“手足十二针法”等[2]。这些无疑是临床上具有指导意义的选穴原则，但随着临床实践的积累及多学科理论的融合，应认识到中风偏瘫的恢复是一个不断变化的复杂过程，固定不变的针刺范式不能满足中风偏瘫康复过程中个体差异的需求。针灸配穴应与中药处方相似，在辨证的基础上，结合理、法、方、术，进行组方[3]。而如今针灸治疗逐渐呈现出一种固定处方模式，施针者依据自身经验对所有偏瘫患者都选取同样的穴位和针法，这种“但问某病，便针某穴”的治疗方法只能偶有中的，是难以发挥出针灸真正疗效的[4]。为了针灸临床工作者在面对中风偏瘫患者时能究病因，察传变，执中有权，辨证施治，本研究引入“辨体质-辨病-辨证诊疗模式”(以下简称“三研究辨治疗模式”)理论来对偏瘫患者的针刺策略进行指导。

1 浅述“三辨诊疗模式”

中医学强调因人制宜、辨证论治，重视个体差异在疾病发展中的影响。个体差异是基于不同的体质，在疾病的病理阶段和证候发展过程中表现出多方向的偏性。王琦教授将辨体质、辨病和辨证相结合应用到诊疗活动当中而发展出“三辨诊疗模式”，是以体质、疾病和证候间的关系为前提，以“体病相关”“体质可调”理论为依据的一种临床诊疗体系[5]。这要求医者全面收集患者信息，掌握疾病的发生、发展特点并对预后进行综合判断，最终制定有针对性的治疗方案。“三辨诊疗模式”的核心是辨体质，体质与先天禀赋、饮食起居和环境因素等相关，是一种相对稳定和持久的状态，体质类型与疾病的易感性及临床证型密切相关，甚至决定了病情的发展与转归[6]。辨病则要求按照疾病的发生发展规律，确定其处于的病理阶段。辨证论治则是根据传统中医理论的四诊合参，对证候特点进行归纳分析，辨疾病的病性病位。此种诊疗模式的选择反映了医者对生命活动规律的认识，关系到临床疗效，将辨体质、辨病和辨证相结合体现了个体特异性与群类趋同性[7]。

2 辨体论治，调理体质

医者应根据患者体质进行探病，早在《黄帝内经》就有所记载，体质往往决定了人体对某种致病因子的易感性和所产生病变类型的倾向性。王琦教授基于“体病相关论”“体质可调论”，根据人体不同特征，将人群分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质和特禀质共9种体质。其中，除平和质为生理体质外，其他8种均为偏颇体质。有研究表明，痰湿质、气虚质、瘀血质和阴虚质是缺血性脑卒中常见的体质类型[8-9]。其中，痰湿质的人群发生缺血性脑卒中的风险是非痰湿质人群风险的9.401倍，而作为保护性体质的平和质，其发生脑卒中的风险是非平和质人群的0.046倍[10-11]。平和质代表一种正常的生理状态，即意味着阴阳平衡及气血和调，这种情况下不易发生疾病。这点为将偏颇质调整为平和质预防缺血性中风提供了治疗依据。所以针对患者偏颇体质进行调整，便是从根本上扭转或截断其易感疾病的进程，从而提升治愈率，降低复发率，体现了“治病求本”“整体治疗”的思想[9]。辨体论治要综合考虑病人体质类型和发病特点，有针对性地选穴针刺，本研究仅列举上述4种体质的选穴思路。

2.1 痰湿质

痰湿质患者多嗜食肥甘厚味，体胖少动，以脾气亏虚、痰饮内停和黏腻重浊为主要特征[12]。当下生活方式和环境的改变，如高热量摄入、缺乏锻炼加之不规律作息习惯，使现代人体态肥盛、痰湿蕴积的体质特征日益显著[13]。清代医家沈金鳌曾写道:“人肥则腠理致密而多郁滞，气血难以通利，故多卒中。”痰湿者感受外邪后，则痰湿涩阻脉络，易致气血瘀滞于脑脉而发为中风。痰湿体质的针灸调理着眼于行气化痰、健脾祛湿[14]。可选气海、关元、中极、丰隆和足三里等穴[14-15]。针法以泻为主，可配合中府和神阙拔罐治疗[16]。

2.2 瘀血质

瘀血既是中风病的主要病机，又是中风病的病理产物。有研究显示，瘀血质患者因体内血小板更易活化凝集且应对缺血性病理改变能力较差，故比起平和质有更高的中风复发风险[17]。针对瘀血体质的治疗，重在活血化瘀，近代医家张锡纯也提出:“化脑中瘀血，以流通血脉”。可选用体表浮络、舌下络脉点刺放血，心俞、膈俞、肝俞、委中、期门、太冲、曲泉、血海和三阴交针刺、拔罐为主[16]。

2.3 气虚质

气虚质患者多一身之气不足，脏腑功能衰退。研究表明，气虚质患者年龄多在75岁以上，这类患者年老体衰，气血阴阳失调，气虚而无力帅血，血液留滞不行停于脑脉而发为中风，从而出现肢体偏瘫、肢体麻木等表现[18]。气虚体质常选肺俞、膈俞、脾俞、中脘、神阙、章门和足三里，温灸为主。

2.4 阴虚质

阴虚质也是老年人常见体质，且多见于脑梗死恢复期和后遗症期患者，病机虚实夹杂，治宜养阴益气、滋养肝肾和扶正驱邪[19]。阴虚体质选用膏肓、四花穴温灸滋阴清热，风门、肺俞针刺泻热，太溪、照海针刺滋阴潜阳，涌泉、劳宫温针灸一散一降[16]。对于阴虚风动而至手足瞤动可加太溪、肝俞及肾俞[20]。

个体体质常呈复合状态，如痰湿体质多兼夹气虚、瘀血、湿热和气郁等，因此在调理时也要注重兼夹体质的调理。体质是一种较为稳定状态，通过适当的干预能调整其偏颇状态，但一般需要坚持3个月甚至半年以上的时间，这就需要医者在临床工作中提升患者的依从性[21]。

3 辨病论治，分期而择

偏瘫的发生发展是一个动态过程，瑞典物理治疗学者Signe Brunnstrom根据对偏瘫患者运动功能恢复的观察，在19世纪70年代提出了Brunnstrom六分期(BrunnstromⅠ-Ⅵ期)理论和康复技术[22]。其基本点是在偏瘫恢复的进程可能会停留在某一阶段不再发展，但不会越过某一阶段而进入下一阶段；且在恢复的任何时期，均能通过正确的运动模式诱发反应运动，从而向正常运动模式发展[23-24]。因为此理论在疾病诊断、指导治疗和疗效评判上的先进性，在治疗时可参照Brunnstrom分期法将偏瘫康复分为3个阶段来指导临床施针策略：迟缓阶段、痉挛阶段和相对恢复阶段[25]。

3.1 弛缓阶段(BrunnstromⅠ期)

中风偏瘫的弛缓阶段又称软瘫，病程多在起病后1～2周。此时上运动神经元失去对脊髓的控制而产生脊髓的“联断休克”，主要临床表现为患者一侧上下肢随意运动障碍，肌张力下降，腱反射减弱或消失[26]。此时应先诱发患肢的肌力和肌张力，针刺选穴以健侧为主，患侧为辅，针刺健侧躯体可通过中枢神经的交叉控制激活患侧的残存神经元、活化休眠突触，且可利用健侧肢体的反射运动来促进偏瘫侧肌力和肌张力的恢复，使患者尽快摆脱弛缓期[24,27]。上肢多取屈肌群及手三阴经穴，如肩部选取肩髎、极泉，肱二头肌处选取手五里，前臂屈肌群选取尺泽、曲泽、间使和内关等；下肢取伸肌群及足三阳经穴，如臀大肌处选取环跳，股四头肌处选取风市、梁丘，小腿三头肌处选取阳陵泉、足三里及悬钟，足部选取解溪、昆仑等[24,28]。

3.2 痉挛阶段(BrunnstromⅡ-Ⅲ期)

中风偏瘫患者常在发病后0.5～4个月进入痉挛阶段，此时肌张力逐渐增高，肌肉痉挛，腱反射亢进，常以“联合反应”“协同运动”等异常的运动模式移动身体。在痉挛阶段的治疗原则为抑制肌张力增高并促进分离运动尽早出现，并尽量避免对痉挛肌群的刺激[29]。根据以上肢屈肌和下肢伸肌为主的偏瘫痉挛模式，在针刺治疗时主要选取患侧肢体的拮抗肌群，通过兴奋拮抗肌以对抗痉挛肌。上肢主要取伸肌群及手三阳经穴，如三角肌处取肩髃、肩贞及臑会，肱三头肌处取清冷渊、小海和天井，桡侧腕伸肌处取曲池、手三里及外关，腕关节处取阳池、阳谷及阳溪等；下肢主要取屈肌群及足三阴经穴，如髂腰肌处取髀关，大腿内侧肌群取曲泉、血海，小腿内侧肌群取阴陵泉、三阴交及太溪等[24,28,30]。选穴宜精不宜多，针法可采用轻柔补法或芒针透刺[27,29]。除此之外，针刺时可同时配合良肢位摆放。良肢位摆放既可对抗痉挛模式，又可加速分离运动的引出，在良肢位下进行针刺可明显提高临床疗效[24,31]。因在偏瘫痉挛阶段所取穴位多位于患肢拮抗肌群，可在患者良肢位摆放的健侧卧位进行针刺治疗。

3.3 相对恢复阶段(BrunnstromⅣ-Ⅵ期)

发病后4～6个月，患者的患侧肢体痉挛逐渐减低，关节出现分离运动，逐渐脱离痉挛阶段的异常运动模式并建立自主运动。此时患者的肢体功能已接近正常，但患肢的协调运动及手足精细运动仍有所欠缺。如常因指屈肌肌张力增高而导致手指精细活动较差，足内翻肌群肌张力增高而致足内翻等。在此阶段的治疗重点为抑制联带运动并诱发和加强分离运动，针灸选穴应侧重局部关节或肌肉，如可用梅花针叩刺十宣或针刺八风、八邪以提高手指灵活度，踝部丘墟透照海以纠正足内翻[32-33]。在此阶段不同患者可表现出不同的肢体障碍，在临床上应根据患者的具体情况进行选穴。

上述针刺策略均是根据现代康复理论角度来进行描述，实则中医对于中风偏瘫分期的认识早在《黄帝内经》时期便有记载。《素问·生气通天论》曰:“有伤于筋,纵,其若不容”，筋纵便是偏瘫早期的弛缓阶段，此时卫气不通、津液涩渗[34]。《灵枢·刺节真邪》指出：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”经筋拘急便是痉挛状态，责之阴阳失调、筋失濡养[35]。到了明清时期，张景岳言：“故筋缓者，当责其无气。筋急者，当责其无血”，便也是从气血角度认识到偏瘫有弛缓和痉挛的不同表现。正所谓“病在筋，调之筋”，中风偏瘫的着眼点都应以调节经筋为主，根据不同的表现进行阴阳气血的调节。王永炎教授在实践中总结经验提出将“松”“静”结合应用于偏瘫康复，强调患者肢体的放松和心神的平静[36]。认为弛缓期必然向痉挛期发展，故治疗上重在对强痉拘急的松解，在痉挛期应松解关节、抑制肌痉挛，这与Brunnstrom理论有异曲同工之妙。

4 辨经论治，循经取穴

在中医辨证论治体系中，有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、病因辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和经络辨证等。其中气血津液辨证、八纲辨证及经络辨证在针刺治疗中具有较大的指导意义，但因前两者在诊疗思路上与辨体论治有相重合的部分，故在此不再赘述。经络辨证是以经络学说为基础，对患者的若干症状体征进行分析，综合判断病属何经，从而进一步确定病因病性的辨证方法。经络的畅通是气血正常运行和脏腑功能稳定的基础，当致病因素导致经络异常时，便会出现《黄帝内经》中“是动病”症候。古人云:“经脉所过，主治所及”，在中风偏瘫的治疗中可以根据患者不同的临床表现选取不同的经脉进行治疗。有学者认为，中风病主要与阳明经、肾经和督脉相关[37]。阳明经为多气多血之经，“五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，阳明经形证主要表现为足痿不用、肢痛转筋或肩不举。因阳明与太阴相表里，故阳明经及脾经取穴能够改善偏瘫患者的肌肉痉挛症状[38]；肾经充盈则能化生精气滋养脑髓，故针刺肾经和督脉的穴位能补肾填髓[37]。督脉循行入脑总督一身之阳气，针刺疏通督脉能醒脑开窍、濡养脑髓[39]。除此之外，体表经穴的检查也是经络辨证的重要依据。《灵枢·刺节真邪论》篇曰:“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动，乃后取而下之。”经络诊查应是针灸选穴的重要手段，腧穴首先用于诊断疾病，其次才用于治疗疾病[40]。《灵枢·终始》亦云:“审、切、循、扪、按,视其寒温盛衰而调之,是谓因适而为之真也。”即用切按、循摄等方法的经穴部寻找异常变化，若有压痛、寒温、结节、凹陷和皮疹等变化，则在相应的经络上辨证施治。例如，偏瘫性肩痛是中风偏瘫常见的并发症，可以按疼痛所处经络循行部位选取穴位，如手太阴经加肩前、列缺；手太阳经加外关；手阳明经加曲池、肩髎[41]。

5 讨论

中风主要是由于脑脉痹阻或气血逆乱所致,主要有昏迷、肢体麻木、半身不遂和口齿不清等症状;偏瘫是中风后并发的肢体功能障碍，是指身体一侧肌肉组织或肢体出现活动障碍。近年来,随着医疗水平的提高,脑中风的病死率得到了有效控制,但仍然无法较好地控制致残率,大部分患者在中风后均存在不同程度的运动性障碍,甚至完全丧失自理能力,严重影响了患者的生活质量，且加重了社会负担。《灵枢·刺节真邪》篇曰:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”中医学认为，中风病病位在脑，涉及心肝脾肾等多个脏腑，病机有“风、火、痰、瘀、虚”五端，因感受外邪、脏腑功能失调和气血逆乱于脑而产生。具体到每个患者，发病原因又有所不同。但在目前的针灸临床上，面对不同的患者，大多医者仅凭自身经验进行选穴针刺而忽略了辨证施治的重要性。引入“三辨诊疗模式”指导中风后偏瘫的针刺治疗，便是想为中风偏瘫的针刺治疗提供更为清晰的选穴思路和策略，使疾病的诊疗更加具体化。每个患者在病机、体质类型和疾病种类3个方面存在着差别，因此,只有把“辨体论治”“辨病论治”“辨证(经络)论治”三者有机地结合起来,才可能使医者的诊治最大限度地符合患者的实际,从而获得最好的疗效[42]。“三辨诊疗模式”已广泛运用在内科疾病的诊疗活动当中，均取得了良好的临床效果[6,43-45]。本研究将在前期研究基础上，将“三辨诊疗模式”应用在中风后偏瘫患者的针灸治疗当中。辨患者体质类型进行体质调理是“三辨诊疗模式”的核心要点，使患者趋于平和质便能加速康复并减少复发，而针刺调体疗程较长，需要提高患者的依从性；中风偏瘫的病位在脑，但主要矛盾在于经筋，故解决筋病从而恢复正常运动模式是极为重要的，这就要求医者依据Brunnstrom理论辨疾病分期，在偏瘫的不同阶段选取相应部位针刺；依据经络辨证进行穴位随证加减是传统针灸的精髓所在，在进行经络探查后循经取穴能够畅通经络，激发经气达至病所。“三辨诊疗模式”要求医者察色按脉以辨患者体质、体格检查以辨病变阶段和切按循摄以辨经络异常。将辨体论治、辨病论治和辨证(经络)论治相结合，旨在强调患者间个体差异在诊疗方案调整中的重要性，能极大地提高临床有效率、降低复发率。“三辨诊疗模式”的优势在于辨体质、辨病和辨证的综合应用，但疾病是复杂的，在实践中需要结合现实情况进行权衡，切忌生搬硬套机械应用。且因三辨诊疗模式缺乏大规模、高质量的临床试验证据，将其普遍应用到临床当中仍需要漫长的过程。希望在未来能开展以“三辨诊疗模式”为指导的针刺治疗中风偏瘫的临床对照试验，以验证此种个性化的治疗方案的有效性，并在实际应用中积累经验，跳出窠臼，使该理论不断完善。