滑涩脉的切脉方法及临床意义分析

杨秀婷 张子义 高 彩 张海英 王秋菊

1.河北省清河县中医院脾胃病科，河北清河 054800；2.中日友好医院国际部二病区，北京 100029；3.河北省清河县医院内科，河北清河 054800

滑脉、涩脉是临床常见的两种脉象。随着物质生活的日渐富裕，每日摄入热量的增加，这两种脉象更加常见。一般而言，滑脉是指脉搏的澎湃、流畅的状态；涩脉是指脉搏的黏滞不前的现象。这两种脉象的形态完全相反，一般认为两者不能同时存在。大量的临床实践中发现两种脉象经常同时存在，而且具有较高的临床治疗指导价值。本文就滑涩脉的切脉方法与临床意义加以分析。

1 滑脉的形态及临床意义

1.1 滑脉的形态

滑脉一般指脉搏的滑利、流畅而言。《脉经·类次脉形状指下秘诀第一》：“往来前却，流利展转，替替然与数相似。”具体指出了滑脉的形态是脉搏流畅、绵延不绝。

1.2 滑脉的临床意义

《黄帝内经》认为滑脉表示人体阴气实，如《素问·脉要精微论》：“滑者阴气有余也。”这一认识为《伤寒杂病论》继承，其明确指出这种阴气为湿邪，如《伤寒论》：“翕奄沉，名曰滑，何谓也？沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑。关尺自平，阳明脉微沉，食饮自可。少阴脉微滑，滑者紧之浮名也，此为阴实，其人必股内汗出，阴下湿也。”时至晋代，滑脉有了新的涵义，它不仅提示病症为实证，而且还提示与热邪、血气实有关，阴气是指血气而言。如《脉经》：“滑为实为下。寸口脉滑阳实，胸中壅满。吐逆；关脉滑，胃中有热，滑为热，实以气满，故不欲食，食即吐逆；尺脉滑，血气实，妇人经脉不利。男子尿血。”临床实践中切及滑脉时，多见各种炎症反应[1]。明代李时珍对滑脉进行了归纳，认为滑脉与痰浊、积食、妊娠状态有关，这种认识一直持续至今。如《濒湖脉学》：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”

总之，病理状态下，滑脉多提示体内存在痰、食、热等实邪，而在生理状态下，处于育龄期的女性患者可能存在妊娠的可能性。

2 涩脉的形态及临床意义

2.1 涩脉的形态

涩脉一般指脉搏不流畅、艰涩不前的状态而言。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”可见涩脉是一种具有脉体细、脉势趋缓、往来艰难等综合特点的脉象。临床实践中涩脉较为常见，而且一旦切到涩脉，舌质或紫暗，或伴有瘀斑、瘀点。同时患者患病已久，并多伴有疼痛症状。

2.2 涩脉的临床意义

《黄帝内经》将涩脉的形态描述为弱、小、微，提示疾病日久未愈，如《素问·平人气象论》：“脉小弱以涩，谓之久病。”此时多见疼痛症状，如《素问·脉要精微论》：“涩则心痛。”东汉时期，张仲景认为涩脉与人体失血有关，如《伤寒论·辨脉法》：“师曰：病人脉微而涩者·····，其人亡血。”晋代王叔和对涩脉的形态描述更加具体，如“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。”同时明确指出涩脉形成的机理是血虚，由于机体失去血分的温煦、濡养，还可能出现肢体发冷的症状，如《脉经》：“脉涩为血虚，以中焦有微热；尺脉涩，足胫逆冷，小便赤。”明代李时珍对涩脉形态的描述基本上与《脉经》相同，如《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间。如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而艰。”其认为涩脉不仅与血虚、失血、妊娠发应有关外，还认为与亡阳、血痹有关，在临床症状方面，除了有疼痛、失血、肢体发冷外，还与大汗亡阳、胁胀、便秘、尿频等有关，如《濒湖脉学》：“涩缘少血或伤精，反胃亡阳汗雨淋，寒湿入荣为血痹，女人非孕即无经。寸涩心虚痛对胸，胃虚胁胀察关中，尺为精血俱伤候，肠结溲淋或下红。”

明代以后，中医对涩脉的理解与运用基本上没有超出《频湖脉学》的范围。有学者将涩脉当做房颤脉，这可能是受《脉经》“往来难且散，或一止复来”的影响[2]。临床上很多涩脉的患者未伴随房颤，而是多与血液循环状态不佳有关，因此可认为房颤只是涩脉的症状之一。

3 滑涩脉的形态及临床意义

3.1 滑涩脉相兼的理论基础

滑脉和涩脉的形态如上所述。关于滑脉与涩脉同时存在的问题，多数认为两者不能相兼[3]，但实际临床实践中两者并存的情况又经常见到。从中医基础理论分析，两者具有同时并存的理论基础。首先滑脉的形成机理是“滑者阴气有余也”（《素问·脉要精微论》），按照《黄帝内经》中“阳化气、阴成形”的理论分析，这种阴气有余应该是痰饮、淤血等邪气，正如《脉经》：“滑脉主痰或伤于食，下为蓄血，上为吐逆。”因此可以认为滑脉是元阳不足，脾肾阳衰，水液代谢障碍，痰湿水饮内停的结果。而涩脉的形成机理是“涩者阳气有余也”（《素问·脉要精微论》），根据对涩脉形态“脉小弱以涩，谓之久病”（《素问·平人气象论》）及《伤寒论》“师曰：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血。·····又阴脉迟涩，故知血亡也”的分析，涩脉的形成同样与大汗亡阳、泄泻亡津有关。也就是说无论滑脉，还是涩脉都有共同的物质基础——阳气不足。只是阳气不足，肾失温煦、脾失健运，水谷不化精微，精血虚少则形成涩脉，如果病情进一步发展，出现水湿内停，日久化热，痰浊内生，或湿邪内蕴，则形成滑脉。

另外，在生理状态下，滑脉与涩脉具有相同的临床指导作用。如对妊娠的指导作用，《濒湖脉学》对滑脉的描述为 “滑脉为阳元气衰，······女脉调时定有胎。”其对涩脉的描述为“涩缘少血或伤精，······女人非孕即无经。”也就是说滑脉与涩脉均主妊娠。这可能与妊娠早期，孕妇气血渐盛，打破了孕妇在妊娠之前的体内阴阳平衡，出现了“阴胜则阳病的状态”，此时孕妇多表现为中阳气虚的神情疲惫、四肢乏力、恶心频作、呕吐清涎不止、四肢不温等妊娠反应症状，如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠。”此时，使用具有温中补阳作用的小建中汤多可收到良好的治疗效果。在妊娠中晚期，孕妇体内气血进一步亢盛，孕妇体内阴阳气血达到了新的平衡，此时多见滑脉[4]。这就说明在妊娠的某个阶段两者可能共存。

3.2 滑涩脉的切脉方法

根据我们的长期临床实践经验，滑涩脉的切脉方法是浮取、中取出现滑脉时，继续在沉取的时候往往能够发现涩脉。在病理情况下，我们一般在切到滑脉形态后，多可见到舌苔厚腻[5]；而以切到涩脉形态后，多可见到舌质紫暗，或舌质出现紫斑/紫点。同时还以寸、关、尺三部脉一致出现滑或涩为滑涩脉标准。

3.3 滑涩脉的临床意义

3.3.1 患病日久 临床实践中切到滑涩脉时，一般患者患病时间较久，多在数年之上。很少见到从滑脉到出现滑涩脉的时间跨度在半年以内的情况。这可能与滑脉提示的邪气性质有关，（痰）湿为阴邪，其性黏滞而重浊，不易驱除体外，往往治疗周期长，造成疾病日久不愈，容易形成慢性疾病状态。从其阻滞气机，到阻止气血运行形成瘀血内停状态需要一定的时间。如湿热之邪阻滞中焦形成的慢性乙型肝炎多在形成肝硬化之前，其黄/白厚腻的舌苔往往存在多年。

3.3.2 疾病的性质发生变化 临床切到滑脉时，多见舌苔厚腻、肢体酸沉，大便黏滞不爽等症状。这种湿邪或湿热羁留多见于各种炎症、血脂代谢紊乱性疾病，如冠心病、2 型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、恶性肿瘤等。在现代研究中，滑脉占急性炎症病例的40%以上[6-7]。在急性炎症状态下，由于心率加快，多数伴有心输出量增加。滑脉还提示血管壁弹性增加、动脉顺应性增加、外周阻力减小[8]。同时在急性炎症时，出现滑脉的频率要高于数脉[9]。2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患者也常可切及滑脉，说明滑脉与血脂代谢异常有关[10]。冠心病热证临床症状以胸痛、胸闷、烦躁、口干、心悸、口苦、大便秘结、气短为主时，脉象以数脉、滑脉为主[11]。另外，使用ZBOX-Ⅰ型舌脉象数字化分析仪对儿童支气管哮喘患者的舌苔、脉象分析，发现患儿以滑脉为主的脉象占68%以上，苔质以薄苔、厚苔、腻苔为主，占98%以上[12]，可见滑脉与舌苔厚腻之间具有密切的联系。在肝炎肝硬化患者中也可见到滑脉，而且多与患者处于阴虚、湿热状态有关[13]。在对非小细胞肺癌、腺癌化疗前后脉象研究后，发现化疗后滑脉显著减少[14]。

涩脉多出现在慢性病中，往往提示病程日久、血液循环不佳，或血液处于高凝状态，此时多见部位固定的疼痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，多见于风湿免疫性疾病、高脂血症、冠心病、恶性肿瘤等。同时还和血管内膜的损伤、局部的炎症、水肿等有关[15]。在冠心病稳定型心绞痛患者中，涩脉和舌质紫暗、舌下脉络青紫明显相关[16]，显示了涩脉与瘀血的关系。在急性心肌梗死患者中，可出现胸闷憋气、心悸气短、舌质暗紫及脉弦细涩等血瘀的表现，而且治疗后这些临床表现得到了显著的改善[17]。在慢性心力衰竭患者中，除了可以见到气血的症状外，还可见到舌质紫暗、脉涩等瘀血表现[18]。在临床上以疼痛为主要症状者，如胁痛也可以见到涩脉[19]，说明涩脉提示存在气滞血瘀的情况。涩脉还可见于肿瘤[20]患者当中，可能与肿瘤患者血液的高凝状态有关。在慢性炎症性疾病[21]中，涩脉也经常出现。

中医临床上滑脉多表示患者体内存在痰浊或痰湿之邪，从气血津液辩证及卫气营血辨证的角度分析，患者疾病尚处于气机阻滞和津液（痰浊、痰湿）代谢障碍阶段。此时，舌苔厚腻、大便黏滞不爽、排便不净或粘附便器，或肢体酸沉等为其共同特点。一旦出现滑涩脉，就意味着患者开始出现血液运行障碍，由气到营血阶段的转变。痰浊与瘀血相结合，患者舌象开始出现舌质紫暗或伴有紫斑、紫点，舌苔黄腻、白腻，这在由慢性乙肝到肝硬化、肝癌；高脂血症到心绞痛、心肌梗死；癌前病变（慢性萎缩性胃炎、结肠息肉）到癌症的变化过程中确实存在这种舌象、脉象。

3.3.3 临床用药发生改变 在临床上出现滑脉时，由于滑脉的形成机制为“阴气有余”，因此多采用清热化痰、清热利湿等方法，一般选用半夏白术天麻汤、龙胆泻肝汤、甘露消毒丹、茵陈蒿汤[22]、紫雪丹、藿朴夏苓汤等。半夏白术天麻汤是理气化痰的代表方剂，主要由半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、生姜、甘草、大枣等药物组成，用以理气、燥湿、化痰，临床上常用其治疗以头晕、恶心、呕吐、耳鸣等为主要症状的疾病，此时舌苔多为白苔或腻苔，脉象多为滑脉[23-24]。藿朴夏苓汤由藿香、川厚朴、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏苡仁、白豆蔻、猪苓、淡豆豉、泽泻、通草等理气渗湿的药物组成，其治疗病症多见滑脉[25]。具有清热泻火、芳香开窍的紫雪丹主治的病症舌苔多表现为白苔或黄苔，脉象多见弦、滑、数[26]。韦氏活血通络方与补阳还五汤相仿，其主治的前部缺血性视神经病变多见涩脉[27]。温经通络方由黄芪、赤芍、地龙、桃仁、红花等药物组成，其治疗的周围神经损伤主要症状有麻木、疼痛、舌质紫暗、脉涩等[28]。痰浊瘀阻型冠心病心绞痛多表现出舌下瘀络粗大黑紫、脉涩，临床治疗的方剂包括瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、蚕砂、木通、木香、陈皮、茯苓、三棱、莪术、炙甘草等药物[29]。《医林改错》血府逐瘀汤的治疗病症基本上都表现为涩脉[30-31]。活血化瘀的代表方剂桃红四物汤[32]、失笑散[33]治疗的疾病均可见到涩脉。可见滑脉用药主要包括理气、渗湿、化痰之品；而涩脉主要使用活血化瘀药物，两者的用药明显不同。当临床上切及滑涩脉时，患者多在舌苔厚腻的基础上出现舌质的变化，如舌质紫暗、瘀斑、瘀点等。由于患者已经出现气血阻滞、血运不畅的情况，此时宜在化痰除湿、理气健脾的基础上增加活血化瘀之品，或合用失笑散、丹参饮、活络效灵丹等治疗。在日常临床使用频率较高的方剂中，当归芍药散就是“血水同治”的代表，其不仅包括了健脾渗湿的中药，如白术、泽泻等，又包含了当归、川芎等活血化瘀的中药。在其治疗的疾病谱中，其对肝硬化的治疗就体现了水湿与瘀血同在，也包括了从水湿内停到瘀血内阻的过渡阶段，体现了临床用药的变化过程[34-35]。

4 结论

综上，通过长期临床实践，发现滑脉和涩脉这两种看似不能同时出现的脉象，只要注意切脉的方法，实际临床上经常可以见到。在某些情况下，滑脉与涩脉是一种生理、病理状态的两个方面，是一个事物的对立统一。在贫血的状态下，如果血液中有形成分显著减少，在血容量并未减少的情况下则表现为滑脉，而在血容量相对减少、血压下降、外周器官灌注不足时则可能表现为涩脉。另外，在脂肪代谢紊乱时，既可出现滑脉，又可出现涩脉。临床经验表明，慢性炎症状态长期不愈时，就可能出现气滞血瘀的情况。高血压到脑血管疾病后遗症、慢性冠状动脉粥样硬化到心肌梗死[36]、慢性肝炎到肝硬化、慢性肾炎到尿毒症的过程中都可能会出现滑涩脉这种特殊的脉象。本文基于理论探讨及经验总结，对滑涩脉这种脉象进行了初步归纳，希望今后对此进行深入地研究。