《外科正宗》的医学教育思想

赵 阳 董 维 杨天仁 郭宏伟

黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040

《外科正宗》是我国古代医籍的重要典范之一，陈实功在总结外科医理和习医实践中，告诫医师不仅要有广博的知识、精湛的技术，还要有高尚的医德和孜孜不倦的进取之心，其提出的“医家五戒”与“医家十要”不仅被美国华盛顿乔治大学认为是世界上最早的医学道德范例之一，更是我国宝贵文化遗产的重要组成部分。本文采用历史文献研究和比较分析法，进行了《外科正宗》的理论和医学教育思想研究，总结了作为一名医师应先懂得儒家传统文化的精华，以指导医疗行为；在技术上应当精益求精，传承创新；在对待患者时应当爱护患者，救死扶伤；并且疾病谱在不断变化，作为医师当终身学习等医学教育思想，它对现代中医药高等教育具有重要的影响作用，对中医药人才成长具有引领意义，对促成中医药学“传承精华、守正创新”具有导向作用。

1 陈实功与《外科正宗》

陈实功，字毓仁，号若虚，崇川人，中医外科学“正宗”派的创始人，师从著名医学家李沧溟，并深深受到其恩师的影响[1]。李沧溟认为：“医之别内外也，治外较难于治内。何者？内之症或不及外，外之症则必根于其内也。”[2]李沧溟的医学思想对年少的陈实功影响深远，并成为其将来数十年从医生涯的座右铭。陈实功晚年结合自身临证经验，并在搜集明代以前外科有效方剂的基础上，完成著作《外科正宗》，全书体例完备，条理清晰，图文并茂，是中国医学史上一部重要的外科学著作。徐灵胎评曰：“此书所载诸方，大端已具，又能细载病名，……，所以凡有学外科者问余当读何书，则令其先阅此书。”[3]《四库全书总目提要》赞其“列症详，论治精”[4]。此书颇受后代医家传诵，仅清代就复刻7 次，新中国成立后又先后排印5 次。

《外科正宗》不仅在外科学上颇有建树，同时在书中设立“医家五戒”与“医家十要”专篇，作为医家从医律己的道德规范，对医界产生了深远的影响，1978 年美国华盛顿乔治大学主编的《生物伦理学大百科全书》认为，中国古代医家陈实功的“医家五戒”与“医家十要”是世界上最早的医学医德范例之一，与古希腊的希波克拉底誓词、犹太的迈蒙尼蒂斯日祷词等并列[5]。“医家五戒”与“医家十要”专篇，是祖国传统医学道德的精髓所在，“医家五戒”思想指出了医者应摒弃的不良行为，如贪婪与放纵，强调了医者注意行为准则的重要性；“医家十要”突出了医者应尽的道德义务和职业责任，如知晓儒理、勤读医书、尊重同道等，“医家五戒十要”不仅在当时看来是较完整、规范的医德要求，而且对现代医家提高个人修养、提升医疗服务水平和质量仍具有重要的意义[5]。

2 陈实功的医学教育思想

2.1 医者应先知儒理，方晓医业，医乃仁术

陈实功在“医家十要”的第一要中指出，医家应“先知儒理，然后方知医业”[3]，习医理之前，需要先懂得古典经文，通晓文学、历史、哲学等。陈实功自幼对历代名医的理论、病案等一类书籍勤学苦读，爱不释手，而且兴趣广泛，所涉猎书籍包含古代前贤所著的文化、哲学、理学等方方面面[6]。作为医学生，所学的医学知识是用来提升专业技能，而人文社科类知识则是用来提高个人涵养。医者在诊治患者时，不仅要关注疾病本身，更要关注患者的生活环境和心理诉求等，这便是陈实功的“先知儒理，然后方知医业”[7]。医学生通过涉猎广泛的知识，提高自身的人文素质，树立崇高的思想道德目标，并与医学知识相结合，在医疗实践中体现医者的人文关怀[8]。

在中国悠久的历史文化中，医学人文理念在早期就彰显了其特殊的影响力，用“仁”的思想影响着世世代代的医家[9]。春秋战国时期，以孔子为代表的儒家思想，“仁”是核心，“仁”思想结合中医药的思想，不仅形成了“医乃仁术”的观念，更形成了医者行医时必须遵循的职业道德，“尽心尽责而活人，竭诚敬业而轻名利”就是历代医家医德的真实写照，两千多年来，“医乃仁术”得到历代医家的认同，是对中医医德最集中，也是最深刻的表达[10]。在一些文学典籍中也有一些关于“仁学”思想的记载，如《论语》中记载：“人而无恒，不可以作巫医。”《礼记》中记载：“君有疾饮药，臣先尝之，亲有疾饮药，子先尝之。”《左转》中记载：“三折肱，知为良医。”[11]

作为中医学理论体系的奠基之作，《黄帝内经》便是诸子百家争鸣产生的医学成果之一，此书也是最早记载医师行医规范的著作，标志着医学人文道德理念雏形的形成，提出了人命至重、仁爱救人的医德原则，学医者必有仁人之心，热爱医学，强调对医师的挑选实为郑重。沈之问著《解围元薮》后，希望得到品学兼优的后生传承，如遇不到，甘愿珍藏起来，不使之成为赚钱的工具，并说到竹林七贤之嵇康夜不遇至人，则广陵散无传于世，广陵散不过琴曲之调，何况医术关乎性命[11]。

回顾中医的发展历史，在儒家学说影响下形成的中医医学人文思想，在医者们的实践中不断得到深化，在行医的过程中仁同一视、关爱体贴、竭尽忠诚、全心全意，且不追求名与利，便是“医乃仁术”的真时写照，时刻秉持高尚的道德理念和崇高人格，用精湛的技术为百姓服务，其中的仁爱与奉献值得后人学习[11]。

2.2 医者用方如用兵，烂熟医理为学医之绳墨

陈实功认为：“为医善用方，如将善用兵。善于水者，涉海潜波，瞒津扑浪；善于陆者，穿山越岭，附葛攀藤。奇偶者，鼓舞飞扬；蹊径者，浮沉钻凿。弱者可守，强者当敌。此为将得兵用兵之大法也。如为医者，理皆仿此。”[2]治病首先要辨清患者的体质、疾病的轻重，知晓病由内生或外生，方可选择治法，可汗、可攻、或吐、或下，或宜和解，或宜补益；其次要了解方剂的功效，某汤善汗，某散善攻，某丸善和，某丹善补[12]；再次“病要论久新，要法在于宽治猛治，常见治者，不论病之新久，本之盛衰，又不悟因虚致病，因病致虚，其中又有虚热、虚寒之别，一例妄行攻治，如盲人骑瞎马，半夜临深池，岂不致危哉”；又如望闻问切、神圣工巧亦可兼之，所谓望其形而通其神，闻其声而明其圣，问其由而得其工，切其脉而续其巧[13]。此四者，诚为初学之规矩与准则。

陈实功在“医家十要”的第一要中指出习医者应“勤读先古名医确论之书，须旦夕手不释卷，一一参明，融化机变，印之在心，慧之在耳，凡临证时自无差谬也”[2]，博极医源，精勤不倦，医学理论知识是深奥与庞杂的，需要医学生潜心研究与思考。明代著名医药学家李时珍在向后人分享自己的学医经历时说：“长耽典籍，若啖蔗饴。遂渔猎群书，搜罗百氏。凡子史经专，声韵农圃，医卜星相，乐府诸家，稍有得处，辄著数言。”陈实功在对外科病痈的疽治疗中，用病例的形式形象描述了医者勤学医理的重要性，在《外科正宗》“痈疽治法总论第二”中提出“病要论久新，要法在于宽治猛治”“汤丸散丹要在发而必中，神圣工巧成为学者机关”“治在活法”“用之必得当，医斯可以称良；词虽近于粗鄙，可为后学提纲”[3]。

烂熟医理方可发展创新，陈实功在其老师思想的影响下，一反历史上轻视外科、重内科的现象，用内科理论知识指导外科疾病的论治，并强调一位好的外科医师必须勤读历代医家名著，提高医学理论知识，不能只注重外科疾病的表象，勤奋读书，参透医理，是以后临证无差错的根本[1]。李攀龙在《外科正宗》序中，对陈实功在外科学领域的思想进行了高度概括，并指出：“医之别内外也，治外较难于治内，何者？内之证或不其外，外之证必根于其内也。”[11]陈实功治疗外科疾病，先审证求因，然后内外兼治[14]。《外科正宗》“病有三因受病主治不同论第十二”中提出“痈疽虽属外科，用药即同内伤。凡医者治法，不可混于内理，以致生变症”[15]，“内之证或不及于其外，外之证必根于其内”，“盖疮全赖脾土，调理必要端详”[2]，“疮疡之为病，毒邪由表入里，流窜经隧，深伏脏腑之故”[2]，因此治疗上不能仅药用于外，而是从本而治，驱邪毒从表而出，内外同治，方可相辅相成，两者地位等同，内服可短其根本，驱邪外出，如仅内治，而不及时外治，则使失于及时外治的邪毒滞留于外，则有毒邪内攻之虑[16]。陈实功重视内外结合，强调整体观念，促进中医外科的发展，为后世指出了治疗外科疾病的正确观点和方法，与陈实功年少时勤读先古名医著作密不可分[17]。正如陈实功在《外科正宗》“自序”中所言：“余少日即研精此业，内主以活人心，而外悉诸刀圭之法，历四十余年，心习方，目习症，或常或异，辄应手而愈。”[18]

2.3 学医应视患如亲，普同一等，康乐于民

陈实功行医40 余年，治病不求报，大江南北赖以全活者不可胜计，在82 岁仙世时，闻者无不悲泣。《通州直录州志》记载：“一妇腮生毒疔，延实功诊视。实功曰：‘疔毒走黄，当不治。’妇闻之泣下如雨，曰：‘吾全家当绝！’实功问：‘何以至此？……’实功不忍弃之，乃备火酒，刺疮出脓三、四碗，外敷膏，内服药，三月竟瘳。”据记载，陈实功经常给人处理腐烂化脓的伤口，从不顾患者臭秽及个人感受[10]。

陈实功在“医家五戒”第一戒有言：“凡病家大小贫富等请视者，便可往之，勿得迟延，厌弃，欲往而不往不为平易；药金毋论轻重有无，当尽力一例施与。”[2]在医师面前，都是患者，不应因患者的家境条件而产生嫌弃与延误之心，陈实功将此作为其阐述“医家五戒”的第一戒，足见其把医者仁心、普同一等作为成为医师的第一条准则[7]。普同一等，首先指贵与贱相等，贫与富相等，在医师眼中所有就诊者都是患者，对之用心皆一，施药无二。《千金要方》卷首作“大医精诚”，是医德专篇，记载到“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”。医师应为医术不精而忧虑，不应忧愁报酬不多，此为舍弃本业[19]。

“医家十要”的第七要中记载：“贫窘之家及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药；再遇贫难者，当量力微赠，方为仁术，不然有药而无火食者，其命亦难。”足见其对待患者一视同仁，视患者为亲人，作为一名高尚的医师，更需要关注的是患病的人，而不仅仅是疾病[7]。《外科正宗》痈疽治验中还记载了一位年逾古稀的老妇，背上的疮疡已过半月，愈发严重，因家贫无法医治，家属已准备后事，陈实功见此，便说服病家“医后药金分毫不取，直待患者果愈”，家属都赞同，最后经陈实功精心用药与照料，不足百日，该老妇痊愈康健。众乡人闻者皆称赞，陈实功却说：“吾不过方伎中一人耳，此业终吾之身，施亦有限，人之好善，谁不如我。”[7]陈实功一生治愈的患者众多，身份地位不同，其中贫苦百姓占相当大的一部分，面对此类患者，其常常慷慨解囊，普度众生。

据明代南通大诗人范凤翼记载：“吾里若虚陈君，慷慨重然诺，仁爱不矜，不张言灾祸以伤人之心，不虚高气岸以难人之请，不多言夸严以钩人之贿，不厚求拜谢以殖己之私。”[20]

中医历来有出诊治病的优良传统。传说古时中医弟子临出徒时，老师要送两件东西，即一把雨伞、一盏灯笼，让学生不能忘掉医师的本分。古代“医药不分”，医师既诊病又卖药，有药店门前挂鱼形幌子，表示卖药不分昼夜，24 h 为患者服务。

2.4 温古籍览新刊，医学生终身学习为医家之本务

终身学习，是习医者之本务。医师职业与患者的生死息息相关，医学生不仅在学校要习得精湛医术，从医后更要有持之以恒的学习精神，陈实功在“医家十要”的九要中指出：“古今前贤书籍及近时名公新刊医理词说，必寻参阅，以进学问。此诚为医家之本务也。”[2]医师不仅要广泛阅读历代名医经典著作，还要着眼未来，推陈出新，在先人经验的基础上，不断进取[7]。皇甫谧在《针灸甲乙经》中也记载：“医生如不精于医道，虽有忠孝之心，仁慈之性，而对人民疾苦，仍然是无济于事。”

一名合格的医师，初学于古籍，后不应拘泥于古籍，陈实功在《外科正宗》中记载了许多适合于大众的、实际中切实可行的外科治疗方法，至今仍被使用，便是源于陈实功对于古代医家既有的理论，从不照本宣科，而是举一反三，灵活变通，把自己在从医经历中积累的宝贵经验与古籍记载相互结合。朱震亨在《局方发挥》中曾强调《素问》是载道之书，认为“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也”，其注重理解其意，而不机械地搬用其方。明代医家李盛春在《医学研悦》中说到“千古不变者，医之理，而变化无穷者，方之用，故脏腑经络血脉，千古不变之理也”[11]。对经过变化的药方，最后方剂的完成还需再次结合患者的病史、证候脉象等多种情况进行分析，才能最大程度上发挥它的效果，这是一名医师毕生要研究的方向。

陈实功在《外科正宗》“痈疽治法论第二”中写道：“方不在多，心契则灵；症不在难，意会则明。”[2]临床中会遇到的病例千方百症，难将说尽短长，方不心契，症不意会，如疏淡之交。古代医家留下了许多有用的方剂，熟练掌握是习医的基础，运用时还要因人、因时、因地进行加减变化才能效如桴鼓，所以说对于方剂的运用，贵乎加减变化得法，正如《灵枢》“禁服”篇曰“夫约方者，犹约囊也，囊满而弗约，则输泄，方成弗约，则神与弗俱”[21]。明代李梴《医学入门》中也指出“与其方多而不效，莫若方少儿意深”[22]。清代程履新《易简方论》中记载“方取简练，不求繁多。盖简练熟历，……，繁多散慢漫，则头绪杂，而莫知所以”之论[23]。前人在创立方剂编写方书时，后多附加减之法，方剂加减中，又有药味的加减、药量的增减、合方等不同，也意在此。现代临床中将古方、时方与药理研究相结合进行加减，加减变化中要做到依据原方法则，在药与药之间、药与法之间、药与方之间，均要有机的内在联系，不是机械地将药物按照功效拼凑成方。

关于终身学习，陈实功还提出同道相学，在“医家十要”的三要中指出“凡乡井同道之士，不可轻侮傲慢，与人要谦和谨慎。年尊者，恭敬之；有学者，师事之；骄傲者，逊让之；不及者，荐拔之。如此自无谤怨，信和为贵也”[2]。尊重他人是科学工作者在学术争鸣创新中应有的崇高品德，医学是造福人类，以惠天下后世的事业，而不是为个人树碑立传。金元四大家的学术观点尽管各有所长，但并没有影响其之间的配合与推重，如：刘完素与张元素分别为河间、易水两派的创始人，刘完素喜用寒凉，张元素主张温补，彼此观点不同，但两者互相切磋，各取所长，张元素最后提出治外感、传染病等方面用辛凉解表之剂，创立“九味羌活汤”表里双解治疗伤寒三阳之证[24]。沈之问在《解围元自序》中也讲到自己善于向同道学“先于我者，知而必师之；后生于我者，知而也师之。苟得一言善法，即珍而笔之，随即随证若干方，旁授考试，验而奇异之，始录也”。

医学生励志要成为一名救死扶伤的医师，要具有铁杵成针、终身学习的进取精神，及时通过媒体、报刊、学术会议了解医学的最新动态，掌握前沿技术的应用，才能更好地运用于临床工作中，为患者服务。孙思邈在《大医精诚》中提出，医道是“至精至微之事”，习医者必须“博极医源，精勤不倦，不得道听途说”，医学知识是用来治病救人的，不得半途而废、不求甚解。“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。”[25]医师在医疗实践中要坚决杜绝搪塞责任、粗心浮气、学而不精的不良学术作风。

3 小结

中医药高等教育承载着我国独特的历史、文化和国情，是中国古代医学智慧在现代得以传承、发展、创新的一个载体。古代的医学典籍便是医学智慧最集中的体现，字里行间都是古人留下来的宝贵财富。《外科正宗》作为我国古代医籍的典范之一，陈实功将其毕生心血凝聚在作品之中，告诫习医者不仅要具有广博的知识、精湛的技术、高尚的医德，还要具有孜孜不倦的进取之心，这只是古代医籍的一个缩影，历代名医著作中都富含了引人深思的医学教育思想，值得现代人去研读与发扬。