孙丽蕴教授应用内消连翘丸方治疗痰瘀互结证结节囊肿型痤疮经验

许艺川 孙丽蕴

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010

痤疮属于临床常见的损容性皮肤病，是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，主要表现为颜面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等，多见于青少年。西医对痤疮的病因和发病机理的认识，大致与雄激素作用下皮脂分泌异常、毛囊皮脂腺导管功能障碍、痤疮丙酸杆菌感染、炎症反应与免疫等因素相关[1]。治疗上常采用外用维A 酸类、抗生素类、过氧苯甲酰及壬二酸等抗菌药物，内服异维A 酸类药物、抗生素、激素等，配合红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等物理与化学治疗[2]，短期内疗效显著，多数患者临床症状可暂时得到缓解，但仍易反复发作。

痤疮属于祖国医学“粉刺”“肺风粉刺”范畴。中医药疗法是治疗痤疮的特色疗法，历代医家在治疗痤疮的临床实践中取得良好效果，近年来也有相当多的患者寄希望于中医药治疗，中医治疗本病具有广大潜力。赵炳南教授为燕京赵氏学术流派宗师、现代中医皮肤科的奠基者，其创立的内消连翘丸是北京中医院的传统院内制剂，方药组成为连翘、夏枯草、射干、泽兰、天花粉、漏芦、沙参、核桃仁等，功能豁痰散结、活血消癥，原用于治疗结节性甲状腺肿、淋巴结核等痰湿凝结、血瘀瘿肿证[3]。结节囊肿型痤疮辨证属痰瘀互结证，燕京赵氏学术流派孙丽蕴教授运用内消连翘丸方加减治疗结节囊肿型痤疮，取得了较好的效果。

1 痰瘀互结证痤疮

1.1 病因病机

《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》云：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外。”[5]《医宗金鉴·外科心法》肺风粉刺记载：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻。”[6]当代医家一般认为，本病初起多是由于素体阳热偏盛，血热壅于肤表。此外，饮食失节，过食辛辣肥甘之品，致使肺胃湿热蕴积；或情志失畅，肝气郁结，木克脾土，水液运化不利，也可导致湿热内积。湿热循经上熏，血随热行，阻于颜面、胸背，即发为痤疮[7]。孙丽蕴教授指出，痤疮病情日久未复者，经络中血行郁滞不通，加以肺胃中积热久不疏解，进而化湿生痰，瘀血与痰液互相搏结，外现于皮肤，表现为粟疹日渐增大，甚则出现结节、囊肿，形成本病之重症结节囊肿型。《素问·生气通天论》云：“郁乃痤。”[8]本型是痰郁、血郁结聚不散的表现，证属痰瘀互结。

1.2 临床表现

结节囊肿型痤疮，因病程日久，皮疹较严重，在毛囊性丘疹、白头粉刺、脓疱的基础上，可见绿豆至黄豆大小的囊肿、结节，高突不平，色暗红至紫红，挤压可见脓血或黄色胶样物，伴有瘙痒刺痛，破溃后遗留瘢痕，且常反复发作，经久不消。患者可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩[9]。

2 内消连翘丸治疗痰瘀互结证痤疮

本型多由于热邪久留、耗炼津血，使痰凝、血瘀，故当代医家多认为其治宜化瘀散结[10]。孙丽蕴教授继承赵炳南教授学术思想，认为湿邪是皮肤病的重要病机，水液代谢失常，则生痰饮，其停滞经络、浸淫肌肤，导致结节囊肿发于肌表，又因为湿性黏腻，故常反复发作，缠绵难愈，故当治以利湿化痰[11]。另外，经络阻塞、血行凝滞，也可引起有形肿物，适用燕京赵氏流派皮科内治八法中的“活血破瘀、软坚内消法”，正如《证治准绳·杂病》所论，“须用融化滞血，使得流通，滋生新血，可以运化，病乃可愈”[12]。内消连翘丸同时符合利湿化痰、活血破瘀的治则特点，故可加减运用治疗痰瘀互结证痤疮。

2.1 内消连翘丸治疗痰瘀互结证痤疮分析

2.1.1 内消连翘丸方药概述 内消连翘丸组方为连翘一斤、夏枯草一斤、射干八两、泽兰八两、花粉八两、白芨八两、沙参八两、漏芦八两、核桃仁八两，以上共为细粉水泛丸，滑石为衣。功用：豁痰散结、活血消癥。适应症：瘢痕疙瘩、狼疮、皮肤结核、淋巴结核、硬结性红斑以及其他慢性炎症性、痰瘀互结证的皮外科疾病。

2.1.2 内消连翘丸用于痰瘀互结证痤疮解析 痰瘀互结证结节囊肿型痤疮常出现于病程后期。患者积热久蕴不解，炼液成痰，加以脾气受伤，化湿生痰，痰饮外溢肌肤，则临床表现为结节、囊肿等，质硬难消，浸润肥厚，迁延不愈，不易化脓、溃破、消散，为“痰”证之表现，故当治以化痰。方中连翘苦、微寒，入心经，功能清热解毒、消肿散结，善治痰火郁结，《本草纲目》言其“散诸经血结气聚”[13]；夏枯草辛、苦、寒，入肝、胆经，可清肝火，散郁结，去痰消脓，《本草经疏》言其可使“热消结散湿去”[14]；射干苦、寒，入肺经，清热解毒、消痰破结，《本草纲目》言其“消瘀血，消痰，破癥结”[13]。三药相合，共收化痰之效，又能清心、肝、肺三经之热。而患者肤表失于疏泄，血运不畅，久则滞留于络脉，临床表现为色深黯而红紫的皮损，可出现结节、瘀斑、色素沉着、瘢痕，或伴刺痛，为“瘀”证之表现，故当治以祛瘀。方中射干可消瘀血；而泽兰苦、辛，微温，归肝、脾经，《雷公炮炙论》称其“能破血，通久积”[15]，善活血祛瘀、散痈消肿，与射干配合，增强祛瘀之效。此外，痰饮、瘀血相互搏结，以致结聚有形，在皮肤表现为结节、囊肿等，严重者可形成硬结。方中漏芦苦、寒，入胃经，能清热解毒、消痈肿；白芨苦、甘、涩，微寒，入肝、肺、胃经，可消肿、敛疮；花粉甘、苦，性寒，归肺、胃经，可清热生津、消肿排脓，另能滋养肌肤，从而悦泽人面[16]。三药与同样有散结功效的连翘、夏枯草、射干配合，起到消肿散结之效。本型患者病程经久，常见燥热伤阴、伤精的特点，如口燥咽干、烦热少眠、便干尿赤等，当治以滋阴固精。方中沙参甘，微寒，入肺、胃经，能养胃阴而复津液，与花粉配合，进一步滋养阴津、恢复阴液。胡桃仁甘，温，入肺、肾经，可补肾固精。纵观全方，连翘、夏枯草共为君药以化痰散结，臣以射干、泽兰、漏芦、白芨增强消肿散结之效，其中射干、泽兰另能活血化瘀，佐以花粉、沙参、核桃仁滋阴固精。诸药有机组合，相伍为用，共奏化痰、祛瘀、消肿、散结功效，标本兼施，实虚兼治，是治疗痰瘀互结证结节囊肿型痤疮的验方。近年药理研究证明，连翘、夏枯草、射干中的化学成分都具有抗菌、抗炎、调节免疫等作用[17-19]，另外泽兰可改善微循环[20]，花粉可调节免疫[21]，白芨可促进伤口愈合[22]，从而起到抑制痤疮的效果。

2.2 内消连翘丸方的临证加减应用

临床上，痰瘀互结型患者可出现“痰”证或“瘀”证偏盛的倾向；基于痰瘀互结的基本证型，可兼夹血热、气滞等证候；局部皮损表现各不相同，还常有消化系统及女性经带等方面的症状。孙丽蕴教授在诊治痰瘀互结型痤疮中，侧重于皮损辨证，又兼顾整体辨证，以化痰散瘀为基本治法，在内消连翘丸组方的基础上，对其灵活化裁加减。

2.2.1 痰证偏盛 对结节、囊肿为主，皮色变化不著，而浸润肥厚、痰湿之象明显者，可加茯苓、车前子等利湿化痰，紫苏子、枇杷叶等降气消痰。根据不同兼证，用药选择亦有不同。茯苓利水渗湿化痰外，还可健脾，符合部分痤疮患者兼有脾虚湿蕴、腹满纳呆等症状的特点。紫苏子降气消痰之外，又能润肠通便，泻肠腑积热，对肺胃热盛而致肠燥便秘的痤疮患者有效。

2.2.2 瘀证偏盛 对疹色深暗、瘀斑较重、面色黯沉，而脉象滞涩、瘀血特点突出者，加凌霄花、月季花、赤芍、莪术等药，增强祛瘀活血效果。《长沙药解》谓凌霄花“酸寒通利，破瘀消癥……平酒齄，灭风刺”[23]，功能活血破瘀，是治疗肺风粉刺的传统用药。月季花活血之外，又能调经通经，尤适用于月经不调的女性患者。且以花养颜，符合赵炳南教授“取类比象”的遣方用药思想[24]；花性轻清，药力易达面部肌肤，对颜面部皮损有较好的作用。赤芍善于凉血活血消斑，为治疗痤疮见瘀斑、色沉者之善品。莪术功擅活血破血、消积止痛，适合治疗肿痛的皮疹。

2.2.3 兼夹血热 若见皮损色较红、自觉热痛、脉洪数者，多属血热之象。其治疗可适当配伍贝母、生栀子、龙胆草、天竺黄等清热之品。因本病患者常见肺热偏盛，下移胃肠而发病，或情绪焦虑，以致心火向旺、肝火上炎，外灼肌肤，导致病情加重；故清肺、心、肝之火对治疗痤疮有重要意义。其中贝母在清热之外，可清肺化痰，适用于同见肺热偏盛与痰饮壅盛的特点，如鼻侧皮损多发，伴鼻燥咳嗽、痰黄黏稠等痤疮患者。生栀子在清热之外，可清心除烦，治疗痤疮因心火亢进引起者有验效，这类患者多见额部皮损，兼口舌糜烂、烦热失眠等表现。龙胆草善清肝泻热，为治肝胆实火，见易怒、胁痛、口苦等症的要药。

2.2.4 兼夹气滞 若见囊肿结节不甚坚硬，伴胸胁满闷、脘腹胀痛、嗳气呃逆等，气机郁滞之象明显者，可加郁金、枳壳、厚朴等行气解郁。郁金善疏肝理气，适用于临床有胁痛嗳气、情绪不畅等肝气郁结表现的痤疮患者。枳壳入脾、胃经，善理气宽中，倾向治疗气滞胸胁以致的胸闷胁痛。厚朴入胃、大肠经，善下气除满，对气滞食积以致的腹胀便秘等有效。对诸气滞当视乎兼症，由脏腑部位选择应用。

2.2.5 皮损其余表现 痤疮患者常见头面部皮肤油脂分泌过多，可予苦参、生侧柏叶、萆薢、赤石脂等。苦参燥湿清热，生侧柏叶凉血祛湿热，萆薢可利湿分清，赤石脂可收涩敛疮，均对油脂渗出有较好的抑制作用。对脓已成而不溃的脓肿、囊肿，可用皂刺、桔梗、白芷等透脓外出。三药均有较好的除湿排脓功效，可促进脓栓外出。皮损破溃后，可用白蔹等敛疮生肌，加快皮肤修复。对结节、肿物等质硬，甚则日久不消者，可加生牡蛎、山慈菇等消除肤表硬结。生牡蛎既可软坚散结，又可重镇安神，治疗痤疮患者心烦夜寐不安者。山慈菇能化痰散结，善消湿痰流聚皮肤引起的结节肿物。热象偏重者，为避免过用寒凉之品，使邪凝滞，更难消散，亦宜适量配合软坚散结药物。

2.2.6 其他伴随症状 部分患者或伴有纳差、嗳腐、腹胀及大便秘结等，是因为脾失健运、胃失和降，导致脾中湿阻、胃中食积。临床可配合薏苡仁、山药等健脾益胃，白术、陈皮等燥湿健脾，焦三仙、半夏曲等消食开胃。脾主皮毛，正常情况下当濡养肌肤[25-26]，若功能失职，则易内生痰湿，为生痰之源；脾受湿邪所困，更致运化不利加重。脾与胃相表里，脾运化水谷失调，胃腐熟食物不及，则见食积。痰湿凝结，阻于肌肤，食滞胃脘，化热上蒸，导致痤疮皮损。故治当重视调理脾胃。部分女性患者月经前痤疮加重，或有经期失调、痛经，或并发黄褐斑，与冲任失调相关[27]。因女子月经周期与冲任气血改变相应，冲任皆行于面部，故若冲任不和，血行不畅，在上则郁结于肌肤，表现为痤疮，在下则瘀滞于胞宫，影响月经[28-29]。当选益母草、当归、丹参等活血调经。

总之，在临证时，需要根据皮损性质、部位及兼证，灵活配伍适宜的药物，相须相使，综合为用。

3 病案举隅

患者，男，24 岁，2020 年6 月29 日初诊。主诉：面部反复多发丘疹3 年，加重伴疼痛1 月。现病史：患者平素喜食辛辣肥甘，半年前面部起红色丘疹，有白色脓头，曾至他院治疗，口服中药联合外敷药治疗，皮疹反复发作。近1 月来，患者症状加重，部分丘疹逐渐形成绿豆大小结节，伴疼痛，遂至北京中医医院皮肤科就诊。现症见：面部泛发丘疹，刺痛，偶有痒感，间断咳嗽，咯少量白黏痰。纳欠佳，眠可，小便黄，大便尚调。舌红，有齿痕，苔黄厚腻，脉滑。查体：面部泛发红色至暗红色毛囊性丘疹、囊肿、结节，部分化脓，皮脂渗出较多。西医诊断：结节囊肿型痤疮；中医诊断：粉刺，痰瘀互结证。治以清热化痰、健脾利湿、活血散结，方用内消连翘丸加减。组方：连翘15 g、夏枯草15 g、射干10 g、天花粉15 g、漏芦10 g、枇杷叶10 g、浙贝母10 g、生牡蛎15 g、白芨6 g、桔梗10 g。上药14 剂，每日1 剂，水煎服。2020 年7 月19 日二诊：患者初诊后未规律服药，复食辛辣油腻之物，二诊见面部原有丘疹消退，口周零星新出，疼痛、瘙痒感明显减轻，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。前方去枇杷叶、桔梗，加莪术10 g、虎杖10 g，继服14 剂。向患者健康宣教，嘱其清淡饮食，规律作息。2020 年8 月11 日三诊：患者面部皮疹明显减轻，未见新发，遗留色素沉着斑。在上方基础上，去漏芦、浙贝母，加赤芍10 g、玄参6 g，继服14 剂。

按语：该患者以面部反复多发丘疹为主要症状就诊，诊断为痤疮。患者平素饮食不节，脾失健运，导致湿热内生。病程长，迁延不愈，经络不通，痰生血瘀，两者相兼为病，凝结于肌肤中，形成多发结节。辨证为痰瘀互结证，故选方为内消连翘丸加减。药用连翘、夏枯草、射干、漏芦清热散结，枇杷叶清肺经热邪，天花粉养阴透脓，白芨消肿敛疮，生牡蛎软坚散结、安神助眠，浙贝母、桔梗祛痰排脓、润肺止咳。二诊时症状改善，湿热较前减轻，而遗留部分顽固皮损，是为邪滞之象，故去百部、苦参，加莪术行气破血、消积止痛，虎杖散瘀止痛，增强逐瘀祛邪之力。三诊时症状基本消失，疹消斑留，故去部分清热消肿之品，加赤芍凉血活血消斑，配合玄参滋阴培元，以竟其效。

4 小结

痤疮为临床常见的皮肤病，常因反复发作，或迁延不愈，又损及容貌，对患者日常生活及心理状态造成一定影响。痰瘀互结证是痤疮的常见证型，表现为结节、囊肿等，常顽固难愈。孙丽蕴教授勤求古训，并结合丰富临床实践，对内消连翘丸方加减变化，应用于痰瘀互结证痤疮的治疗，不仅针对本证型局部皮损血郁、痰郁的特点，更兼顾其发病之脏腑经络辩证特点，标本兼治，内外同调，疗效显著。内消连翘丸方值得进一步研究推广。