刘启泉教授基于通可去滞论治结肠黑变病经验

张婷婷 王 蕊 孙建慧 陈天鸽 王彩云 陶 瑞 刘启泉 张 纨

1.河北中医学院研究生院，河北石家庄 050000；2.河北中医学院第一附属医院 河北省中医院脾胃病科，河北石家庄 050000

结肠黑变病（melanosis coli，MC）是以结肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性良性可逆性肠病[1-2]，我国检出率为0.06%～5.90%[3-4]，随着饮食结构、生活方式、药物等因素影响，呈不断增长趋势[5]，多以中老年患者为主[6-7]。其临床表现以便秘为主，属中医学“便秘”“腹痛”等范畴[8]，治疗多以对症为主。目前，MC 病因尚未明确，推测与慢性便秘、蒽醌类泻药等相关[9-10]，其诊断依据通常为电子结肠镜检查和病理活检[11]。研究发现MC 患者结肠息肉、结直肠癌检出率均显著高于同期受检的非结肠黑变病者[12-13]，故早发现、早治疗具有十分重要的意义。

刘启泉，主任医师，教授，博士研究生导师，全国名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40 余载，长期致力于脾胃病的临床研究，临证运用“通可去滞”对结肠黑变病进行辨证论治，每收良效，在临床中具有一定优势。

1 通可去滞与MC 概述

1.1 通可去滞中医内涵

通者，达也，走而不留。通从药物性味来看，《内经》中“薄可通之”与味厚则直入肠胃相比，性味轻薄之品更善通利走行；从人体生理而言，气血津液各循其道、禀其职，脏腑经络畅通，乃百病不生，《金匮要略》：“若五脏元真通畅，人即安和”；从治疗上来说，其非独指攻下、泄下之法，凡使气调血和、阴平阳秘者，皆可谓之通，即《医学真传》所言：“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也，下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泻为通则妄矣。”[14]

滞者，凝也，性留而不行、郁结凝聚。《黄帝内经》最早提出情志不畅可导致气机壅滞，《灵枢·本神》：“愁忧者，气闭塞而不行。”虞抟认为非独情志，六淫、饮食等皆可致积：“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候。或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为流饮湿郁之积。”不通则滞，对此徐之才提出：“通可去滞，木通、防己之属……”对后世治疗水肿、小便不利、大便不通等疾病提供了临床思路。

1.2 通可去滞与MC 关系

MC 起病缓慢，临床从便秘、腹胀、腹痛等论治，刘教授将总病机归结为“不通则滞”，《杂病广要·大便不通》：“不知人之气血无刻不流通于经络之中……阻住传化之机，隔断糟粕之路，大肠因而不通矣。”《古今医鉴》：“不通则痛，气血壅滞也。”刘教授认为MC 不外饮食、劳倦、情志等中伤脏腑，气血津液失调，肠腑传导失利。MC 病位虽在大肠，但与五脏相关，尤以脾、胃、肝、肺、肾为主，病性多呈虚实夹杂之象。

脾为阴土，土虚不运，易为湿困；胃为阳土，其火易动，湿热兼杂，重浊黏滞，气机不运，大肠传导糟粕失职，致大便难，若太阴脾土湿邪偏胜，称之为湿秘，《景岳全书·杂证谟》：“湿岂能秘？但湿之不化，由气之不行耳……”[15]若阳明胃土火旺为主，可谓之热秘；热秘日久伤阴可转为虚秘；情志日久不调，影响肝木正常升发疏泄，气机不得布于肠腑，亦使肠腑推动不及，可形成气秘。《素灵微蕴·噎膈解》云：“粪溺疏泄，其职在肝……以肝性发扬而渣滓盈满，其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。”[16]肺朝百脉，上开窍于皮毛，布散清气于周身，下通降于肠腑，肃降浊气于体外。若肺为邪困或肺气虚弱，气机不调，不得肃降于肠腑，此为风秘或虚秘。《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”[17]MC 迁延不愈，失治误治，耗气伤阳，尤以脾肾为主。脾肾阳虚，肠腑传导无力，大便亦难，即《景岳全书·秘结》所云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能送传。”[18]此即为阳虚秘。因此，刘教授言MC 虽寒热虚实有所差异，但万变不离其宗，滞则通之，根据所在脏腑治法有所侧重。

2 辨治经验

MC 病程较长，迁延难愈或愈后复发，刘教授针对其病因病机主张通可去滞基础上分脏腑论治，总以通降肠腑为治疗大法，根据脏腑偏颇分别运用运脾清胃、和中通滞，平肝行气、疏木通滞，调肺降气、肃金通滞及温肾暖脾、补虚通滞以平调气血阴阳。

2.1 总以通润，降气通腑

刘教授结合《素问》中“魄门亦为五脏使”[19]，提出传化糟粕，非独肠也，五脏六腑皆可传之。可以从两方面理解，大肠传导及主津与脏腑的关系。

大肠糟粕的传导因于气，气属阳，主动，推动糟粕排泄。若气机传导不及，则津液流转不利，大便虽不甚干结，但排便困难、乏力，如《济生集》所言：“平居之人，五藏之气贵乎不偏，然后津液流通，肠胃益润，则传送如经矣。”而气源于中焦运化、行于肝肺升降、摄于肾脏蛰藏，即气与五脏相关。刘教授用药常兼顾五脏气机，根据证型加以侧重，常选黄芪、党参、陈皮等调和中气、运转枢轴，佛手、香橼、杏仁等升降肝肺、斡旋气机。

大肠主津，燥化糟粕。若大肠失于濡润，糟粕停滞时久，过度燥化，肠壁津亏，无力载气，则大便可干结如粪球状，艰涩难行。津液产生于饮食水谷，运化于中焦，输布于肺、脾、三焦等，故津液亦与五脏相关，又气能行津，津能载气，故大肠传化与主津可以理解为津气关系的一种表现形式。水竭无以行舟，肾主水，司二便，予北沙参、麦冬、玄参等滋水以软糟粕之坚，火麻仁、郁李仁等润泽肠腑。便软肠滑，只欠东风，六腑以通为用，以降为顺，予厚朴、枳实等一则行气导滞以通降肠腑气机，二则疏解滋阴碍胃之滞气。腹胀腹痛明显者，此为气机不通，刘教授少佐木香散结止痛，《珍珠囊》言木香：“散滞气，调诸气，和胃气，泄肺气。”因其性芳香燥烈，易伤阴液，用量6～9 g 为宜，与甘缓性敛之滋阴药相伍，一散一收，气行不滞、阴津不损。

2.2 滞在土者，和而通之

现代人多喜食肥甘厚味、辛辣刺激之物，加之缺乏运动，常使脾虚生湿、胃盛冒火，湿热合邪，蕴结肠腑，致大肠传导失司，表现为大便燥结难下，或头干后软、质黏、排不净感，便后乏力、神疲懒言，舌红，苔黄厚腻，舌中有裂纹，脉弦滑数等。

治疗上刘教授多遵《素问·刺法论》中“欲令脾实，气无滞饱……宜甘宜淡”原则，主张运脾清胃、和中通滞，用药常选藿香、佩兰、白扁豆花、茯苓、生薏苡仁、浙贝母等芳香化浊、淡渗利湿之品，其中浙贝母尚能散聚结、抑息肉；湿困脾乏，少气者，待浊腻之苔大消时可予黄芪、党参、生白术扶之，《医学求是》：“中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋……”其中生白术可用到30～45 g，李中梓言其：“除湿利水道，进食强脾胃。”生白术一则甘而气和，健脾通便，二则芪、术性温，能利水，使湿走膀胱，即“治湿不利小便，非其治也”；湿盛胸闷不饥、气阻大便黏滞不下者，可将藿香、佩兰易为砂仁、紫豆蔻、罗勒增强行气化浊之功。砂仁性辛、温，辛散温通，湿为阴邪，得温则通、寒则滞，温可振阳，运化水湿，即章虚谷《本旨》所云：“治风湿者，必通其阳气。”此外，砂仁虽温通，然其性降泄，顺六腑之性，以下浊邪，《本草正义》：“不知砂仁气辛，虽似温升，而开泄下降，是其本色。且能破滞解结，则虽湿热实积，亦不妨藉为引导，直入下焦而通淤滞……”

肠腑津液禀承自胃气，壮火食气，则肠腑无津以承，用药多选石膏、知母、蒲公英、芦根等甘寒生津之品，以避苦寒折阳之虞；火曰炎上，湿随热邪上蒙清窍，选用石菖蒲、郁金开窍醒神，现代医学认为石菖蒲水提液、挥发油具有镇静、调节胃肠运动的作用[20]；湿热久蕴，气阻络损，伴痔疮、便血者，可予地榆、槐花、大血藤清热止血、厚肠通络。

2.3 滞在木者，疏而通之

《医学入门·脏腑相通篇》云：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。”[21]肝与大肠相通，肝气疏泄失常亦影响大肠传化，《症因脉治·大便秘结论》曰：“诸气拂郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”[22]将肝气郁滞所致排便困难称之为气秘。此类MC 患者或因忧思过度、或因焦躁易怒，日久肝气失调，气机升降紊乱，继而使肠腑传导失司。刘教授言此类患者面诊时或郁郁寡欢、不欲言，甚则悲切欲哭，或语速快、喋喋不休，均可从肝论治。

刘教授结合明代李梃“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”的治疗思想[23]，用药重调肝气以扶大肠传导之功，主张平肝行气、疏木通滞，诸如逍遥散、柴胡疏肝散、左金丸之辈。刘教授常予柴胡、黄芩、枳实斡旋气机，柴胡升发肝阳、黄芩清降腑气、枳实破气通腑，三者寒热平调，升降相因，合大柴胡汤和解之意。又肝为刚脏，体阴而用阳，故刘教授临证常配伍质轻而不燥之花药，升达气机，可选用白残花、绿萼梅、玫瑰花、代代花等以畅调肝气；《黄帝内经》曰“人卧血归于肝”“肝藏血，血摄魂”，若MC 患者长期肝气不调，焦虑抑郁、善太息、失眠多梦等，亦可影响肝藏血生理功能的正常发挥，刘教授常予合欢花、合欢皮、酸枣仁等解郁安神；见急躁易怒、口干口苦者，予连翘、金银花、菊花等疏泻肝火，其中金银花在MC 中取其助肠通便、行津运液之功；胁肋痛者，药用垂盆草、鸡骨草、珍珠草等疏通肝络；火盛伤阴者，予牡丹皮、黑山栀、墨旱莲、女贞子等养阴柔肝。MC 迁延日久，正气已虚，可予生白芍、生甘草配气药平调气机，取自芍药甘草汤酸甘化阴、柔肝滋脾之义，使气调正不伤。

2.4 滞在金者，肃而通之

金气肃降，行津布液于肠腑，推动大肠传化，糟粕得泄，肺气亦能得宣，即《孙思邈注·华佗神方》云：“肺与大肠相表里，肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后失力。上无感，下不应也。若大肠过疾，则肺之鼓动力受阻，故气常不舒，或增咳嗽。”肺主表，外邪上受，首先犯肺，正气亟于顾护卫表，抗邪于外，里气不得兼顾，失于肃降，或长期慢性肺系疾患迁延不愈，肺气虚弱，无力传导，因而肠腑不通。

刘教授根据肺与大肠的生理病理联系，治疗上注重“通上窍以利下窍”，即调肺降气、肃金通滞，诸如宣白承气汤、黄芪汤等方药。治上焦者，非轻不举，刘教授以桔梗、紫苏宣通金气、引药入肺，陈皮、枳壳通降胸膈之气，杏仁、瓜蒌仁润燥滑肠。其中陈皮味苦、辛，入脾、胃、肺经，叶天士言其苦泄善降逆气：“肺主降，苦辛下泄，则肺金行下降之令，而下焦臭浊之气，无由上升，所以去臭而下气也。”杏仁得陈皮降气润肠之用事半功倍，《本草求真》：“但用杏仁以治便秘，须用陈皮以佐，则气始通。”若MC 患者伴气短、懒言、语声低微等，予太子参、山药、黄芪、灵芝等平补肺气，虚则补其母，茯苓、白术等补脾气以扶肺气；久咳不愈者，予百部、紫菀宣通肺气，止咳化痰。又肺主行水，宣散布降水液于全身，肺燥则肠枯，理肺可理水，患者干咳少痰、舌红少苔，脉细数者，此为肺阴已伤，予百合、沙参、麦冬、红景天等滋养肺络以生津润燥，肺金不燥，肠腑得润。

2.5 滞在水者，平而通之

肾开窍于二阴，为水火之宅，阴阳和则二便调[24]。MC 患者迁延不愈，加之久服苦寒泻药伤津败阳，脾肾阳虚，肠腑推动无力，常表现为排便无力，虚作努责，畏寒、腰膝酸软，舌淡或白滑边有齿痕，脉沉细弱等。

刘教授认为此时多正虚邪恋，既虚不受补、又实不耐攻，治当以平为期，主张温肾暖脾、补虚通滞，慎选辛热之干姜、附子、肉桂等以劫肾气，予肉苁蓉、鹿衔草、杜仲等温煦肾火、引火归元，炮姜温暖脾阳、少火生气，用量6～10 g 为宜，少佐防风引火入脾元，防风气薄性缓，薄者通之，善升脾阳，欲降先升，升降并用，与诸药合用通利内外阳气，《本草正》：“防风……虽膀胱脾胃经药，然随诸经之药，各经皆至。”不效，观其舌脉，若兼湿象者，可为阳虚水湿不运阻滞经络所致，予五苓散、平胃散辈加减，水湿去，阳气自不壅遏。阳虚蒸腾气化失司，水走膀胱而大肠津亏，表现为大便虽难然夜尿频，益仙灵脾、仙茅增温肾之力，盐益智仁、菟丝子缩小便以利大便。阳虚日久阴血亦亏，可予石斛、黄精、山萸肉滋养肾阴，阴中求阳。久病多虚多瘀，予当归、桃仁养血活血、润肠通腑，阴阳平调，肠腑得通。

3 验案举隅

患者，女，63 岁，2020 年4 月22 日初诊，主诉：间断便秘10 余年。患者诉10 余年前无明显诱因出现腹胀、便秘，未予重视，自行口服芦荟胶囊、番泻叶等帮助排便。后因反复发作，为求系统治疗，就诊于河北省中医院脾胃科门诊。查纤维结肠镜示全结肠可见黑色素沉着，降结肠可见一息肉样隆起，0.5 cm，嵌取送病理。肠镜诊断：结肠黑变病，结肠息肉；病理示：（降结肠）嵌除低级别管状腺瘤。现主症：排便费力，伴腹部憋胀，需开塞露辅助排便，3～5 日一行，粪质先干后软，气味臭秽，食欲差，纳少，寐欠安，小便可，舌暗苔黄腻，脉弦细滑。西医诊断：MC，结肠息肉；中医诊断：便秘（脾胃湿热证）。治法：清热利湿，润肠通便。处方：瓜蒌仁30 g、柏子仁15 g、火麻仁20 g、芦根30 g、蒲公英20 g、醋香附15 g、醋元胡15 g、麸炒枳壳20 g、厚朴12 g、砂仁12 g、陈皮10 g、黄芪15 g、茯苓15 g、浙贝母20 g。每日1 剂，水煎取汁400 ml，分早晚饭后2 h 各服200 ml。嘱患者避免使服用芦荟胶囊、番泻叶等蒽醌类泻药，清淡饮食，保持情志舒畅，规律运动，定时排便。2020 年5 月7 日二诊：自诉大便仍3～5 d 一行，粪质较前松软，偶需开塞露辅助排便，仍腹胀、食欲不振、寐欠安。上方加木香6 g、桃仁10 g、炒麦芽10 g、焦山楂10 g、合欢花20 g、酸枣仁30 g，口服枳术宽中胶囊，3 粒/次，3 次/d。嘱患者增加蔬果摄入量，饮用酸奶调节肠道菌群。2020 年6 月8 日三诊：自诉大便排出较前顺畅，2～3 d 一行，腹胀减轻，食欲改善。上方去木香、桃仁。嘱患者以掌心顺时针按摩下腹部，促进胃肠蠕动。2020 年8 月4 日四诊：自诉大便2～3 d 1 次，偶腹胀，纳增多，寐改善，舌红苔薄黄。去合欢花、芦根、蒲公英、砂仁、香附，加佩兰12 g、石斛15 g、半枝莲10 g，停服枳术宽中胶囊。患者病情平稳，可守方治疗，中药剂量由每日1 剂改为每两日1 剂，嘱患者晨起空腹做转腰运动，加快胃肠循环。2020 年12 月9 日五诊：自诉排便基本正常，2 日一行，质软，偶因饮食不节复发。停药后复查结肠镜示：结肠黏膜光滑，黏膜下血管网清晰，未见异常。嘱患者坚持调整生活习惯，维持疗效。

按语：本案患者为老年女性，饮食不节，内生湿热，壅滞气机，推动无力，故见便秘、腹胀等症状，治以清热祛湿，润肠通便。重用芦根、蒲公英清热生津，砂仁、枳壳、厚朴降气祛湿，助瓜蒌仁、柏子仁、火麻仁润肠通腑。欲降先升，以陈皮、黄芪升提脾气。患者舌暗，肠镜见息肉，辅以香附、元胡活血化瘀，茯苓、浙贝母软坚散结，以降肠息肉复发率。二诊时，患者仍腹胀、食欲不振、寐欠安，加木香、桃仁行气导滞，麦芽、山楂健胃消食，合欢花、酸枣仁养血安神，共和胃气。三诊时患者腹胀减轻，去木香、桃仁。四诊时，患者苔黄腻转为薄黄，去芦根、蒲公英、砂仁、香附，加佩兰芳香醒脾，石斛滋养胃津，半枝莲抗肿瘤[25]。后患者无不适，守方治疗，6 个月～1 年可复查纤维结肠镜。刘教授认为MC 的治疗不可单一依赖药物，需患者配合调整饮食生活习惯，方可取得良效。

4 小结

结肠黑变病是临床上可逆性良性病变，全国名老中医刘启泉教授认为结肠黑变病顽固难治，治疗不可一味速求通便之功，而当徐徐图之，缓消黏膜色素沉着。同时，重视MC 的早期治疗，预防并发症，阻断癌病的可能性，以提高疗效。