何立群教授糖尿病肾病临证组方分析

袁忠钊 郑淇丹 何立群 陈 刚

上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 201203

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，是全球导致终末期肾病的主要病因[1]，同时也是我国中老年人发生终末期肾病的首要原因[2]。目前，DN 已严重影响我国居民生命健康水平和社会经济发展，寻求更高效、更全面的治疗方法迫在眉睫。而中医药在长期的临床及基础实验中显示其在控制DN 的发生、发展进程中疗效显著[3]，受到众多医家的推崇。何立群教授是上海市名老中医、海派名医童少伯学术思想的主要传承人，其从事肾内科临床工作30 余年，学术上钻研中医各家医典医理，同时结合自身临床实践，积累了丰富的中医药论治DN 经验，治疗过程中往往能有效延缓病情进展，提高患者生存质量，减轻患者及社会的经济负担。现择其经验，详以述之，望众医者采撷。

1 DN 现代医学研究

DN 作为代谢性疾病所引起的继发性肾病之一，起病隐匿，病情进展快。目前众多研究证明其成因可能与免疫系统激活以及炎症反应等相关[4]。治疗上，现代医学主要通过联合血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物和降糖药物来减少蛋白尿和降低血糖，调节脂质代谢，控制血压，改善生活方式等，以减轻肾脏损害，延缓DN 的进程[5]。但其用药仍无法兼顾整体，疗效有限，故中医药在防治DN 方面越来越受到多方医家的重视。

2 中医对DN 的早期认知

DN 在中医内科学中并没有明确的命名，但据其临床表现如消瘦乏力、水肿、泡沫尿等，可归入“消渴”“水肿”“尿浊”“肾消”中[6]。明朝戴厚礼《证治要诀》中阐述了消渴日久不愈所出现的症状：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”[7]《古今录验方》中也载到：“消渴，病有三……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。”恰合现代医学中DN 日久会出现蛋白尿、水肿等并发症的观点。

3 何教授诊疗DN 思路

何教授认为，DN 仍隶属于中医学“消渴”范畴，消渴病日久不愈，久病及肾，致肾失其封藏、固摄之职，发为“肾消”。肾消的病机为本虚标实，其中脾肾气阴亏虚为本，痰浊、瘀血为标[8-9]。根据多年临床诊治经验，何教授认为消渴日久，肾之气阴两虚致肾络亏虚，内生风、痰、瘀阻络，提出肾消病程中瘀血这一病理产物贯穿疾病始终，故治疗时应病证结合，当主要从益气养阴、补肾温阳、祛风活血三个方面治疗，临证加减，以常达变。

3.1 气阴亏虚乃病始，益气养阴求其本

DN 早期患者一般可伴多饮多食等典型症状，此外，多兼见神疲乏力、少气懒言、口干咽燥、腰膝酸软等[10]。故何教授认为早期DN 的主要病机为气阴两虚，其中尤以肾气亏虚为主。《类证治裁·三消》云：“肾消乃上中消之传变，肺胃之热入肾，消烁肾脂，饮一溲二。”[11]糖尿病日久，肺、胃、肾三脏灼热伤阴[12]，阴伤，气亦暗耗，故为气阴两伤之证。再按其转归偏向不同，可发展为脾肾气虚、肝肾阴虚等分型，甚则阴损及阳，而致阴阳两虚[13]。故此时治疗以补法为主，此乃《素问》所言“虚则补之”之临证运用，当应用益气养阴药，如生黄芪、太子参、生地黄等。黄芪者，味甘微温，气薄而味浓，可升可降，为阳中之阳，《本草求真》言其“为补气诸药之最”，乃补气之圣药，且兼具利尿消肿之功[14]。现代药理研究已证明其具有抗炎、免疫调节、抗氧化、代谢调节、抗纤维化等作用[15-16]。然若临床过用黄芪易致补气太过而化热伤阴，往往表现为大便干结、口渴加剧等症状，故何教授临证常用党参与黄芪相配，党参性甘平，论功效可补中益气，和脾胃，除烦渴，振中而无刚燥之弊，与黄芪配伍，可缓黄芪之补气滋腻之过[17]。二药相和，共奏补气之效，即为“非大剂黄芪、党参不能起脏腑衰惫之气”之意。生地黄甘寒质润，气味俱厚，性沉而降，滋补肾中真阴，其与黄芪配伍，升降相合，阴阳同用，益气补阴，滋而不腻，在气阴两伤之证的治疗中发挥显著功效。

3.2 脾肾阳亏日渐进，温阳共举脾肾阳

何教授在观察DN 中后期的患者临床症状时，发现DN 阴血日耗，日久损及阳气，致气血阴阳倶虚，出现面色㿠白、腰部及全身肌肤冷感等一系列阴阳失调之症，故提出在DN 早中期诊治中应用补肾温阳的药物是一种行之有效的“治未病”方法，常用鹿角片、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、淫羊藿等进行治疗。《本经》中记载肉苁蓉主治之证皆以藏阴言之，可补中强阴，性温润，无燥烈之害，以养五脏；《本草经疏》中鹿角，属阳，补阳故又能益气也。二药联用，可从阴引阳，阳中求阴，以达温补肾阳之功，此乃张会卿命门学说中“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的理论应用体现[18]。此外，阳虚易致水湿等潴留体内，发为尿浊水肿等症。《诸病源候论·水病诸候》言：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令周身肿满。”可见水湿为阴邪，恰逢阳虚命火式微之时，极易留聚于体内，发为水肿，通过温补脾肾之阳可以促其代谢，从而出离体外。《证治要诀》在论述DN 的过程中，曾将DN 并有大量蛋白尿归述于“尿浊如脂”，因糖尿病患者平素嗜食甘美，久而脾胃阳气受损，健运失畅，精微无法留于身内，日久外泄，故可见“尿浊如脂”；更有甚者，可见“完谷不化”。脾阳通于肾阳，肾阳为五脏阳气之本，欲补脾阳，必温肾阳。这也从另一方面再次强调了补肾温阳的重要性。何教授临床尚常应用菟丝子、淫羊藿等补肾阳药物，扶助命门之火，加以培补脾阳之药，可达良效，以达“益火之源，以消阴翳”之意[19]。如淫羊藿主阴痿绝伤，可利小便，益肾阳；加之菟丝子入肝、脾、肾三经，可补肾益精，补不足，益气力。二药相互为用，可补肾助阳，兼顾脾阳，虽补阳却性柔和，不易滋腻碍胃，可改善患者腰酸乏力以及水肿的症状。

3.3 久病风，淤阻肾气，祛风活血畅肾络

“风为百病之长”“久病入络”，何教授认为DN 出现水肿和大量蛋白尿的成因中“风”与“瘀血”是两个绝对不可忽略的重要因素。DN 日久则气血亏虚益甚，气虚无以推动血行，易致瘀阻脉络。唐容川认为“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”[20]；《医贯·消渴论》中又言“久病不愈，非痰即瘀，水能病血，血能病水”。何教授认为肾消的基本病机是气阴两虚，而瘀血始终贯穿其中，风邪是病情加重的主要因素。临床上可应用丹参、泽兰、鬼箭羽等活血利水。古籍医典中曾记述：鬼箭羽擅治病在血分的恶疰、恶气之毒[13]。正虚而恶气内侵，阻于脉络，水道不通，发为水肿。鬼箭羽直中血分，配以温阳祛风之药则药效倍增。研究表明，丹参类活血化瘀药物可改善脂质代谢，抗炎、抗氧化应激，改善肾间质微血管循环，保护肾小管的正常结构等作用[21]。论证了何教授应用鬼箭羽配伍丹参等活血化瘀药活血祛肿的可行之处。当提及“风”致水肿，何教授常言肺为水之上源，一旦风邪内侵，肺气宣肃失职，水湿泛滥肌肤亦可造成水肿[22]。故治疗水肿除用活血之方，亦佐用祛风之法。另何教授亦强调，蛋白尿产生的因素同样与风邪相关。首先，DN 病程发展极快且伴有多重并发症，正契合了“风善行而数变”的特点。《伤寒杂病论·第十一篇》论及：“风为百病之长，中于面，则下阳明，甚则入脾；中于项，则下太阳，甚则入肾；中于侧，则下少阳，甚则入肝；病变不一，慎毋失焉。”[23]风可侵及肾经，致肾闭藏失职，精微下泄，发为膏淋。在治疗时，何教授常选用青风藤、海风藤、荆芥、防己、防风、茯苓皮等，其中如青风藤[24]这一藤类之属，通经入络，状如网，皆可舒筋活血，祛风湿通经络，临证配伍以此组方，疗效显著。秉承李中梓《医宗必读·卷十·痹》中提出的治疗理念：“治风先治血，血行风自灭。”活血以引风邪自除，膏淋消减，因此在治疗有蛋白尿的患者时，何教授常应用由蝉衣、蚕茧壳、僵蚕、蚕砂四味药物所组成的“四蚕汤”加减辨证治疗，此四味药皆性咸，而肾在味为咸，故其入肾经既能祛外风，又能搜内风；既有引药入肾之意，又能起到利水化瘀之效，以使风邪得消，祛风而又利水，化瘀且畅肾络，进而达到降低蛋白尿的目的。

4 病案举例

患者，女，68 岁，2020 年4 月10 日初诊。主诉：血糖升高8 年余，泡沫尿7 月余。现病史：患者8 年前因口渴多饮于上海市第七人民医院确诊2型糖尿病，予口服二甲双胍缓释片、阿卡波糖片控制血糖，但患者平素未规律服药及随访血糖。既往高血压病史10 余年，平素服用硝苯地平控释片控制血压，现血压控制在125～145/70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。7 个月前患者因尿中有泡沫，查尿常规：蛋白++；24 h 尿蛋白定量：2.62 g/24 h。空腹血糖：7.8 mmol/L；餐后2 h血糖：11.3 mmol/L；糖化血红蛋白：7.2%。肾功能：肌酐81 μmol/L，尿素氮4.1 mmol/L。诊断：2型糖尿病肾病，高血压病。予盐酸西格列汀和二甲双胍缓释片控制血糖，氯沙坦钾100 mg 口服，1 次/d 降蛋白和控制血压，治疗后泡沫尿未见明显好转。3 d 前查尿常规：蛋白++；24 h 尿蛋白定量：2.10 g/24 h；尿蛋白和尿肌酐比值：139 mg/g；空腹血糖：7.1 mmol/L；餐后2 h 血糖：8.9 mmol/L；糖化血红蛋白：7.0%。肾功能：肌酐79 μmol/L，尿素氮4.3 mmol/L。现症见：腰酸乏力伴冷感，双下肢轻度水肿，口干口渴不显，泡沫尿，大便调，舌质紫黯，苔薄白，脉沉涩。西医诊断：2型糖尿病肾病，高血压病；中医诊断：消渴（下消），证属脾肾阳虚，兼有血瘀。治拟温补脾肾，活血利水。处方：党参30 g、生黄芪30 g、炒白术15 g、白茯苓15 g、车前子15 g、淮山药15 g、红花9 g、泽兰叶12 g、丹参30 g、葛根9 g、生地黄15 g、黄连6 g、鬼箭羽15 g、蝉蜕6 g、薏苡根30 g、盐杜仲15 g、续断15 g、怀牛膝15 g、仙灵脾12 g、鹿角片12 g、苏叶12 g、浮萍12 g、豆蔻9 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

二诊：服药7 剂后，患者腰酸好转、下肢水肿较前减轻，泡沫尿仍有，舌质黯，苔薄白，脉沉细。原方去杜仲、续断、苏叶、浮萍，加蚕茧壳9 g、炒僵蚕12 g、防己12 g。14 剂，煎服法同前。

三诊：患者服药28 剂（期间自行抄方14 剂）后，腰酸冷感偶见于清晨，泡沫尿较前明显减轻，双下肢无水肿，夜尿2～3 次，大便调，纳可，夜寐欠安，舌质黯，苔薄白，脉细。查尿常规：蛋白+；24 h 尿蛋白定量：1.3 g/24 h；尿蛋白和尿肌酐比值：87.3 mg/g。原方去防己，加远志12 g、酸枣仁15 g。14 剂，煎服法同前。

后患者长期门诊随诊，予原方随症加减，定期复查尿常规、24 h 尿蛋白定量、肾功能、血糖、血脂等，继续观察至今，病情稳定。现中药联合氯沙坦钾控制尿蛋白，24 h 尿蛋白定量控制于0.3～1.1 g/24 h。

按语：患者年过七旬，病消数年，气阴亏虚日久，脾肾渐虚。脾主运化，主升清，可将饮食水谷转化为精微，并利用升清散精之能将精微物质上输心肺，濡养脏腑，并提供物质能量。脾虚则升清无力，精微物质随尿液下泻，可见蛋白尿。肾虚封藏失司，固摄无权，膀胱气化失常，也可见蛋白尿；脾阳虚则运化水液无权，水湿内停，肾阳虚则不能蒸腾气化，水湿内蕴而发为水肿。脾肾气阳俱虚，无以推动及温煦血液，血运滞而瘀血生，病情迁延不愈。方中予党参、生黄芪补益脾气及脾阳充养后天之本，使脾运得化，鹿角片、仙灵脾补益肾阳而补先天之本，恢复肾的蒸腾气化之功，四药合而为君，以实充养脾肾，补益先后天之本；白术、茯苓、山药益气健脾，续断、杜仲补益肝肾，强筋骨，合而为臣，助君药加强补益脾肾之功；车前子、白茯苓、薏苡根淡渗利水，丹参、红花、泽兰、鬼箭羽活血利水，苏叶、浮萍解表祛风消肿，蝉蜕、祛风活血通络，葛根、生地黄滋阴，黄连清热，以防温热太过而助邪，诸药合而为佐，滋养脾肾而不留邪，以达标本兼顾之效；怀牛膝既补益肝肾，又引药下行，为使药。诸药合用，共奏健脾补肾、祛风利水活血之功。二诊患者腰酸好转，去续断、杜仲；水肿减轻，故去苏叶、浮萍，避免解表太过伤及正气；因患者泡沫尿未见明显减轻，故予蚕茧壳、炒僵蚕、防己加强祛风活血之功。三诊患者病情稳定，疗效显现，故守原方，仅加远志、酸枣仁改善失眠。后患者随诊病情稳定，守原方对症加减，病情控制可。纵观全方，邪正兼顾，标本兼治，寒温并用，疗效显著。

5 小结

何教授在治疗DN 的过程中常将益气养阴、补肾温阳和祛风活血三种治疗思想贯穿疾病始终，或突出主次，或诸法并举。《类证治裁·三消》云：“三消病者，消渴、消中、消肾是也。上消主肺，中消主胃，下消主肾，……燥金又受热化而燥涩也。”[25]何教授认为DN早期以气阴两虚证为主要表现，故治疗以益肺胃之气、护肺胃之阴为主，多应用党参、黄芪、太子参等药扶正养阴。《素问·水热穴论》云：“肾者至阴也，至阴者盛水也，……故其本在肾，皆积水也。”可见肾脏功能失调是引起水肿的重要机制，而DN 患者饮食素喜肥膏厚腻，日久损及脾胃，脾阳虚加之命火式微，阳气阻遏，气化功能失司，导致水湿等阴邪留聚于体内而成，使用肉苁蓉、淫羊藿、益智仁、鹿角片、葫芦巴等温补脾肾之品，可以促进水液代谢以达祛湿消肿之功。另外，何教授认为“风”及“瘀血”是DN 患者出现水肿及蛋白尿的主要原因，辨证上常加减使用鬼箭羽、桃仁、红花、丹参活血祛瘀，再配以蚕茧壳、蝉衣、炒僵蚕等祛风利水，对大量蛋白尿的DN 患者临床治疗效果显著。故临床上何教授自创以糖肾宁方为基础方治疗DN[26]，该方组成：太子参30 g、生黄芪30 g、生地黄15 g、泽兰12 g、黄连6 g、鹿角片12 g。方中太子参、黄芪益气养阴，生地黄甘寒滋阴，与黄连相合，清降心火而滋肾水，泽兰活血利水，鹿角片温补脾肾之阳，其既有阳中求阴，又有防止病程传变至阴阳两虚之意。全方温清并用，滋而不腻，共奏养阴滋阴、清热活血之效。何教授临床诊治随证应用而又不拘泥于一点，望观全局，治病求本，常获良效，值得同道学习。