外科心房颤动射频消融迷宫Ⅳ手术相关的冠状动脉解剖学研究

高进，宋辰，陈枫杰，杨晓涵，王志伟，熊辉，刘盛，樊红光

心房颤动（房颤）是常见的心律失常。65 岁以上人群房颤发生率为 3%～5%，80 岁以上为9%[1]。脑卒中是房颤最大的危害，房颤患者脑卒中的发生率可增加5 倍[2]。此外房颤还影响心功能，并引起胸闷、心悸等不适症状[3]。Cox 等[4]于上世纪80 年代首创外科房颤射频消融迷宫术，该术式通过去除房颤发生的触发机制和打断复杂折返的形成治疗房颤[5]。经过不断改进，目前标准迷宫Ⅳ手术已成为外科治疗房颤的标准术式。

外科房颤射频消融术取得了良好的近远期结果[6-7]。但由于该术式操作较为复杂，部分消融线接近冠状动脉（冠脉）甚至与冠脉交叉，损伤冠脉可能引起灾难性后果。因此，尽管标准迷宫Ⅳ手术已被所有国际指南列为I类推荐手术[8-9]，但在实际临床工作中只有极少的外科医师实施了该术式[10]。究其原因，一方面，许多外科医师对术式的原理并不明了；另一方面，也因对相关冠脉解剖走行不熟悉而心存忌惮。

现有的解剖学教材没有提供冠脉走行与房室环的精确位置关系，包括窦房结动脉和房室结动脉的走行。为了清楚地认识与标准迷宫Ⅳ手术相关的冠脉解剖，我们解剖了16 例接受心脏移植术的受体心脏标本，着重研究与该术式相关的冠脉走行与房室环的毗邻关系，以及房室结动脉和窦房结动脉的走行。

1 资料与方法

2020 年9 月至2021 年12 月，共有16 例患者在中国医学科学院阜外医院深圳医院接受心脏移植，其中2 例为心脏瓣膜病，5 例为冠心病，8 例为扩张型心肌病，1 例为限制性心肌病。常规建立体外循环后观察窦房结动脉于心表的走行。完整切除受体心脏后对其进行解剖。本研究通过中国医学科学院阜外医院深圳医院伦理委员会批准，批件号为SP2022044（01）。

将受体心脏置于解剖台上，两人解剖，一人拍照（HUAWEI BLA-TL00 光圈值f/1.6，曝光时间1/50 s，ISO 值60，最大光圈 1.35，焦距4 mm）。首先解剖三尖瓣瓣环，先将右冠状动脉（右冠）沿三尖瓣瓣环走行的部分平分为三个部分，在这三个部分上分别选择三个点进行解剖：右心耳、右心耳与前后叶交界的中点、前后叶交界处；在右心耳与三尖瓣瓣环之间解剖游离窦房结动脉；在冠脉静脉窦与三尖瓣隔瓣环间解剖并观察有无房室结动脉走行。然后解剖二尖瓣瓣环，在后叶瓣环上选择三个点：P1 区的中点、P2 区的中点、P3 区的中点（图1）。记录不同观察点的冠脉走行与瓣环的位置关系（图2）。

图1 三尖瓣及二尖瓣分区示意图

图2 冠状动脉走行与瓣环关系示意图

2 结果

通过对受体心脏进行解剖，观察与标准迷宫Ⅳ手术相关的冠脉走行、与房室环的毗邻关系以及房室结动脉和窦房结动脉的走行（表1），主要发现如下：（1）房室结动脉源自右冠主干，走行于三尖瓣隔侧瓣环与冠状静脉窦之间，走向房室结（图3A）。（2）窦房结动脉如自右冠发出，经常会走行于右心耳与三尖瓣瓣环之间（图3B）。如果窦房结动脉源自左冠状动脉，则经常会走行于主动脉根部后方的左心房顶处（图3C）。（3）右冠沿三尖瓣瓣环走行时，沿三尖瓣前叶瓣环处时多数走行三尖瓣瓣环的心房侧，至后叶瓣环处时平三尖瓣瓣环水平（图4A～4C）。（4）左回旋支沿二尖瓣瓣环水平走行时，在L1 区时多走行于二尖瓣瓣环的心房侧，二尖瓣的L2 区瓣环为无血管区，L3 区瓣环有右冠来源的分支血管，但与瓣环的走行关系变异较大（图5A～5C）。

图3 房室结动脉及窦房结动脉走行

图4 右冠状动脉沿三尖瓣区走行解剖

图5 左回旋支沿二尖瓣区走行解剖

表1 冠状动脉解剖基本资料

3 讨论

房颤是最常见的心律失常，也是发生脑卒中的重要原因之一，其发病率随着年龄的增长而增加。在我国，35 岁以上房颤患者超过487 万例，总患病率为0.71%，75 岁以上老年人患病率近3%[11]。自1987 年由James L.Cox 提出迷宫手术以来，随着外科技术的革新、消融技术和手术器械的改进，房颤的外科治疗在过去的20 年里发生了革命性的变化。2002 年推出了最新的标准迷宫Ⅳ手术，这一手术成为房颤外科治疗的金标准[12]。标准迷宫Ⅳ手术通过双极射频和冷冻消融相结合来替换大部分切口，从而取代了以前的切割缝合法（迷宫Ⅲ）。Weimar 等[13]对比了迷宫Ⅲ和标准迷宫Ⅳ手术治疗超过20 年的经验报告，发现房颤再发生率方面两者无差异，而标准迷宫Ⅳ的并发症发生率更低。

经典的迷宫消融线在多个位置非常接近冠脉，一旦操作损伤冠脉可引起严重后果，包括术中复跳困难、围术期心肌梗死、术后低心排血量综合征、术后房室阻滞等，严重时可导致患者临床死亡。因此要想保证射频消融线完整透壁，且能达到完全性的电学隔离，无留存电学间隙导致手术失败，同时又要保证冠脉不受损伤，外科医师必须对冠脉主干走行与经典消融线路的毗邻关系（主要是三尖瓣及二尖瓣瓣环）具有深刻了解。

冠脉通常走行于心表的脂肪层中，成人的冠脉自心表较少能见其主干走行方向。外科医师关于冠脉的解剖知识，多来自于解剖学教材。而心脏为三维结构，形态极不规则，解剖教材均为平面媒介，如不进行实体解剖，很难对冠脉主要分支的解剖走行产生空间性的理解和认知。

本研究通过对受体心脏进行解剖，仔细观察与标准迷宫Ⅳ手术消融线相关的冠脉走行，研究其与房室环的毗邻关系以及房室结动脉和窦房结动脉的走行，并对标准迷宫Ⅳ手术时如何避免损伤冠脉提出理论支持。

在行右心房消融时，由于右心房显露较好，标准迷宫Ⅳ术式的诸多线路多数容易完成。但是由于三尖瓣瓣环紧邻右冠，为了避免损伤右冠，自房间沟到三尖瓣的消融线路，往往不能彻底到达三尖瓣瓣环。许多中心使用冷冻消融设备以期使该线完全达到三尖瓣瓣环，也有使用笔式射频消融设备自心房侧消融。但无论使用何种能量设备进行消融，由于右冠的存在，使术者一直心存忌惮，常使消融操作不彻底，导致消融失败，或由于消融线与三尖瓣瓣环间存在电学间隙，形成围绕三尖瓣瓣环的大折返，变成经典心房扑动，术后更难处理。因此，为了避免消融线与三尖瓣瓣环间的电学间隙残留以及右冠损伤，可充分游离右冠，使双极钳在右冠下完成房间沟到三尖瓣瓣环的消融线，这可能是最好的策略（图6）。

图6 游离右冠状动脉，双极钳在右冠状动脉下完成房间沟到三尖瓣瓣环的消融

本研究观察到二尖瓣瓣环P1 区附近有左回旋支走行，且位于二尖瓣瓣环的左心房侧，因此在行左心房消融时，较易为射频消融钳损伤，应注意避免损伤。而P2 区瓣环附近则较少有冠脉血管走行，较为安全。P3 区瓣环附近可能会有来自右冠的左心室后支走行，与瓣环的毗邻关系不确定，在该区消融时，同样存在一定风险。Pessa 等[14]发现在冠脉右优势型和平衡型的心脏中，二尖瓣瓣环P1 区附近左回旋支更常见，而左心室后支可能会走行于P3区附近，有55%的病例在P2 区同样存在左回旋支。研究表明，左回旋支异常起源的发生率为24/10 万，出现冠脉损伤的可能性更大[15]。因此，术前行冠脉CT 或造影进行冠脉评估至关重要。

窦房结动脉的解剖变异较大，通常起源于右冠或左回旋支[16]。此外也有报道窦房结动脉直接起源于左主干、主动脉或支气管动脉[17-18]。窦房结动脉可走行于上腔静脉前方、后方或者环绕上腔静脉走行[19]。当窦房结动脉起源于右冠主干时，经常走行于右心耳与三尖瓣瓣环之间[16]。进行右心耳消融时，应避免右心耳尖与三尖瓣瓣环间的消融，以免损伤窦房结动脉。当其起源于左冠状动脉时，通常走行于左心房顶，在进行左心房顶消融时要注意避免损伤该血管[20]。当行上腔静脉消融线时，应注意观察窦房结动脉是否走行于上腔静脉后方，避免损伤。

研究表明，房室结动脉通常起源于右冠的近端或远端，沿三尖瓣隔侧瓣环与冠脉静脉窦开口间走向房室结，该血管比较固定，另有约3.7%的房室结动脉起源于左回旋支远端[21]。房室结动脉损伤是迷宫术后完全性房室阻滞的原因，此外也是猝死的高风险因素[22]。许多术者在进行三尖瓣瓣环处消融时，喜欢选择行下腔静脉三尖瓣峡部消融，因为此处的房壁较薄，比较容易透壁，但这种情况下如果消融过于接近冠脉静脉窦开口，可能会损伤房室结动脉，造成房室阻滞的风险。而有些术者用射频钳钳夹冠脉静脉窦与三尖瓣隔侧瓣间的组织进行消融，这种操作更是错误的，其引起房室阻滞的概率极大。因此，右心房的消融术式应尽量按照标准迷宫Ⅳ的径线进行，自行改良消融径线应当慎重。

总之，随着标准迷宫Ⅳ手术越来越多地用于临床，如何避免消融线相关的冠脉损伤理应得到重视。本研究通过实体解剖研究与标准迷宫Ⅳ手术相关的冠脉走行、与房室环的毗邻关系以及房室结动脉和窦房结动脉的走行，可对外科医师术中操作提供一定的参考，以避免术中消融线路损伤冠脉，预防术后并发症的发生。

本研究因为病例数较少，可能有一些特殊的变异未能体现并发现。且受体标本摘除后，心脏处于瘫软状态，空间组织关系不一定准确。建议对行标准迷宫Ⅳ手术的患者在术前行冠脉CT 血管造影进行冠脉评估，大致了解术前冠脉情况。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突