中国动脉型肺动脉高压患者生存现状调查

罗勤，柳志红，奚群英，纪求尚，熊长明，翟振国，杨媛华，刘春丽，顾虹，李梦涛，王琦光，应可净，谢育梅，万霞，安辰鸿，黄宁，段安琪，晏露，代表国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会

肺动脉高压（PH）是一种常见的血流动力学异常状态，其本身并非一种独立的疾病，而是多种疾病在严重状态下的表现，既可来源于肺血管自身的病变，也可继发于其他心、肺或系统性疾病，其病情进展迅速，致死率、致残率高。临床上将PH 分为5 大类：第一大类动脉型肺动脉高压（PAH）、第二大类左心疾病所致PH、第三大类肺部疾病和（或）低氧所致PH、第四大类肺动脉阻塞性病变所致PH和第五大类未明和（或）多因素所致PH[1]。PH 属于多学科交叉领域，过去，医学界普遍存在学科之间的相互割裂现象，导致目前临床上对PH 关注度不够、诊疗经验不足、相关研究也不够深入。

PAH 作为一种恶性进展性疾病，国内外指南均强调需要早期诊断、尽早启动靶向药物联合治疗，并定期随访使患者长期维持在低危状态以改善预后[2-3]。在PAH 靶向药物问世前，PAH 预后极差，美国国立卫生研究院的注册登记研究显示PAH 患者的中位生存时间仅2.8（1.9，3.7）年，被称为“心血管的癌症”[4]。近十年，随着靶向药物的进展，PAH 患者预后较前明显改善。我国PAH 治疗也存在标志性转折点：2006 年，伊洛前列素和波生坦等靶向药物先后在我国上市，但由于价格昂贵，能接受靶向药物治疗的患者很少，联合治疗更是少之又少。2018 年国家将特发性PAH 纳入罕见病目录，随后PAH 靶向药物进入医保，靶向药物可及性的提高使PAH 患者获得规范治疗成为可能。然而，真实世界中我国PAH 患者的诊断治疗以及生存现状仍然是未知数，关于PAH患者生活质量的数据仍然较少[5]。2021 年我国PAH 患者生存现状调查旨在通过问卷和访谈方式，了解国内PAH 患者的诊疗和生存现状，并以上述关键时间点为界，进行对比，以了解我国PAH 患者的诊疗现状和影响其生存质量的关键因素，确立进一步研究的方向，为提高我国PAH 诊治的整体水平、改善患者生活质量和生存期提供数据支持。

1 资料与方法

在2020 年12 月9 日 至2021 年3 月31 日 期间，采用第一阶段定性访谈和第二阶段定量问卷的方法，对我国自愿参与且确诊PAH 至少3 个月的患者进行调研。定性访谈为通过自愿报名的方式招募PAH 患者，进行时长1 h 的电话或现场访谈；定量问卷是通过PAH 患友互助组织的微信公众号发布调研链接和二维码，征集患者填写定量调研问卷。

访谈和问卷的内容由国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会专家组讨论后确定，问卷主要包括以下4 个部分：（1）患者的基本信息及所在省（直辖市/自治区）；（2）患者的患病情况和诊疗信息，包括PAH 的病因、确诊时和当前的WHO 功能分级、出现PAH 症状的时间、确诊PAH 的时间、启动靶向药物治疗的时间、初治和当前的用药方案以及复诊频率；（3）患者的生活质量评估，根据SF-36 量表对患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康8 个维度进行调查[6]；（4）患者的社会经济情况，包括国家医疗保险报销比例、商业保险报销情况、年治疗费用（自费部分）及可支配年平均收入等。

根据中国靶向药物的上市时间和医保政策的颁布时间，本调查将PAH 诊疗划分为3 个时段：（1）2006 年及以前（无靶向药物时代）；（2）2007～2017年（靶向药物上市但价格昂贵时代）；（3）2018 年及以后（靶向药物较多并进入医保时代）。对这3 个时段确诊PAH 的患者诊疗状况进行分析和对比。

统计学方法：应用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。对于计量资料，采用Kolmogorov-Smirnov 检验评估其正态性，正态分布的变量以均值±标准差描述，采用单因素方差分析；非正态分布的变量以中位数（P25，P75）描述，采用Kruskal-Wallis 秩和检验。计数资料使用频数（%）描述，采用卡方检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全部有效问卷及不同时段确诊的PAH 患者的一般资料及诊疗状况（表1）

表1 全部有效问卷及不同时段确诊的PAH 患者的一般资料与诊疗状况[例(%)]

共完成33 例PAH 患者线下访谈和461 例患者有效问卷。461 例有效问卷PAH 患者来自我国30个省（直辖市/自治区），其中女性343 例（74.4%），平均年龄（36.3±11.7）岁。258 例（56.0%）居住在城市，203 例（44.0%）居住在农村。在461 例患者中，235 例（51.0%）为先天性心脏病相关性PAH，156例（33.8%）为特发性PAH，63 例（13.7%）为结缔组织疾病相关性PAH，7 例（1.5%）为其他。患者从出现症状到确诊的中位时间为183（30，915）d；在375 例进行了初诊WHO 功能分级的患者中，Ⅲ级167 例（44.5%）、Ⅳ级46 例（12.3%）。从治疗情况看，361 例（83.2%，361/434）患者初治接受靶向药物治疗，从确诊到启动靶向药物治疗的中位时间为29（0，365）d。由于治疗费用高昂等原因，仅146例（31.7%）患者按照PAH 指南的要求每3 个月接受1 次规律复诊。有227 例（46%，227/494）患者需跨省就诊。326 例（66%，326/494）患者受到疾病影响，无法承担与同事同等强度的工作而被迫辞职，处于无业或失业状态。定性访谈结果分析：诊断延迟的主要原因有患者早期症状不明显、缺乏特异性，医师对PAH 认识不足，患者需要辗转就诊于多家医院，直到病情严重才得以确诊。

对2006 年及以前、2007～2017 年、2018 年及以后3 个时段确诊的PAH 患者状况分析显示，2018年及以后从确诊到启动靶向药物治疗的中位时间明显缩短，规律复诊情况也明显改善（P均<0.001）。

2.2 不同病因的PAH 患者的一般资料与诊疗状况（表2）

表2 不同病因的PAH 患者的一般资料与诊疗状况[例(%)]

先天性心脏病相关性PAH 患者诊治延迟最为明显，从出现症状到确诊中位时间为242（0，1 461）d，从确诊到启动靶向药物治疗中位时间为31（0，2 738）d。先天性心脏病相关性PAH 患者对药物和随访的依从性也最差，仅62 例（26.4%）患者能坚持用药并规律复诊。

定性访谈结果分析：PAH 的专科医师较少且诊治意识较弱，靶向药物价格昂贵、购买困难，很多患者难以得到规范治疗，这些问题在先天性心脏病相关性PAH 患者中尤为突出。先天性心脏病是目前我国PAH的主要病因，这类患者往往早期心力衰竭症状不明显，容易被非PAH 专科医师忽视，而患者本人更重视或过于追求先天性心脏病的外科矫治而忽略PAH 的治疗，最终导致诊治延迟和随访不规范的现象普遍存在。

2.3 PAH患者的SF-36生活质量评估和横向对比（图1）

图1 PAH 患者的SF-36 生活质量评估和横向对比

调查结果显示，使用SF-36 量表对患者的生理功能、生理职能等8 个维度进行综合评价后，我国PAH患者在调研中的自评得分远低于我国高血压患者[7]，而与癌症患者[8]接近，甚至在精神健康和总体健康方面的得分还要低于癌症患者。与美国的PAH患者[9]相比，尽管我国PAH 患者在生理功能、生理职能、躯体疼痛和总体健康方面类似，但是在情感职能、社会功能和精神健康方面却明显低于美国PAH 患者。对患者的心理健康状态和社会支持情况进行调研的结果显示，438 例（95.0%）患者出现了抑郁情绪，300 例（65.0%）患者失去正常的社交生活，391个（85.0%）家庭停止了正常的娱乐活动。

2.4 PAH 患者的经济负担

调研结果显示，447 例（97.0%）PAH 患者享受国家医疗保险报销，14 例（3.0%）PAH 患者能得到商业保险报销。258 例（56.0%）城市PAH 患者平均年治疗费用中自费部分为（68 690±3 952）元人民币，而可支配年平均收入为（38 468±3 170）元人民币。203 例（44.0%）农村PAH 患者因报销比例较低、就诊距离较远等原因，年治疗花费中自费部分高于城市，为（71 138±4 226）元人民币，其可支配年收入却低于城市患者，为（24 000±2 605）元人民币。结合定性访谈结果可知，2020 年大部分靶向药物进入医保，但各地药物可及性和医保政策实施时间表不相同，这是花费依然较大的原因之一。

3 讨论

对以上调查结果分析显示，目前PAH 患者生存面临如下困境：（1）国内开设肺血管病专科的医院少，多数PAH 患者需异地就医。（2）PAH 容易漏诊或误诊，导致治疗延迟，诊治不规范的现象普遍存在；（3）PAH 患者心理和经济负担严重，缺乏社会支持和理解，生活质量严重受损。其中，诊断延迟和治疗不规范的问题尤为显著，可能的原因包括：（1）右心导管检查的应用不足：由于国内的肺血管病诊疗中心数量很少，缺乏专业的肺血管病医师，非肺血管病专业的医师往往不熟悉PAH 相关知识，容易忽略缺乏特异性的PAH 症状，在临床实践过程中也倾向于选择超声心动图对患者进行评估，而未开展右心导管检查这一金标准以早期明确诊断，进而导致治疗的延误；（2）危险分层和随访管理不规范：指南强调PAH患者应以早期达到并长期维持低危状态为目标，根据危险分层为患者制定个体化的治疗策略并定期随访[2]。然而，目前多数临床医师对PAH 患者的风险评估多基于临床症状，忽略了包括超声心动图、心肺运动试验、右心导管检查等综合检查手段在危险分层中的价值。同时，由于大多数患者复诊频率较低，治疗方案往往无法根据动态的危险分层进行及时调整和优化；（3）靶向治疗方案相对保守：指南强调大部分PAH 患者应早期接受靶向药物联合治疗[2]。然而，在实际诊疗过程中，由于医师治疗观念的保守、靶向药物的可及性和报销比例在不同地区存在差异，从PAH 的确诊到启动靶向药物治疗存在延迟，PAH患者仍然难以早期获得规范的联合治疗。

因此，针对上述问题，我们建议推动区域PAH中心建设，加强肺血管病专业医师的培养，整合医疗资源，优化PAH 诊疗全过程，减少患者远距离就诊，同时也为省内医保的统筹管理提供便利。此外，亟需向社会各界普及PAH 相关知识，提高公众和患者对PAH 疾病的正确认识，加强PAH 患者的自我管理并改善其生存环境，从而减少患者的心理负担。

本研究局限性：（1）本研究属于观察性研究，重点调查了当前国内PAH 患者的诊疗状况、心理健康水平和经济负担，在探讨影响生存状况的潜在因素时，并未收集纵向数据并绘制生存曲线；（2）本研究为回顾性问卷调查，不可避免地受到回忆偏倚的影响，同时，尽管本研究已经是国内较大的PAH 生存现状调研，并且尽可能覆盖到了全国各省（直辖市/自治区），本研究的样本量仍然有限，在未来应在全国范围内开展样本量更大的调研。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突