关节镜下治疗膝关节米粒体滑囊炎1例

郑维蓬，魏合伟*，陈胜，廖志浩，吴晓航，卢伟，刘治军，郑素明，易志勇

(1.广州中医药大学第三附属医院运动医学科，广东 广州 510375；2.广州中医药大学，广东 广州 510006)

Riese首次发现并对米粒体滑囊炎病例进行报道。目前，医学界对于米粒体滑囊炎的研究仍存在一定的争议，并没有明确定论。临床上发现米粒体滑囊炎多见于类风湿性疾病。2021年5月广州中医药大学第三附属医院收治1例年轻女性患者，既往无类风湿性疾病病史，结合其临床症状体征及各项辅助检查提示血清阴性关节病可能性大，这对进一步研究米粒体滑囊炎的病理机制具有较大的意义，现报告如下。

1 病例资料

23岁女性患者，主因“右膝反复肿痛、活动受限半年“入院。患者于半年前无明显诱因出现右膝肿痛、活动受限，起初症状不明显，后来逐渐加重，经休息后肿胀缓解不明显，随后到我院门诊治疗，门诊医师给予消炎止痛及中药外敷等对症治疗；经过治疗症状缓解，但患膝仍症状反复，遂再次到本院诊疗，门诊医师给予MRI检查示，右膝关节滑膜炎并关节腔及髌上囊少量积液。现患者为求进一步诊疗，拟以“膝关节痛”收住我科。入院时症见：患者神清，精神可，膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限，肤温正常，无双下肢麻木，无恶寒发热，无头痛头晕，睡眠可，二便正常。既往身体健康，未婚未育。专科查体：局部四诊：髌上囊肿胀，肤温正常，内、外侧关节间隙无压痛，患侧股四头肌未见明显萎缩，皮肤完整，下肢未见静脉曲张，无青紫瘀斑，无畸形。骨、关节检查：患膝关节无绞锁，主动活动度5°～90°，髌腱完整连续，浮髌试验(+)，压髌试验(+)，磨髌试验(+)，有磨砂感，恐惧试验(-)，内侧侧向应力试验(-)，外侧侧向应力试验(-)，Lachman试验(-)，前后抽屉试验(-)。神经血管检查：双下肢末端血运、感觉及趾活动良好，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。双下肢肌力、肌张力正常。量诊：患膝髌骨上缘位置较健侧约肿胀1 cm。实验室检查：白细胞7.89×109/L，红细胞4.11×1012/L，中性粒细胞5.42×109/L，淋巴细胞1.87×109/L，嗜酸性粒细胞0.16×109/L，血小板282×109/L，碱性磷酸酶49.7 U/L，抗环状瓜氨酸多肽抗体23.7 μg/mL，血沉14 mm/h，C反应蛋白8.19 mg/L，其余肝功能、肾功能等均未见明显异常。右膝X线片示：右膝骨骼形态良好，未见特殊异常。右膝MRI示：右膝内外侧半月板轮廓清晰，形态规则；右膝前后交叉韧带、内外侧副韧带及内外侧髌骨支持带形态、信号未见明显异常；右膝关节各骨及软骨未见明显异常信号影，周围肌肉形态、肌肉未见明显异常；右膝关节腔及髌上囊内见片状T1WI低T2WI高信号影，关节囊内滑膜增厚；脂肪抑制T2WI见髌上囊内多发结节样小体，呈等或稍低信号、相比骨骼肌呈略高信号，边界清，周围可见液性高信号围绕，呈结节状、米粒样，大小不一，形态各异，多呈长椭圆形，形似“米粒”(见图1)。

图1 术前MRI示髌上囊大量米粒体样肿物

初步明确诊断后给予行膝关节镜下病灶清除、滑膜清理术。术中关节镜下可见髌上囊大量纤维样游离小体，直径1～10 mm不等(见图2)。另外，后内侧间室、后外侧间室及髌股关节有零散米粒体，依次给予清理。局部可见充血增生的异常病变滑膜及附着的软组织结节，部分病变滑膜已被彻底清扫至正常滑膜(见图3)。术后滑膜病理检查提示灰白、灰黄碎块组织一堆，病检组织体积15 mm×15 mm×3 mm，为慢性滑膜炎组织，大量无细胞结构的纤维素结构，间质纤维增生及纤维素样坏死，无软骨成分，符合米粒体滑囊炎表现(见图4)。术后患者恢复良好，膝关节无疼痛、活动逐渐恢复正常。术后8个月随访膝关节MRI，矢状位、冠状位及轴位T2加权像见少量积液，未见米粒体复发(见图5)。

图2 关节镜下见髌上囊大量纤维样游离小体 图3 关节镜下见局部充血增生的异常病变滑膜及附着的软组织结节，部分病变滑膜已被彻底清扫至正常滑膜

图4 病理显示滑膜纤维素样结构，符合慢性炎症改变(HE，×4)

图5 术后8个月MRI示膝关节少量积液，未见米粒体复发

2 讨 论

2.1 米粒体滑囊炎概述 1895年Riese首次在关节结核中报道米粒体滑囊炎，多见于20～40岁患者，涉及病因较多，包括类风湿性关节炎、血清阴性关节病、结核及外伤等。本例结合病史及各项辅助检查血清阴性关节病为病因可能性大，与报道相符[1-2]。血清阴性关节病是以关节炎为主的多系统受累的自身免疫性疾病，血清类风湿因子以及抗CCP抗体为阴性。此类疾病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病性关节炎、炎症性肠病性关节炎等，包括诸如此类自身免疫疾病相关的关节和脊柱炎[3]。目前认为此类疾病具有以下共同特点：(1)与HLA-B27有不同程度的相关性；(2)具有一定的家族遗传倾向；(3)类风湿皮下结节多不明显；(4)外周的关节炎表现较为明显；(5)可能有骶髂关节炎。因此，此类疾病好发于青壮年，与自身免疫性疾病相关。本例患者四肢小关节、脊柱及骶髂关节查体情况均未见特殊异常，使得对于本病的诊断难度增加。米粒体滑囊炎是一种罕见的炎症性疾病，可以发生在全身各处的关节，一般多见于肩关节及膝关节，腕关节和踝关节也有少量报道[4-5]。然而，由于膝关节血清阴性关节病累及引起米粒体滑囊炎却相对少见，其形成病理机制尚不明确。目前，普遍认为米粒体形成机制有两种假说，其一认为是滑膜发生微小梗死导致滑膜变性坏死，进而由关节滑液中的纤维素包裹形成；另一假说认为米粒体形成与关节滑液不相关，而是一种新生物质，周边伴有纤维蛋白沉淀[6]。

2.2 鉴别诊断 由于米粒体滑囊炎突出的形态特征是多发的、大小不一的角化米粒囊肿样结构，故首先需同色素绒毛结节性滑膜炎鉴别，后者主要累及膝、肩、髋、踝等大关节，镜下主要为滑膜组织细胞增生性病变，伴有弥漫的含铁血黄素沉积，增生的细胞中可见滑膜细胞、组织细胞、多核巨细胞及炎细胞。肉眼形成大量长的红褐色绒毛或结节，但一般质地较软、较脆、易出血，同米粒体样外观有显著差别[7]。本病仍需要与滑膜骨软骨瘤病相鉴别，后者的滑膜有多发的软骨样结节内容物，且滑膜内层结缔组织中见明显软骨化生的形态改变，同时结合影像学软骨样物质的信号强度不同可用于鉴别[8]。

2.3 影像学特征 米粒体滑囊炎通常发病具有隐匿性，早期不易察觉，后期多因滑囊内米粒体过度堆积出现疼痛及活动受限，当囊壁破裂时，患者会自我感觉肿胀突然加重。本例患者发现右膝髌上囊肿胀、疼痛半年多，伴米粒体大量形成，经过保守治疗效果不佳。米粒体滑囊炎的X线片及CT表现无特异性，术前MRI检查非常重要。MRI能清楚显示米粒体滑囊炎外观为结节样、米粒样，大小不一，与周围肌肉组织相比，T1WI显示米粒体呈等或稍低信号；脂肪抑制T2WI显示米粒体信号明显低于其周围包裹的关节积液信号，与周围组织信号相当，有极高的辨识度及特异性[9]。本例术前MRI可见膝关节积液，以及大量直径不等类圆形占位，与周围肌肉组织相比呈等T1稍长T2信号，与文献报道较为符合。

2.4 手术选择及病理 手术彻底清除病灶是临床主要的治疗方式。本例选择关节镜下清除米粒体、滑膜清理术，术后患者恢复良好，膝关节无疼痛、活动恢复正常。术后8个月随访未见米粒体复发。虽然目前也有局部使用类固醇注射治疗米粒体滑囊炎的报道[10]，但关节镜具有微创、病灶清除彻底、术后恢复快、复发率低等优点，特别是对影像学或血清阴性病例，还具早期诊断价值，并且术中可一并处理病变，具有相当优势。术后滑膜病理检查提示为慢性滑膜炎组织，大量无细胞结构的纤维素结构，间质纤维增生及纤维素样坏死，无软骨成分，符合米粒体滑囊炎表现。Sugano等[11]表明米粒体的形成与慢性炎症有关，与本例术后的病理检查结果相符合。另有研究发现在米粒体内含钙化合物，提示慢性骨关节炎是促进米粒体形成的原因之一[12]。

综上所述，关节镜下对米粒体滑囊炎有较好辨识度，此病多见于四肢大关节，因大量米粒体样物质而具有独特外观。MRI典型特征为T1WI低T2WI高信号影，比肌肉呈稍高信号。对于疑似米粒体滑囊炎的病例，应结合临床病史、磁共振表现及实验室检查进行综合分析。因本例报导随访时间较短，对于米粒体形成的确切病因和预后意义仍然不确定，对该疾病的相关研究仍需进一步深入。