健康告知对保险公司风险管控影响研究

颜 瑜

（中国人寿保险股份有限公司 核保核赔部/再保险部，北京 100033）

一、研究背景

逆选择是保险公司经营面临的最不可控风险。由于人身保险保险标的的风险状况始终由投保人或被保险人掌握，这样使保险公司在对保险标的的风险选择上处于不利地位［1］。为此，我国保险公司通用做法是要求投保人在投保时填写问卷，将被保险人的健康状况、财务状况、职业风险等情况如实告知保险公司，便于保险公司对投保客户进行精准风险评估。投保人需告知的内容一般包括：被保险人投保经历、职业、现病史或症状、既往病史或检查异常情况、家族史、生活习惯及业余爱好等。

近年来，保险公司在经营中面临的挑战越来越大。一是行业内无需健康告知的保险产品不断涌现。2020年12月中国保险行业协会健康告知标准化专项工作调研反馈，行业内约有35%的保险公司存在无需健康告知即可承保个人业务的情况，涉及的无需健康告知产品主要为年金险、补偿医疗险、意外险（含交通意外、航空意外等）。此外，随着惠民保市场的发展，其产品形态类同于商业保险公司的百万医疗类产品，但因其保险费低廉、无需健康告知等，投保门槛相对较低，对商业健康保险造成不小冲击。二是行业内涉及健康告知的理赔投诉纠纷越来越多。中国银保监会消费者权益保护局公布的信息显示，2021 年涉及人身保险公司投诉中，理赔投诉件11447件，占比11.8%①，投诉中有部分客户投保时未做严格健康告知或对健康告知事项理解存在偏差导致未告知，给保险业带来一定声誉风险。

本文选取国内某大型保险公司2019-2021年部分分公司数据，从健康告知的风险管控效果、客户未如实告知行为对公司经营影响两方面进行研究分析，为强化保险公司规范化管理及保护消费者权益提供参考。

二、健康告知对保险公司风险管控影响的研究

（一）健康告知的风险管控效果分析

1.有无健康告知对保险公司整体风险筛选效果的影响分析

（1）研究思路与数据来源。健康告知是保险公司对被保险人健康状况进行风险筛选，防范客户逆选择的重要手段。通过保险公司有无健康告知对重疾给付控制率②的影响分析，即假设在没有健康告知的情况下赔付情况预测与实际有健康告知的赔付情况进行对比，进一步验证健康告知在风险筛选方面的效果。

本文选取2019年Z省4市12.82万件重疾产品投保单（占该省级分公司当年重疾投保的65.04%）进行预测性研究。

（2）数据分析。延期/拒保件能有效减少保险公司赔付，对公司死病差益带来正面影响。2019年，Z 省4 家地市分公司通过健康告知问卷拦截并延期/拒保的总件数为1187件，约占4 家地市分公司新单承保件数的0.93%。假设没有健康告知，将导致此部分延期/拒保件全部承保，给保险公司增加7880.62 万元的赔款支出，进而提高当年重疾给付控制率14.21%-19.00%（见表1），说明健康告知在有效控制逆选择上发挥着正向作用。

表1 2019年Z省4市无健康告知对保险公司经营影响预测

2.有无健康告知对保险产品风险筛选效果的影响分析

（1）研究思路与数据来源。保险公司出于销售策略、消费者需求等因素的考量，对于既往短期健康险，如被保险人在承保年度内未发生保险事故，在保险期限终止前保险公司一般会询问客户是否续保。若客户同意，则短期健康险产品无需重新进行健康告知而自动续保。但2021 年下发的《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（银保监办发〔2021〕7 号）明确，自2021 年5 月1 日起，短期健康险产品不能存在“保证续保”条款，即短期健康险无论新保还是续保均需要进行健康告知。

基于2021 年5 月前后承保的短期健康险产品对健康告知的要求存在不同，本文选取2020-2021 年G 省4 市9.25 万件某款主销的短期医疗费用类产品（占该省级分公司统计年度该款短期医疗费用类产品的37.3%），对该产品各保险年度的保单赔付率进行对比分析，进一步印证健康告知在风险管控方面的作用。

（2）数据分析。从G省4家地市分公司的赔付率分布看，2020年全年与2021年1月份至4月份期间承保的保单赔付率，各家分公司相差不大；但2021年5月份至12月份期间承保的保单赔付率明显低于2021年5月1日前承保的保单赔付率，且降幅在28%-67%之间（见表2），说明健康告知在风险筛选方面起到一定作用。

表2 2020—2021年G省4市同一保险产品赔付率对比 %

续表

3.健康告知的差异性对风险筛选效果的影响分析

（1）研究思路与数据来源。由于销售渠道的销售方式不同，行业内一般按销售渠道设置差异化健康告知问卷，其中，保险代理人渠道的告知事项相比银行保险渠道、团体保险渠道、互联网保险渠道更为全面、翔实。笔者认为，同一保险公司同一保险产品如果仅因销售渠道不同而导致经营存在差异，说明健康告知内容的差异化会对保险公司的风险管控产生一定影响。

本文选取2020年J省业务相对较大的N市（占全省业务量21.3%）的保险代理人和互联网保险两个渠道的主销重疾产品赔付情况进行对比分析。

（2）数据分析。保险代理人渠道的健康告知内容涉及病史询问、诊疗或检查经历、生活习惯等30多个子问题，而互联网保险渠道考虑客户的投保体验，健康告知询问的事项相对简单。从重疾发生率对比来看，互联网保险渠道的某一重疾产品的重疾发生率比保险代理人渠道同一产品的重疾发生率高出0.11%（见表3），说明健康告知内容的翔实程度对风险管控也会产生一定影响。

表3 2020年J省N市不同销售渠道的同类保险产品赔付率对比 ‰

（二）客户未如实告知行为对保险公司经营影响分析

1.研究思路与数据来源

通过对各地区投保时异常告知率以及理赔中不如实告知率的对比分析，反映出客户如实告知对保险公司经营的影响。

本文选取2021年度重疾给付控制率相对较高的Z省公司与全系统数据进行对比分析，拟进一步查找Z省公司重疾险经营的问题，并寻求解决对策。

2.数据分析

2021 年Z 省公司的重疾给付控制率是全系统均值的1.46 倍。从Z 省公司的数据分布来看，Z省公司客户投保时异常健康告知率低于全系统均值21%，而理赔中发现客户不如实健康告知率高出全系统均值47%，且因未如实告知引起的投诉件占全系统投诉总件数的14%，表明客户未如实健康告知是引起Z 省公司重疾给付控制率高于全系统均值的原因之一。

表4 2021年Z省公司与全系统未如实告知情况对比

保险市场是一个信息不对称的市场。由于经济利益的驱使，投保人或被保险人在投保时容易通过隐瞒自身健康信息做出有利于自己而不利于保险人的行为。近年来，随着我国保险市场的发展，客户未如实告知行为屡有发生，增加了保险公司的经营风险。为此，该保险公司依托大数据、互联网和人工智能等技术构建了多层次、多场景、高精准度的智能核保体系，包括差异化互动健康告知的智核问卷、开发多款高风险业务识别模型，进一步加强承保前、承保中和承保后的风险筛查，有效解决客户不如实告知风险问题。自2019年高风险业务识别模型上线以来，识别准确率为90%左右，取得一定效果。而Z 省公司因承保前大数据应用不够全面，导致该公司对客户不如实告知的风险筛选能力存在不足。假设按2021年度该保险公司全系统承保前大数据应用阳性率推算，Z省公司如加强承保前大数据应用，该省可将重疾给付控制率改善近10 个百分点，说明运用现代信息技术手段可以有效应对客户不如实告知风险，有利于保险公司防控风险。

三、研究结论及政策建议

（一）研究结论

一是健康告知能有效发挥风险筛选效能。一方面，健康告知能减少健康异常者投保或续保。另一方面，健康告知内容翔实程度及销售形式影响风险控制效果。健康告知内容越多，风险控制效果越好。

二是该大型保险公司健康告知基本实现销售支持与风控的兼顾，但需有效解决客户不如实告知问题。因健康告知异常而自核不通过件数占投保总件数近3%，对销售影响较小。为有效解决客户不如实健康告知问题，保险公司应提高数据质量、优化核保智能模型，进一步提升保险公司风险管控能力和水平。

（二）政策建议

本文分析了健康告知在风险筛选方面的作用，且告知事项越翔实风控效果越好。然而，从客户服务体验角度考虑，健康告知事项不能过多过细。为此，基于本文的研究结论，提出以下建议：

一是保险公司应进一步规范健康告知事项。从风险控制“准”和告知事项“少”两方面优化健康告知。第一，定期做好承保理赔经验数据的回顾性分析，寻找风险控制与客户体验之间的最佳平衡点，针对保险产品的风险特性差异化设计健康告知事项，真正做到仅对增加保险风险的重要告知事项进行询问。第二，对照保险法及监管相关规定，修改完善健康告知中存在的指向不明、表达不清的概括性询问内容，以及有可能增加投保人一方义务之嫌的询问内容。第三，增加健康告知涉及到的疾病定义，方便客户真实理解、高效快捷完成告知问询，让保险摆脱以往晦涩难懂的形象，提升客户满意度和服务体验。

二是多措并举有效解决客户不如实告知问题。第一，加大培训宣导。加强对销售人员进行不如实告知风险的宣导，进一步提升销售人员第一次风险筛选能力，从源头防范风险。第二，推广大数据排查。充实客户的医疗、体检、社交、信用等数据，构建承保端健康、财务、道德等多维度大数据风控平台，强化对高风险客户的筛查。第三，加快智能核保建设。利用大数据分析构建事前、事中、事后多款智能核保模型，建立客户的风险差异化分级标准及“客户告知＋客户风险评级”相结合的立体风险评估体系，营造诚信投保氛围，解决因极少数客户逆选择风险导致公司整体核保规则偏紧的状况，让保险公司为更多的优质客户提供最优惠的核保支持政策。

［注 释］

①根据中国银保监会官网公布的2021年1～4季度保险消费者投诉情况的通报相关数据整理。

②重疾给付控制率=重疾产品实际保额赔付数/重疾产品预期保额赔付数×100%，是评估保险公司重疾产品经营情况的关键指标。