失能老人机构护理等级评定标准研究

张浩，陈拾菊，吴海波

（江西中医药大学 经济与管理学院，江西 南昌 330004）

中国老龄科学研究中心2020 年的数据显示，截至2020年11月，我国城乡60岁以上失能老人已超过4200万人，约占全国老年人口的16.6%［1］。解决失能老人的长期照护问题，已到了刻不容缓的地步。2021 年11月，国家卫生健康委员会决定在北京、陕西等15 个省区市开展为期一年的老年医疗护理服务试点工作，期望通过政府、社会的支持，加强对护理人员的培训，增加护理机构数量，从而保障老年人的机构护理质量。然而，当前我国失能老人机构护理服务依旧存在诸多问题，如服务硬件不足、等级不清、项目单一、要求笼统等［2］。实践表明，要想解决诸如此类的痛点、难点问题，关键是要构建失能老人机构护理等级评定标准，为其制定等级不同、标准统一的护理服务包［3］。这样才能为失能老人提供多元化、高质量的护理服务。

一、机构护理划分等级的重要性

机构护理（含机构上门护理），指由机构内的护理人员为失能人员提供专业的、全周期的、精细化的护理服务，帮助失能人员延长生命周期［4］。划分机构护理等级，不仅是明确护理机构职责、提升护理机构照护水平的需要，更是提高护理效率、为失能老人提供高质量护理服务的需要。

（一）明确护理机构职责的需要

机构不同，其提供的服务和履行的职责也不尽相同，这与各个机构服务的目标人群和提供何种服务有很大关系。有的护理机构擅长起居照料，有的护理机构擅长康复训练，少数护理机构擅长专业医疗照护，极个别护理机构均有涉及［5］。划分机构护理等级的初衷，就是为了让护理机构在认清自身职责的基础上，充分利用自身的优势，为不同失能老人提供专业化、精准化护理服务。

（二）提升护理员护理水平的需要

在护理机构中，如果不区分机构护理等级，就不利于对护理员进行针对性的培养和管理。在实际的机构护理过程中，繁重的护理工作往往让护理人员感到身心疲累［6］，在此情况下，划分机构护理等级、对护理机构开展针对性的培训大有裨益。护理机构可根据护理员年龄、性别、文化背景、学习能力情况，开展专门培训，帮助护理员熟练某一方面的护理技能，从而最大程度地提高护理员的护理水平，提升其专业素质。

（三）提高机构服务效率的需要

老人失能程度的不同，所需的服务也应有差异。若将所有护理服务等级一致化，势必造成两种结果：一是对失能程度较高的老人服务欠缺；二是对失能程度较低的老人过度服务。这两种结果都会导致机构护理服务效率低下、服务资源浪费。因此，划分护理等级，可促进机构依据失能老人的失能情况，提供多元化的护理服务，提高护理服务效率。

（四）提供高质量护理服务的需要

众所周知，造成老人失能的原因多种多样，其中，生理疾病与机体衰老是最主要因素。通过专业的机构护理，少数失能老人能够降低失能等级，恢复部分机体功能，提高自理能力。但对于损伤不可逆的失能老人而言，只能通过机构护理维持现有状态，帮助其疏导情志、调护起居，避免或减缓恶化。只有对机构护理划分等级，才能为失能老人提供精准的护理服务，延长其生命周期，提升其生活品质。

二、机构护理等级评定标准的构建

失能老人能够享受什么程度的机构护理服务，取决于失能等级评定标准。因此，护理机构应根据失能老人等级评定标准，明确失能老人的失能程度，依据老人实际需求提供多元化的护理服务［7］。

（一）明确失能老人等级评定标准

2021年，国家医保局办公室会同民政部拟制了《长期护理失能等级评估标准（试行）》（以下简称《评估标准（试行）》），首次制定了全国统一、客观、可测量的失能等级评估标准。因此，为促进评定标准统一、待遇均衡、制度公平，各护理机构应参照《评估标准（试行）》中的相关指标具体执行，将失能老人等级划分为轻、中和重度失能三级，切实为失能老人提供差异化的护理服务；同时护理机构可根据实际情况，在丰富现有标准指标内涵的基础上，对相关指标进行微调优化。明确失能老人等级评定标准，不仅是构建我国失能老人机构护理服务评定标准的前提条件，更是保证失能老人机构护理服务质量的关键环节。

（二）评估实施过程

要避免在评定过程中出现偏倚，最大程度地保证评定结果的专业性和公正性，必须明确评估实施中的评估主体、评估对象、评估地点、评估流程以及相关的评估要求。评估主体必须是符合民政或医保部门规定的评估机构（长期护理保险定点评估机构、政府类评估机构以及第三方评估机构等）以及取得相应资质的评估人员；评估对象是指老人自己或其代理人提出评估申请，并通过审核的长期护理保险参保人员；评估地点可以按照就近或方便原则，安排在评估对象的现居地或其所在的养老机构等；评估流程要严谨细化，应囊括评估申请、初评筛选、现场评估、最终结论、公示名单等环节；评估要求是指在现场评估时，至少有一位专家和一位医护人员共同参与评估，同时要至少保证有一位代理人或监护人在场。只有严格规定评估实施的全过程，才能保障评定结果的可靠性和权威性。

（三）构建机构护理等级评定标准

失能老人评定等级是构建机构护理等级评定标准的前提与基础。一般来讲，机构护理服务等级与失能老人评定等级保持一致［8］，分为三级，即三级护理、二级护理、一级护理。其中，三级护理为基础化护理，主要的服务对象为轻度失能老人；二级护理属于加强化护理，主要的服务对象为中度失能老人；一级护理为特殊化护理，是为重度失能老人提供的专门服务。

通过机构护理等级评定标准，护理机构能够为不同失能程度的老人提供相应的服务类型，并将这些服务内容与服务明细以打包的方式售卖给失能老人。失能老人可以通过失能评定、机构建议或自我评估的形式，选择能够满足自身需求的服务等级并支付相应的护理费用，其实质就是护理服务的“分类定额”。

在构建评定标准的过程中，本研究团队首先借鉴前期在江西上饶地区开展的实地调研成果，在此基础上结合文献研究，丰富相关评定指标；其次，查询相关临床护理评估技术和标准，再通过认真研究探讨，初步拟定等级评定标准体系；再次，通过德尔菲法（Delphi），邀请相关理论和临床护理方面的专家对整体评定指标内容的重要性和可操作性进行打分赋值，再依据问卷结果对初步拟定的等级评定指标进行相应的修改与删减；最终，确定机构护理等级评定标准主要由服务项目、服务内容、服务明细、服务频次和服务时间构成。

服务项目通常涵盖个人生活照料服务、个人安全照料服务、生理功能保健服务、个人情感支持服务和个人基础医疗服务等；服务内容与明细为一一对应的关系，服务内容主要包括清洁耳部、整洁床铺和清洁居室等；服务明细是对服务内容的具体解释与说明，是保证服务程序与规范的重要标准；服务频次通常以天、周、月为单位，是规定某项服务在一定时段内的最低服务频率；服务时间通常是以分钟为单位，对每项服务内容的时长进行区间限定，是保障机构护理服务质量的核心标准。为确保服务时间的精准，本文根据大数法则定律，通过文献数据库中的高级检索查询相关方向的专家，以大量随机盲发邮件的方式收集调查问卷，同时征询康养、养老、医养等机构的护士长为服务时间指标的可操作性打分，最终以专家给定的大概时间范围为基础，通过测算整体宽放率，得到完成每项护理服务内容和明细所需消耗的整体标准用时，并以标准用时为依据，适度调整各级服务包内服务时长的具体范围。根据前期的研究基础，机构护理总宽放时长约为95min，净护理时长约为380min，整体宽放率为20%。在本文构建的机构护理服务包等级评定标准中，服务人员类型多数为护理员，只有涉及个人基础医疗服务时，服务人员才调整为医疗护理员。

1.三级护理等级评定标准

三级护理主要的目标群体是失能程度最低的轻度失能老人，失能等级得分区间在10～40 分。通过整理三级护理服务包发现，三级护理服务包主要以个人安全照料服务和个人情感支持服务为主，以个人生活照料服务和生理功能保健服务为辅，不涉及个人基础医疗服务（见表1）。

2.二级护理等级评定标准

二级护理主要的目标群体是中度失能老人，失能等级得分区间在40～70分之间（包含40分）。通过整理二级护理服务包发现，该服务包增加了个人基础医疗服务，涉及的服务内容比三级护理服务包更丰富（见表2）。

表2 二级机构护理服务评定标准

续表

3.一级护理等级评定标准

一级护理主要适用于重度失能老人，即完全失去了行动能力、自理能力，需要长期卧床的老人。因此，一级护理服务实质上就是护理机构能提供的全部护理项目与内容（见表3）。为方便护理服务，护理机构需明确整体布局，应安排失能程度越高的老人入住越低的楼层，即重度失能老人应住在一楼。

表3 一级机构护理评定标准

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三、值得重视的若干问题

（一）注重机构护理等级评定标准的灵活性

由于各地经济发展程度、社会保障深度、政府推行力度以及各类机构的能力水平等都存在较大差异，因此，在短时间内实现机构护理服务包等级评定标准的全国“一盘棋”“一把尺”并不现实。鉴于此，各护理机构可根据自身软、硬件条件，对机构护理服务包等级评定标准的相关指标进行适度调整，以满足失能老人的多元化护理服务需求。

（二）强化机构护理信息管理平台建设

就护理机构而言，建立信息管理平台的目的，就是要充分利用护理数据进行可视化分析，及时调整、修改需求率与利用率均低的服务指标，保证评定标准的敏感性和时效性；就失能老人家属而言，通过信息管理平台能及时查收护理机构的相关服务信息，可以判断机构护理是否完全执行相关服务标准，有助于提高家属对机构护理服务的满意度。

（三）重视机构护理等级评定标准反馈渠道建设

机构护理服务等级评定标准的建立不是一朝一夕之事，而是铢积寸累、不断完善的长期工程。在此工程中，建立必要的反馈渠道十分重要。尤其要加强机构与护理人员、评估专家、监管人员、经办机构、失能老人及其家属的沟通，听取他们的意见和建议，打通机构护理等级评定标准的最后“一公里”，促使机构护理朝着各方主体满意的方向实现可持续健康发展。