石峻应用温胆汤治疗肺病3例

单玉婷，翟云燕，罗 聪，石 峻，杨德钱

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300）

温胆汤出自《三因极一病证方论》，作者为宋代医家陈无择，组方有枳实、茯苓、竹茹、半夏、陈皮和甘草，主治痰热内扰。中医里脏腑器质属阴，其功能属阳，温胆汤中的“温”非“温热”，而是指与阳相通，增强脏腑功能。方中半夏燥湿化痰，理气攻表；竹茹清热化痰，除烦止呕，可使胆气清肃，与半夏相配，温凉相宜；枳实破气化痰，与半夏相伍，气顺则痰自消，气滞得畅；陈皮理气助半夏祛痰，健脾助枳实行气；茯苓健脾渗湿，以息生痰之源；甘草调和诸药。本方化痰不伤津，清热不伤阴，痰与热俱除，兼能行气，药简力彰。

石峻系湖南中医药大学研究生导师，垫江县名中医，有着丰富的中医临床经验，对肺病有独到见地。现将其应用温胆汤治疗肺病验案介绍如下。

1 尘 肺

患者，男，70岁，2020年3月3日初诊。2008年于重庆涪陵职业病防治所诊断为“矽肺”，并对症治疗。近10年反复咳嗽，咳黄稠痰，1日咳痰量约50mL，夜间易觉心悸胸闷。近1年因家中人故，情志不畅伴胸闷，夜间难以入睡，梦多易惊醒且口角流涎较多，晨起口苦黏。纳差，小便黄，大便粘，舌红苔黄厚腻，脉弦数。有3年矿厂工作史，吸烟史40余年。西医诊断为尘肺。中医诊断为肺痿，辨证为痰热壅肺、胆郁痰扰证。治以清热化痰散结，疏肝利胆解郁。药用法半夏120g，竹茹120g，枳实120g，黄芩120g，柴胡150g，陈皮180g，茯苓90g，莪术60g，土鳖虫90g，鳖甲120g，昆布90g，汉防己120g，三棱60g，厚朴120g，桑白皮200g，远志100g，胆南星100g，郁金120g，合欢皮200g，黄芪120g，鱼腥草200g。1剂，制丸剂，每次15g，日3次，温水送服。2020年6月1日二诊，咳痰量减半，痰质不似前稠厚，夜间睡眠渐安稳，流涎减少。仍以上方1剂稳固效果。2020年8月17日三诊，症状控制，睡眠可，嘱其调畅情志，予汉防己甲素片60mg，1日3次口服控制病情，服药期间按时复查肝肾功能。

按语：本病属中医“肺痿”范畴。《金匮要略》谓“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”。久居尘埃环境，微粒吸入鼻腔，沉积于肺，肺失清肃，此为尘阻肺络，为外致病。尘毒久留，阻塞肺络，致使津行失常道成痰，气行失调达成聚，血行失和畅成瘀，此为尘痹肺络，为内所因。肺为娇脏，尘毒之邪难以化除，为防癥积瘕聚之变，方中三棱、莪术、土鳖虫、鳖甲、昆布、汉防己以消积散结。情志失常病及肝胆，肝气不调，加之肺主气的功能削弱，终致肝失疏泄，肝郁日久化热。胆属清净之腑，痰热使胆气失和则患者出现梦中易怯易惊；胆汁受热熏蒸上溢则见流涎，口苦口黏。以柴芩温胆汤组方，加远志、合欢皮、郁金及胆南星化痰宁神。温胆汤清化痰热，胆者，中正之官，无外邪干扰则胆气自调。

2 肺结节

患者，女，52岁，2020年11月20日初诊，2020年9月18日体检行胸部CT提示右肺上叶见结节样钙化灶，双肺上叶见结节样密度影，最大约0.7cm×0.3cm。恐其恶变，加之1周前其因劳累而出现咳嗽、胸部闷痛，自行口服消炎药罔效。咳声重浊，晨时加剧，剧烈咳嗽后胸部闷痛，可自行缓解，大便干结、3～4天一解。舌暗红、舌下脉络稍紫、苔黄腻，脉弦涩。西医诊断为肺结节。中医诊断为肺积，辨证为痰热瘀毒证。治法为化痰解毒，祛瘀散结。药用法半夏8g，陈皮15g，瓜蒌皮15g，枳实12g，薏苡仁20g，黄芩15g，北沙参15g，木蝴蝶15g，薄荷12g，桑叶30g，苦参15g，酒大黄10g，野马追20g，郁金15g，香附15g，黄芪30g，隔山撬20g，白花蛇舌草30g，鳖甲30g，浙贝母20g，防己20g，昆布15g，半枝莲30g，皂角刺20g，山慈菇20g，路路通20g，三棱15g，桃仁15g。5剂，制丸，1次15g，1日3次。2021年1月23日二诊，咳嗽减轻，偶感胸闷刺痛。胸部CT示双肺上叶结节影，与前次CT比较变化不大。去野马追、北沙参、桑叶、木蝴蝶、薄荷等止咳药物。加穿山龙30g、川芎15g、莪术15g以增强活血化瘀通络之功。6剂，做丸剂，服法同前。2021年4月27日三诊，症状缓解，无特殊不适，复查胸部CT示右肺上叶见直径约3mm小结节。结节较前有所缩小，再予上方5剂制丸巩固疗效。嘱其每半年复查，随诊。

按语：肺结节属中医“肺积”范畴。病机为痰热瘀毒。外邪袭肺，与有形之痰搏结，日久化为有形之结块。肺朝百脉，积块阻滞血脉，血不行则成瘀。痰与瘀皆为病理产物，亦为病因。胡希恕曾总结《伤寒论》中提到“食、水、瘀血三者”均属人体自身中毒，为发病的内因［1］。宿食或宿便生内热，水液代谢失常则生痰，痰热、痰瘀互结，则变化为有毒之积块。故本例治法当从痰、热、瘀、积着手，以温胆汤做引。患者为围绝经期妇女，酌加郁金、香附疏肝，同时反佐黄芪、隔山撬温补肺脾，防肺气被伤；再大剂量用白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、皂角刺、鳖甲、昆布、浙贝母、穿山龙等软坚散结防癌之品，以达化顽痰、破陈瘀、消癥积之效。

3 慢性阻塞性肺疾病

患者，男，66岁，2020年12月4日初诊。近5年咳嗽咳痰、气促症状每于冬春季或受凉后加重，于当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。平素吸入布地奈德福莫特罗控制病情。3天前受凉后症状加重，黄稠痰、不易咳出，活动后喘促明显，伴口干苦，纳眠差，小便黄热，大便头硬结难下，后稀溏，舌质红苔黄腻，脉弦滑。查左下肺可闻及明显湿啰音。CT提示双肺气肿，双肺间质性改变伴左肺感染。西医诊断为慢性阻塞性肺疾病。中医诊断为肺胀，辨证为痰热蕴肺证。治以清热化痰，止咳平喘。药用枳实15g，法半夏6g，陈皮15g，竹茹30g，茯苓15g，黄芩15g，黄连6g，石膏40g，厚朴12g，苦杏仁15g，瓜蒌15g，胆南星10g，鱼腥草30g，甘草6g。10剂，颗粒剂，每日分3次冲服。2020年12月15日二诊，痰量较前减少，痰色黄白相间、易咳出，仍感活动后喘促，舌质红苔黄厚，脉滑。患者痰热之邪渐伏，原方石膏量减至20g，瓜蒌减至12g，再予7剂。2020年12月24日三诊，精神转好，咳嗽咳痰、喘促明显好转，大便规则。上方去芩连，加太子参20g，白术12g补益脾土，予7剂收效。

按语：急性发作期以“标实”之痰热为主。周教授认为，痰因火而动，多一分痰便多一分热［2］。方中黄芩、黄连为芩连温胆汤，合生石膏、鱼腥草清热之力更著。罹病日久，起病急，受凉后机体抗邪之力下降，外邪乘虚渐入，首先犯肺，外邪阻闭肺气，积郁而日久化热。肺为水之上源，热邪灼炼津液，而痰饮渐成，痰与热结，反壅阻气机。子病及母而食少，大便头硬结为热炼肠液，后稀软为痰湿蕴肠。待病邪去大半后，重点顾护“本虚”之体。后期清热化痰勿过，以免伤津伐阳。此时重点补益肺脾之气，加太子参及白术，取其六君子汤之义，培土生金。