李秀云应用四逆散治疗胁痛经验

张伟婷，王以琳，李秀云

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床表现的病证［1］，胆系疾病（胆囊炎、胆囊息肉、胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症等）、急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胰腺炎、胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、胸肋部软组织损伤、带状疱疹等均可引起胁痛。

李秀云为重庆市垫江县中医院副书记，主任医师，临床经验丰富，尤其对于胆系疾病具有独到的见解，现将其治疗胁痛经验总结如下。

1 病机及治法

《素问·热论》云“三日少阳受之，少阳主胆……故胸胁痛而耳聋”，指出“胸胁痛”是多与少阳胆经运行不利有关。《灵枢·四时气》云“邪在胆……胃气逆则呕苦”，指出口苦、恶心等由胆汁外泄，胃气上逆所致。木克脾土，胆气犯胃，胃失和降。《古今医鉴》又言“胁痛者，多因暴怒伤触，悲思气结，饮食失节……皆可做痛”，认为胁痛的发生与多种因素有关。胁痛之病位在肝胆，肝主疏泄，喜条达恶抑郁，调节一身之气机；胆主贮藏与分泌胆汁，其性通降。可由饮食不节、起居不慎、情志失调等多种因素引起，病机主要为肝失疏泄、胆腑失降［2-3］，治疗当以疏肝利胆、理气解郁为主。

2 临床经验

用四逆散合基础方治疗。药用柴胡12g，白芍18g，枳实12g，炙甘草6g。四逆散源自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。方中柴胡疏肝解郁为君，白芍养血柔肝为臣，佐以枳实理气解郁，甘草为使调和诸药，共奏疏肝解郁之功［4］。湿热重加用黄芩、栀子、茵陈疏肝利胆、清利湿热，夹气滞血瘀加用牡丹皮、赤芍活血清热，气郁疼痛明显重用白芍并加延胡索、桔梗行气止痛，情志不舒加合欢皮、郁金以疏肝气，伴呕吐加法半夏、生姜以止呕。

3 典型病例

王某，女，47岁，2021年1月22日初诊。进食油腻食物后反复右侧胁肋部疼痛半年余，1周前因情志不舒复发。平素喜食肥甘食物，疼痛呈持续性胀痛，偶有刺痛，伴纳差，舌淡紫苔白腻，脉弦滑。既往胆囊炎病史。2天前行B超检查提示多发胆囊息肉（较大者0.6cm×0.4cm）。西医诊断为胆囊息肉。中医诊断为胁痛（肝郁气滞伴血瘀）。治以疏肝解郁，活血止痛。方用四逆散加减。柴胡12g，丹参15g，枳实12g，白芍18g，木香10g，延胡索12g，赤芍12g，牡丹皮12g，合欢皮10g，陈皮10g，炙甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。1月28日复诊，服药后胁痛症状明显缓解，纳差无明显改善，舌淡苔白腻，脉弦滑，为瘀血去而肝郁气滞兼脾虚之象，守方加减。柴胡12g，枳实12g，白芍18g，木香10g，延胡索12g，合欢皮10g，陈皮10g，茯苓10g，法半夏10g，炙甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。2月4复诊，诸症缓解。

肝胆表里相合，则肝气疏泄正常，可促进胆汁分泌及排泄，而胆汁的正常排泄可促进肝气之条达，患者反复进食油腻食物，胆汁排泄受阻，肝气疏泄失职，且由于情志不舒，加重肝气之不舒，肝病乘脾，则纳差；偶有刺痛感，舌淡紫苔白腻，脉弦滑为肝郁气滞伴血瘀之象，故治以疏肝解郁、活血止痛，用疏肝解郁之四逆散为加味。方中柴胡疏肝解郁，枳实、木香、延胡索行气通腑止痛，丹参、赤芍、牡丹皮活血化瘀止痛，白芍、甘草缓急止痛，合欢皮加强疏肝解郁之功，陈皮加强行气且可健脾。诸药合用，使肝气得疏，脾胃得养，郁血得散，故而获效。