双胎生长不一致对妊娠结局的影响

任 静，陈 慧，张海燕，满冬梅

(济宁医学院附属医院产科，山东 济宁 272029)

与单胎妊娠相比，双胎妊娠发生母儿并发症的风险性更高[1-2]。随着生育年龄的提高和辅助生殖技术的广泛应用，双胎妊娠的发生率呈上升趋势[3]，这使得双胎妊娠特有的围产期并发症的发生风险增加。双胎生长不一致是双胎妊娠的特有并发症，有研究表明，双胎生长不一致与不良的围产儿结局相关[4]。双胎生长不一致的原因是多方面的，双胎生长不一致与妊娠结局的影响尚未有定论[5-6]。本研究通过回顾性分析济宁医学院附属医院产科分娩的双胎妊娠的临床资料，探讨双胎生长不一致对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2020年1月-2021年9月在济宁医学院附属医院产科分娩的424例双胎妊娠为研究对象，年龄(18.0～53.0)岁，活产新生儿848例，出生体重(740.0～3 680.0)g。纳入标准：(1)绒毛膜性明确；(2)分娩孕周≥28周；(3)双胎均为活产儿。排除标准：(1)双胎或双胎之一死胎；(2)胎儿严重的结构异常。根据双胎出生体重差(birth weight discordance，BWD)分为不一致组(BWD≥20%)54例和一致组(BWD<20%)370例。本研究经医院伦理委员会批准，征得本人同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法使用电子住院病历系统收集母体及新生儿的临床资料。一般资料包括母体年龄、体重指数、孕产次、分娩孕周、受孕方式、绒毛膜性、新生儿出生体重、新生儿性别等。妊娠结局指标包括(1)妊娠并发症：早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、羊水过多、前置胎盘、脐带帆状附着、产后出血，相关定义及诊断标准参照第9版《妇产科学》[7]。(2)新生儿并发症：低出生体重、极低出生体重、小于胎龄儿、新生儿窒息、新生儿监护病房住院，相关定义及诊断标准参照第9版《儿科学》[8]。

2 结果

2.1 研究对象基本情况共纳入双胎妊娠424例，平均年龄(30.7 ± 4.9)岁，平均分娩孕周(35.9 ± 1.8)周，新生儿平均出生体重(2 466.9 ± 460.4)g，年龄≥35岁占18.2%，初产妇占42.9%，单绒毛膜(monochorionic，MC)双胎占21.7%，双绒毛膜(dichorionic，DC)双胎占78.3%，MC双胎特有并发症双胎输血综合征和选择性胎儿生长受限的比例分别为3.26%和5.43%，胚胎移植的比例为37.0%，剖宫产的比例为98.1%，男婴占51.8%，双胎生长不一致的比例为12.7%。

2.2 两组母体一般资料比较两组母体年龄、体重指数、孕产次、分娩孕周、胚胎移植的比例、绒毛膜性及分娩方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2两组母体一般资料比较

2.3 两组新生儿一般资料比较不一致组的新生儿出生体重、较小儿出生体重和1 min Apgar评分均低于一致组(P<0.05)；两组较大儿出生体重和新生儿性别组合比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿一般资料比较

2.4 两组妊娠并发症比较两组早产、胎膜早破、妊娠期糖尿病、羊水过多、前置胎盘和产后出血的比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与一致组比较，不一致组妊娠期高血压疾病(33.3%vs15.1%)、脐带帆状附着(11.1%vs4.3%)的比例均提高(P<0.05)。见表3。

表3 两组妊娠并发症比较/例(%)

2.5 两组新生儿并发症比较与一致组比较，不一致组低出生体重(59.3%vs41.5%)、小于胎龄儿(38.0%vs12.4%)和新生儿监护病房住院(69.4%vs51.8%)的比例均提高(P<0.05)。DC双胎妊娠期高血压疾病(OR=2.6，95%CI：1.3～5.3)、低出生体重(OR=2.2，95%CI：1.4～3.5)、新生儿监护病房住院(OR=2.0，95%CI：1.3～3.2)的发生风险不一致组均高于一致组(P<0.05)；MC双胎脐带帆状附着的发生风险不一致组高于一致组(OR=6.0，95%CI：1.4～25.8)；MC双胎和DC双胎小于胎龄儿的发生风险不一致组均高于一致组(OR=7.1，95%CI：2.5～20.4；OR=3.9，95%CI：2.4～6.4，P<0.05)。见表4。

表4 两组新生儿并发症比较/例(%)

3 讨论

双胎生长不一致是双胎妊娠的特有并发症，双胎生长不一致多采用新生儿出生体重差评估，诊断阈值为15%～30%，最常用的是20%和25%[1-2,9]，双胎生长不一致的发病率在10%～28%[6,10-11]。本研究中双胎生长不一致的发生率为12.7%，与上述报道结果一致。

有研究表明，双胎生长不一致与早产相关[12-13]。本研究显示，不一致组早产的比例略高于一致组，但差异无统计学意义。同样，也有研究表明，双胎生长不一致未增加34周前早产的发生风险[14]，而且双胎生长不一致不作为终止妊娠的指征，应综合评估母胎情况尽量延长孕周[15]。由此可见，双胎生长不一致多发生在妊娠34周以后，分析原因可能是：(1)宫腔拥挤导致胎儿的适应性生长；(2)宫腔拥挤导致脐带胎盘异常尤其是脐带帆状附着的发生；(3)妊娠期高血压疾病等妊娠期并发症多发生在妊娠晚期。但双胎生长不一致与早产的关系仍待大样本研究[16-17]。

有研究表明,双胎生长不一致是妊娠期高血压疾病的危险因素[18]，而且，妊娠期高血压疾病、先兆子痫与DC双胎生长不一致风险增加有关[10]。本研究显示，不一致组妊娠期高血压疾病的比例高于一致组，而且，双胎生长不一致的DC双胎妊娠期高血压疾病的发生风险增加，与上述的研究结果相同。妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血，造成子宫胎盘循环障碍，影响其一胎儿的生长发育，导致双胎生长不一致的发生[19]。然而，也有研究表明，妊娠期高血压疾病和子痫前期与双胎生长不一致不相关，而与双胎妊娠是否合并小于胎龄儿相关[6]。双胎生长不一致与妊娠期高血压疾病的关系尚存争议，仍需多中心、大样本的研究。

有研究结果证实脐带帆状附着是预测双胎生长不一致的关键指标，在MC双胎中更为明显[20]。原因可能与胎盘绒毛血管稀疏，血管物质交换效率降低、代谢功能下降，影响胎儿的生长和发育[17]。本研究显示，不一致组脐带帆状附着的比例高于一致组，而且，双胎生长不一致的MC双胎脐带帆状附着的发生风险增加，与上述的研究结果相同。

有研究表明，双胎生长不一致与新生儿疾病的发生相关[21]。本研究显示，不一致组低出生体重、小于胎龄儿、新生儿监护病房住院的发生风险均高于一致组，这与王颖等[22]的研究结果相同。已有研究表明，双胎的宫内生长发育还与绒毛膜性相关[16]。DC双胎可能与遗传因素和胎盘供血不均有关，MC双胎则可能与受精卵分裂分配不均、胎盘血管吻合及胎盘分配不均有关。本研究显示，双胎生长不一致的DC双胎低出生体重和新生儿监护病房住院的发生风险均增加，而且双胎生长不一致的MC双胎小于胎龄儿的发生风险高于DC双胎。

本研究的优点：量化了双胎生长不一致与各妊娠结局指标的关系。局限性：样本量较小，可能存在偏倚，而且孕激素、宫缩抑制剂、阿司匹林等孕期干预措施可能对妊娠结局造成影响，可能存在混杂因素的干扰。

综上所述，双胎生长不一致与妊娠结局密切相关，增加了新生儿并发症的风险性。在临床工作中，应早期识别高危因素，预防妊娠期高血压疾病，加强孕期管理，仍然可以获得较好的妊娠结局。